Клiнiко-патогенетичне обТСрунтування корекцii порушення обмiну кальцiю в лiкуваннi хворих на остеоартроз з артерiальною гiпертензiiю

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВтАЩЯ УКРАРЗНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦРЖОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНРЖВЕРСИТЕТ

РЖМ. М. ГОРЬКОГО

СРЖМБРЖРЦЕВА КСЕНРЖЯ ЮРРЖРЗВНА

УДК:616.12-008.331.1+616.72-018.3-007.17/.18-007.248]-008.9:546.41-07-08-092

КЛРЖНРЖКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОРЕКЦРЖРЗ ПОРУШЕННЯ

ОБМРЖНУ КАЛЬЦРЖЮ В ЛРЖКУВАННРЖ ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ

З АРТЕРРЖАЛЬНОЮ ГРЖПЕРТЕНЗРЖРДЮ

14.01.12 - ревматологiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацii на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2008

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана в Донецькому нацiональному медичному унiверситетi

iм. М. Горького МОЗ Украiни.

Науковий керiвник:

доктор медичних наук, професор Коломiiць Вiкторiя Володимирiвна, Донецький нацiональний медичний унiверситет iм. М. Горького МОЗ Украiни, професор кафедри внутрiшнiх хвороб № 2.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Пасiiшвiлi Людмила Михайлiвна, Харкiвський нацiональний медичний унiверситет МОЗ Украiни, завiдувач кафедри загальноi практики - сiмейноi медицини;

доктор медичних наук, професор Бурмак Юрiй Григорович, Луганський державний медичний унiверситет МОЗ Украiни, завiдувач кафедри сiмейноi медицини факультету пiслядипломноi освiти.

Захист вiдбудеться тАЬ16тАЭ травня 2008 року о 9⁰⁰ годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 11.600.02 при Донецькому нацiональному медичному унiверситетi iм. М. Горького МОЗ Украiни (83003, м. Донецьк, проспект РЖллiча, 16).

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi Донецького нацiонального медичного унiверситету iм. М. Горького МОЗ Украiни (83003, м. Донецьк, проспект РЖллiча, 16).

Автореферат розiсланий тАЬ7тАЭ квiтня 2008 р.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради,

д.мед.н., доцент М.В. РДрмолаiва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Поширенiсть остеоартрозу (ОА) в рiзних краiнах свiту сягаi 29%, а в осiб старше 60 рокiв тАУ 97% (Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2003; Яременко О.Б., 2003). Внаслiдок того, що вiк - самий вагомий незалежний фактор ризику розвитку ОА, то, зважаючи на загальносвiтову тенденцiю до старiння популяцii, очiкуiться значне зростання цiii патологii в структурi захворювань населення (Ehrlich G., 2003; Goldring S., Goldring M., 2006). ОА часто сполучаiться з артерiальною гiпертензiiю (АГ). В США ревматичнi захворювання суглобiв зареiстрованi бiльше нiж у 30 мiльйонiв осiб у вiцi старше 35 рокiв, 40% цiii категорii населення одержують антигiпертензивну терапiю (Singh G. et al., 2003). АГ залишаiться провiдним фактором ризику розвитку важких серцево-судинних захворювань, якi визначають тривалiсть i якiсть життя, рiвень смертностi й iнвалiдностi населення (Горбась РЖ.М., 2007). Незважаючи на поширенiсть даноi патологii й пов'язаних з нею ускладнень, тiльки у третини пацiiнтiв з АГ здiйснюiться необхiдний контроль рiвня артерiального тиску (АТ), що часто обумовлено наявнiстю супутньоi патологii та ii медикаментозною терапiiю (Сiренко Ю.М. i спiвавт., 2003; Коваленко В.М. i спiвавт., 2005). Традицiйнi нестероiднi протизапальнi препарати (НПЗП), якi використовуються в лiкуваннi хворих на ОА, можуть пiдвищувати АТ i нiвелювати ефекти бiльшостi антигiпертензивних препаратiв (Савенков М.П. i спiвавт., 2003).

Порушення метаболiзму кальцiю при ОА виявляiться у розвитку системних змiн в кiстковiй тканинi, якi грають значну роль в подальшому прогресуваннi ураження суглобiв (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2005). Поряд з дегенерацiiю суглобового хряща, в патологiчний процес при ОА залучаiться i кiсткова тканина, передусiм субхондральна кiстка (Hayami T. et al., 2006; Roach H. et al., 2007). Не дарма змiни в нiй (порушення внутрiшньокiстковоi гемодинамiки, венозний застiй, остеоконденсацiю, змiни кiстковоi архiтектонiки, мiкропереломи) виявляють вже на раннiх стадiях розвитку ОА (Quasnichka H. et al., 2006). При наявностi ОА частота виявлення його коморбiдностi з остеопорозом становить 28,9% у жiнок i 20% у чоловiкiв (Drees P. et al., 2005). У пацiiнтiв з ОА прискорюiться втрата мiнерального компонента (Goerres G. et al., 2005; Sandini L., 2005). Зниження мiнеральноi щiльностi кiстковоi тканини (МЩКТ) призводить до бiльш виразноi деградацii хрящовоi тканини (Largo R., Fernandes-Valle M., 2006). Важливою причиною порушення кальцiiвого гомеостазу при ОА i гiповiтамiноз D, що розглядаiться як основна причина вторинного гiперпаратиреозу, остеомаляцii й остеопорозу (Drinka P., Krause P., 2007; Hamid Z., Riggs A., 2007). Зниження рiвня вiтамiну D₃ призводить до посилення продукцii деструктивних ферментiв i зниження синтезу матриксних протеоглiканiв, що зумовлюi втрату хрящовоi тканини (Felson D., Niu J., 2007).

При АГ вiдзначаiться дефiцит позаклiтинного кальцiю внаслiдок зниження його кишковоi абсорбцii, надмiрного виведення iз сечею та вторинноi активiзацii утворення паратгормону (Perez-Castrillon J. et al., 2003; Gotoh M. et al., 2005; Afghani A., Goran M., 2007). Водночас кальцiй накопичуiться в клiтинах гладеньких мтАЩязiв судин, пiдвищуючи iхнiй тонус i рiвень АТ (ZemelM. B., 2003; Gillman M., 2004). Тому в терапii АГ у хворих на ОА найбiльш обТСрунтованим може бути використання антигiпертензивних препаратiв, якi позитивно впливають на метаболiзм кальцiю i стан кiстковоi тканини.

Ремоделюванню кiсток внаслiдок координацii специфiчних фаз диференцiювання остеобластiв i резорбцii кiстковоi тканини сприяi дефiцит ендотелiального синтезу оксиду азоту (NO), що збiльшуiться при прогресуваннi АГ (Jamal S. et al., 2004; McFarlane S. et al., 2004; Nabhan A., 2006). Проте корекцiя порушень метаболiзму кальцiю i NO у хворих на ОА з АГ розроблено недостатньо.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослiдноi роботи кафедри внутрiшнiх хвороб № 2 Донецького нацiонального медичного унiверситету iм. М. Горького МОЗ Украiни тАЬКлiнiко-патогенетична характеристика функцiонального стану нирок при артерiальнiй гiпертензii i супутнiх захворюванняхтАЭ (№ держреiстрацii 0104U010572).

Мета дослiдження. Пiдвищення ефективностi лiкування суглобового синдрому та АГ у хворих на ОА шляхом розробки адекватних методiв корекцii порушень обмiну кальцiю.

Задачi дослiдження:

1. Визначити особливостi стану обмiну кальцiю шляхом вивчення його кишковоi абсорбцii, нирковоi екскрецii та механiзмiв регуляцii кальцемii у хворих на ОА з АГ.

2. Оцiнити стан кiстковоi тканини та ii звтАЩязок з суглобовим синдромом у хворих на ОА з АГ.

3. Охарактеризувати добовий профiль АТ та ендотелiальний синтез NO у хворих на ОА з АГ.

4. Оцiнити антигiпертензивну ефективнiсть iндапамiду та його вплив на суглобовий синдром i гомеостаз кальцiю у хворих на ОА з супутньою АГ.

5. Дослiдити вплив додаткового прийому кальцiю з вiтамiном D₃ на стан обмiну кальцiю, суглобовий синдром, антигiпертензивну ефективнiсть iндапамiду у хворих на ОА з АГ.

6. Встановити значення корекцii порушення ендотелiального синтезу NO шляхом використання донатора NO глутаргiну в оптимiзацii лiкування суглобового синдрому та АГ у хворих на ОА.

Об'iкт дослiдження. Хворi на ОА з супутньою АГ.

Предмет дослiдження. Суглобовий синдром, стан кiстковоi тканини, порушення обмiну кальцiю, добового ритму АТ, ендотелiального синтезу NO та iхня корекцiя.

Методи дослiдження. Загальноклiнiчнi (розпитування, фiзичне обстеження, вимiрювання АТ, гонiометрiя, оцiнка суглобових iндексiв - бальна та за вiзуально-аналоговою шкалою); рентгенологiчнi (денситометрiя поперекового вiддiлу хребта); добове монiторування АТ (ДМАТ); ультразвуковi (доплерографiя плечовоi артерii на тлi реактивноi гiперемii); бiохiмiчнi (визначення кальцемii, ii динамiки на тлi кальцiiвих навантажень, кишковоi абсорбцii, кальцiйуретичноi функцii нирок, метаболiтiв NO нiтритiв кровi); iмунноферментнi (визначення в сечi маркерiв кiстковоi резорбцii); статистичнi.

Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше доведено значення порушення обмiну кальцiю i його регуляцii для прогресування змiн кiстковоi тканини i суглобового синдрому у хворих на ОА з супутньою АГ, встановлено гетерогеннiсть структури кiстковоi тканини при ОА з АГ та ii залежнiсть вiд вiку, стану обмiну кальцiю, рентгенологiчноi стадii ОА та артрологiчного статусу, уточнено роль дефiциту NO в розвитку порушень обмiну кальцiю та стану кiстковоi тканини, тобто в прогресуваннi ОА, поглиблено уявлення про вплив iндапамiду на гомеостаз кальцiю та його значення в антигiпертензивному i суглобовому ефектах у хворих на ОА з АГ, вперше патогенетично обТСрунтовано доцiльнiсть корекцii порушень обмiну кальцiю та ендотелiального синтезу NO для пiдвищення ефективностi терапii суглобового синдрому та АГ у хворих на ОА.

Практичне значення отриманихрезультатiв. ОбТСрунтовано необхiднiсть денситометричноi оцiнки ступеня зниження МЩКТ для адекватноi корекцii порушень метаболiзму кальцiю та NO у хворих на ОА з АГ, визначено показання для призначення тiазидоподiбних дiуретикiв, розроблений та впроваджений в практику лiкування ОА з супутньою АГ метод корекцii порушень обмiну кальцiю i синтезу NO за допомогою iндапамiду, кальцiiвих додаткiв та глутаргiну.

Основнi результати дослiдження впроваджено в практику Дорожньоi клiнiчноi лiкарнi на станцii Донецьк, лiкарнi з полiклiнiкою ВМЗ ГУМВС Украiни в Донецькiй областi, терапевтичноi клiнiки РЖнституту невiдкладноi i вiдновноi хiрургii iм. В.К. Гусака АМН Украiни, Мi № 12 м. Харкова, обласноi клiнiчноi лiкарнi iм. М.РЖ. Пирогова м. Вiнницi, мiськоi клiнiчноi лiкарнi № 1 м. Луганська, мiськоi лiкарнi № 5 м. Кривого Рогу, у навчальний процес Донецького нацiонального медичного унiверситету iм. М. Горького МОЗ Украiни, Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм. М.РЖ. Пирогова МОЗ Украiни, Днiпропетровськоi державноi медичноi академii МОЗ Украiни, Харкiвського нацiонального i Луганського державного медичних унiверситетiв МОЗ Украiни.

Особистий внесок здобувача. Автором самостiйно проведено iнформа-цiйно-патентний пошук, визначено мету i задачi роботи. Виконано клiнiчне i функцiональне обстеження хворих, спостереження i лiкування, добове монiторування АТ i його аналiз, вивчення стану обмiну кальцiю i кiстковоi тканини, функцiонального стану суглобiв, функцii ендотелiю. Лабораторнi дослiдження проведенi при особистiй участi автора. Автор запропонувала i обТСрунтувала метод пiдвищення ефективностi антигiпертензивноi терапii та лiкування суглобового синдрому у хворих на ОА з АГ, самостiйно провела статистичну обробку отриманих даних, теоретичний аналiз та узагальнення результатiв дослiдження. Особисто здiйсненi формулювання положень, висновкiв i практичних рекомендацiй роботи, якi виносяться на захист. В роботi не були використанi результати дослiджень спiвавторiв публiкацiй.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення дисертацiйноi роботи висвiтленi й обговоренi на наукових конференцiях тАЬАктуальнi проблеми захворювань серцево-судинноi системитАЭ (Донецьк, 2005), тАЬАртерiальна гiпертензiя: виявлення, поширенiсть, диспансеризацiя, профiлактика та лiкуваннятАЭ (РЖвано-Франкiвськ, 2005, 2006), тАЬIX Мiжнародному медичному конгресi студентiв i молодих ученихтАЭ (Тернопiль, 2005), конференцiях тАЬДостижения отечественной кардиологиитАЭ (Москва, 2005), тАЬРевматичнi хвороби з системними проявами: проблемнi напрямки клi-нiки, дiагностики та вибiр рацiональноi фармакотерапiiтАЭ (Киiв, 2006), тАЬПервинна та вторинна профiлактика церебро-васкулярних ускладнень артерiальноi гiпертензiiтАЭ (Киiв, 2006), тАЬПрацюiмо, творимо, презентуiмотАЭ (РЖвано-Франкiвськ, 2007), тАЬСучаснi методичнi пiдходи до аналiзу стану здоровтАЩятАЭ (Луганськ, 2007), тАЬАктуальнi питання експериментальноi та клiнiчноi ме-дицинитАЭ (Суми, 2007), на спiльному засiданнi кафедр внутрiшнiх хвороб № 1 i № 2, пропедевтики внутрiшнiх хвороб, пропедевтичноi терапii i клiнiчноi кардiологii Донецького нацiонального медичного унiверситету iм. М. Горького (Донецьк, 2008).

Публiкацii. За темою дисертацii опублiковано 18 наукових праць, у тому числi 6 - у спецiалiзованих виданнях, затверджених ВАК Украiни (2 без спiвавторiв), 11 - у матерiалах наукових конгресiв, конференцiй, тезах доповiдей, отримано 1 декларацiйний патент на корисну модель.

Структура й обсяг дисертацii. Дисертацiя викладена украiнською мовою на 176 сторiнках тексту i складаiться з вступу, огляду лiтератури, 5 роздiлiв власних дослiджень, аналiзу i узагальнення результатiв дослiдження, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку використаних джерел, що на 27 сторiнках мiстить 267 джерел (60 кирилицею i 207 латиницею). Робота iлюстрована 18 таблицями i 35 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Матерiали i методи дослiдження. 103 хворих на ОА з обовтАЩязковим ураженням колiнних суглобiв у сполученнi з гiпертонiчною хворобою (ГХ) II стадii у вiцi вiд 41 до 74 рокiв, в середньому 59,7В±1,3 рокiв, 68 жiнок i 35 чоловiкiв, з давнiстю ОА вiд 5 до 20 рокiв, в середньому 11,3В±3,8 рокiв, склали основну групу. За клiнiчною формою i переважною локалiзацiiю ОА пацiiнти були розподiленi в такий спосiб: у 47 пацiiнтiв (46%) спостерiгався полiостеоартроз, у 56 хворих (54%) - моно(олiго)артроз. У 42 хворих був уражений один, в 61 тАУ два колiнних суглоби. У бiльшостi обстежених хворих мали мiсце початковi й помiрно вираженi артрознi змiни в колiнних суглобах тАУ у 22 осiб - I-i стадii, в 73 - II-i, i у 8 - III-i рентгенологiчноi стадii. В 93 % випадкiв ОА сполучався з остеохондрозом поперекового, грудного або шийного вiддiлу хребта. Давнiсть ГХ у хворих основноi групи склала в середньому 12,5В±2,9 рокiв. АГ РЖ ступеня була виявлена в 60 осiб, АГ II ступеня - у 43 хворих. 64 хворих на ГХ II стадii, 44 жiнки i 20 чоловiкiв у вiцi вiд 42 до 76 рокiв, у середньому 56,8В±1,5 рокiв, з давнiстю захворювання 12,3В±2,6 рокiв, серед яких було 38 хворих на АГ РЖ ступеня i 26 хворих на АГ II ступеня, склали групу порiвняння. Хворi обох груп не вiдрiзнялися за статтю, вiком, ступенем i давнiстю АГ.

Залежно вiд проведеноi терапii всi хворi основноi групи були розподiленi на 3 пiдгрупи, якi не вiдрiзнялись за вiком, статтю та давнiстю захворювання. I групу склали 36 хворих на ОА з АГ, якi протягом 12 тижнiв приймали iндапамiд у добовiй дозi 2,5 мг. В II групi 33 хворих на тлi терапii iндапамiдом приймали комплексний препарат кальцiю й вiтамiну D₃ у добовiй дозi 1000 мг карбонату кальцiю i 400 МО вiтамiну D₃ протягом трьох мiсяцiв. III групу склали 34 пацiiнта, якi на тлi 3-мiсячноi терапii iндапамiдом i кальцiiм з вiтамiном D₃ додатково приймали глутаргiн у добовiй дозi 750 мг. Для аналiзу були вiдiбранi хворi на ОА з АГ, якi мали достатнiй гiпотензивний ефект вiд монотерапii iндапамiдом.

Виразнiсть суглобового синдрому оцiнювали за больовим та суглобовим iндексами у балах. РЖнтенсивнiсть болю оцiнювали за вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ) у мм. Амплiтуду рухiв у суглобах вимiрювали гонiометром. Для оцiнки функцiонального стану суглобiв у хворих на ОА використовували альгофункцiональний iндекс Лекена.

Добовий ритм АТ оцiнювали за допомогою апарату тАЬКардиотехника-4000 АТтАЭ (тАЬИнкарттАЭ, Росiя). Характеристика стану обмiну кальцiю включала вивчення його кишковоi абсорбцii, кальцiйуретичноi функцii нирок та динамiки кальцемii на тлi кальцiiвих навантажень тАУ перорального кальцiйтолерантого тесту (КТТ) iз 0,25 ммоль лактату кальцiю на кг маси тiла протягом 240 хв. Для формування контрольних показникiв дослiджували стан обмiну кальцiю в процесi КТТ у 30 практично здорових добровольцiв у вiцi вiд 40 до 55 рокiв. Концентрацiю кальцiю в сироватцi кровi та сечi вимiрювали на спектрофотометрi тАЬi-4АтАЭ. Оцiнку стану кiстковоi тканини здiйснювали за допомогою рентгенiвського денситометра тАЮLunar DPXтАЭ. Ступiнь резорбцii кiстковоi тканини вивчали шляхом кiлькiсного визначення в сечi С-кiнцевих телопептидiв iммуноферментним методом за допомогою набору тАЬCrossLaps^TMELISAтАЭ на спектрофотометрi тАЬSanofi Pasteur PR2100тАЭ. Концентрацiю стабiльних метаболiтiв NO нiтритiв (NOx) у кровi визначали з реактивом ТРрiса на спектрофотометрi тАЬSpecord 200 PСтАЭ. Функцiю ендотелiю оцiнювали на плечовiй артерii (ПА) на тлi реактивноi гiперемii (РГ) за допомогою сонографiчного апарата тАЬVivid 3тАЭ.

Результати обробленi статистично з використанням пакетiв програм Microsoft Excel i тАЬБiостатистика 4.03тАЭ (США).

Результати власних дослiджень та iх обговорення. При проведеннi добового монiторування АТ у хворих основноi групи i групи порiвняння спостерiгався високий рiвень як систолiчного (САТ), так i дiастолiчного (ДАТ) АТ. Варiабельнiсть САТ (ВСАТ) i ДАТ (ВДАТ) та ранковий пiдйом (РП) АТ протягом доби також вiрогiдно не вiдрiзнялись у хворих двох груп. У всiх пацiiнтiв були зареiстрованi високi показники параметрiв, якi характеризують тАЮнавантаження тискомтАЭ: тривалiсть впливу на органи-мiшенi АГ тАУ iндекс часу (РЖЧ) i його iнтенсивнiсть тАУ iндекс площi (РЖП). У пацiiнтiв обох груп був вiдмiчений недостатнiй ступiнь нiчного зниження (СНЗ) АТ, але в основнiй групi показник СНЗ САТ був достовiрно нижчим (11,4В±0,9 мм рт. ст.; p<0,05), нiж в групi порiвняння (14,3В±1,1 мм рт. ст.). Залежно вiд величини СНЗ АТ хворi основноi групи i групи порiвняння розподiлилися в такий спосiб: найменшу частку хворих на АГ (4,7%) та ОА з АГ (4,9%) склали пацiiнти з пiдвищеним ступенем зниження АТ вночi (Over-dipper); приблизно у 1/5 ча-стини пацiiнтiв обох груп вiдзначалося недостатнi зниження АТ в нiчний час (Non-dipper); досить часто у хворих основноi групи (22,3%) i групи порiвняння (17,2%) спостерiгалось стiйке пiдвищення АТ в нiчний час (Night-peaker). Проте, в основнiй групi кiлькiсть пацiiнтiв з нормальним ступенем зниження АТ вночi (Dipper) була достовiрно нижчою (51,4%; p<0,05), нiж серед хворих на АГ (59,3%).

У здорових осiб загальна концентрацiя кальцiю в сироватцi кровi з 2,41В±0,03 ммоль/л поступово зростала до 120-i хв (2,83В±0,04 ммоль/л; p<0,05), потiм вона починала знижуватись та поверталась до вихiдного рiвня на 240-й хв КТТ. Вихiдна концентрацiя кальцiю в групi хворих на АГ (2,46В±0,04 ммоль/л) i основнiй групi (2,42В±0,03 ммоль/л) не вiдрiзнялась (p>0,7) вiд показникiв у здорових добровольцiв. У хворих на АГ прирiст концентрацii кальцiю на 120-й хв КТТ був меншим (+0,33В±0,02 ммоль/л; p<0,05), нiж у здорових добровольцiв (+0,42В±0,03 ммоль/л), а у хворих на ОА з АГ ще меншим (+0,23В±0,02 ммоль/л) i достовiрно (p<0,05) вiдрiзнявся не тiльки вiд середнього значення у здорових осiб, але й вiд середнього показника в групi хворих на АГ. Тобто у хворих на ОА з супутньою АГ кишкова абсорбцiя кальцiю знижена ще в бiльшому ступенi (p<0,05), нiж у хворих на АГ.На 240-й хв КТТ загальна концентрацiя кальцiю склала 2,59В±0,05 ммоль/л в групi пацiiнтiв з АГ та 2,56В±0,03 ммоль/л в основнiй групi. Вiдновлення вихiдного рiвня кальцемii у хворих обох груп через 240 хв КТТ не вiдбулось внаслiдок порушення регуляцii стану обмiну кальцiю на рiвнi регуляторних (гормони) i виконавчих систем (кiстки, нирки, кишки). Також пiдтвердженням зменшення спроможностi системи регуляцii обмiну кальцiю пiдтримувати постiйнiсть кальцемii у хворих на ОА з АГ i зниження швидкостi лiквiдацii навантажувальноi кальцемii, показник якоi був достовiрно нижче, нiж у хворих групи порiвняння, i практично в 3 рази нижче даного значення у здорових добровольцiв. При вивченнi кальцiйуретичноi функцii нирок в умовах КТТ у пацiiнтiв обох груп, як i у здорових осiб, встановлено зростання кальцiйурезу за першi 120 хв тесту. Протягом наступних 120 хв ниркова екскрецiя кальцiю у здорових зменшилась з 4,08В±0,32 до 2,89В±0,39 мкмоль/хв (p<0,05), але залишилась вищою вiд вихiдноi (1,87В±0,16 мкмоль/хв; p<0,05). У другому перiодi КТТ (121-240 хв) показник екскрецii кальцiю у хворих на АГ i ОА з АГ збiльшився вiдповiдно на 8,7% i 6,3%, i достовiрно вiдрiзнявся вiд аналогiчного значення в групi здорових осiб (р<0,05). При аналiзi сумарноi екскрецii кальцiю встановлено, що нирки хворих на АГ i ОА з АГ видiляють вiдповiдно на 26,3% i 21,5% бiльше (р<0,05) кальцiю у порiвняннi зi здоровими. Екскретована фракцiя кальцiю за I перiод КТТ у здорових обстежених зросла в 2,7 рази (р<0,05). Аналогiчна динамiка спостерiгалась у хворих основноi групи i групи порiвняння. Показник екскретованоi фракцii кальцiю за першi 120 хв КТТ збiльшився в 2 рази у хворих на АГ (p<0,05) i в 1,8 рази у пацiiнтiв з ОА i АГ (p<0,05). В II перiодi КТТ у здорових осiб екскретована фракцiя кальцiю знизилась на 31,9% (p<0,05), але залишилась пiдвищеною по вiдношенню до вихiдного рiвня. У хворих на АГ i ОА з АГ зниження екскретованоi фракцii кальцiю протягом II перiоду КТТ не вiдбулось. Через 240 хв КТТ екскретована фракцiя кальцiю склала 4,72В±0,45% у пацiiнтiв з АГ i 4,86В±0,39% у хворих на ОА з АГ, що перевищувало (p<0,05) аналогiчний показник у здорових осiб (2,99В±0,20%). Тобто пiдвищення виведення кальцiю нирками у хворих на ОА i АГ вiдбуваiться в результатi зниженоi канальцевоi реабсорбцii кальцiю.

В групi порiвняння МЩКТ вiдповiдала вiковiй нормi в половинi випадкiв, остеопенiя мала мiсце у 26 обстежених, а остеопороз зустрiчався у 6 пацiiнтiв. В основнiй групi остеопороз (30 осiб) та остеопенiя (48 осiб) виявлялись частiше (p<0,05). У 25 пацiiнтiв з ОА змiн МЩКТ не спостерiгалось. У хворих на ОА знайденi бiльш низькi показники МЩКТ (0,93В±0,03 г/см²; p<0,05), нiж в групi порiвняння (1,03В±0,01 г/см²). Про вплив порушень стану обмiну кальцiю на ступiнь мiнералiзацii кiсток у хворих на ОА з АГ свiдчить iснування позитивного кореляцiйного звтАЩязку мiж МЩКТ i швидкiстю лiквiдацii кальцемii як сумарного показника обмiну кальцiю (r=+0,51; p<0,05). У хворих на АГ мiж цими показниками позитивний кореляцiйний звтАЩязок (r=+0,42; p<0,05) менш тiсний. У хворих основноi групи зi зростанням вiку знижуiться мiнеральна насиченiсть кiстковоi тканини, що пiд-тверджуiться помiрним негативним звтАЩязком мiж вiком i МЩКТ (r=-0,53; р<0,05). У пацiiнтiв з ОА прискорюiться втрата мiнерального компоненту кiстковоi тканини, а зниження МЩКТ, в свою чергу, призводить до бiльш виразноi деградацii хрящовоi тканини. Хворi з ОА колiнних суглобiв I стадii мали вищу МЩКТ (0,97В±0,01 г/см²; p<0,05), нiж пацiiнти з гонартрозом II-III стадii (0,91В±0,02 г/см²). Також мiж показниками МЩКТ та iндексом Лекена встановлено слабкий, проте достовiрний негативний кореляцiйний звтАЩязок (r=-0,33; р<0,05). Пiдвищеному ремоделюванню кiстковоi тканини також сприяi дефiцит ендотелiального синтезу NO, який зростаi при прогресуваннi АГ. У хворих на ОА з АГ концентрацiя NOx в сироватцi кровi була нижчою (3,76В±0,17 мкмоль/л; p<0,05), нiж у хворих групи порiвняння (4,41В±0,21 мкмоль/л). На порушення синтезу NO також вказувала наявнiсть дисфункцii судинного ендотелiю, ступiнь виразностi якоi був вище (p<0,05) у хворих основноi групи: прирiст дiаметра ПА в пробi з РГ у хворих на АГ i ОА з АГ склав вiдповiдно 8,5В±0,8 i 5,8В±0,7%.

Терапiя iндапамiдом сприяла ефективному зниженню АТ у хворих на ОА з АГ. При проведеннi ДМАТ було вiдзначено зниження середньодобового САТ i ДАТ вiдповiдно на 17,2% i 21,4% (p<0,05). ВСАТ достовiрно не змiнилась, що може мати негативний вплив на розвиток мозкових i кардiальних ускладнень АГ у хворих на ОА. Показник РП ДАТ знизився з 35,8В±2,7 до 27,3В±2,6 мм рт. ст., тобто на 23,7% (p<0,05), проте достовiрних змiн РП САТ не спостерiгалось. На тлi прийому iндапамiду знизились показники, що характеризують тАЬнавантаження тискомтАЭ (РЖЧ i РЖП) як сис-толiчним, так i дiастолiчним, збiльшився СНЗ САТ з 11,8В±1,7 до 17,5В±1,2 мм рт. ст. (p<0,05) i ДАТ з 11,5В±1,8 до 16,8В±0,9 мм рт. ст. (p<0,05). РЖндивiдуальнi добовi профiлi АТ у пацiiнтiв I групи iстотно змiнилися здебiльшого у хворих з iхнiм порушенням типу Non-dipper i Night-peaker. Водночас збiльшилась кiлькiсть пацiiнтiв з нормальним зниженням АТ вночi (Dipper) з 52,8% до 69,4% (p<0,05). Зниження АТ на тлi терапii супроводжувалось покращанням самопочуття пацiiнтiв, зменшенням субтАЩiктивних скарг та дискомфортних вiдчуттiв. У хворих на ОА з АГ в результатi прийому iндапамiду вiдзначено збiльшення концентрацii NOx в кровi з 3,76В±0,17 до 4,32В±0,18 мкмоль/л (p<0,05) та приросту дiаметра ПА на тлi РГ з 6,2В±0,8 до 12,4В±1,1% (p<0,05). Пiдвищення синтезу NO у обстежених хворих сприяло уповiльненню процесiв кiсткового ремоделювання, про що свiдчить негативний кореляцiйний звтАЩязок мiж приростом концентрацii NOx в кровi i зниженням рiвня С-пептидiв в сечi (r=-0,32; р<0,05). Мiж приростом дiаметра ПА в пробi з РГ та зменшенням концентрацii маркерiв кiстковоi резорбцii в сечi також було встановлено слабкий, проте достовiрний негативний звтАЩязок (r=-0,34; р<0,05).

Пiсля лiкування iндапамiдом при повторному КТТ у хворих I групи вихiдна загальна концентрацiя кальцiю в кровi не змiнилась (2,41В±0,02 i 2,40В±0,02 ммоль/л; p>0,7), а ii прирiст на 120-й хв (+0,31В±0,03 ммоль/л) не вiд-рiзнявся вiд аналогiчного показника до початку лiкування (+0,24В±0,03 ммоль/л; p>0,1). Тобто, на тлi 12-тижневого прийому iндапамiду у хворих на ОА з АГ кишкова абсорбцiя кальцiю суттiво не змiнилась. На 240-й хв повто-рного КТТ концентрацiя кальцiю в кровi у хворих I групи (2,47В±0,03 ммоль/л) не вiдрiзнялась вiд даного показника першого навантажувального тесту (2,54В±0,05 ммоль/л; p>0,1). Таким чином, через 240 хв повторного КТТ повернення концентрацii кальцiю до вихiдного рiвня не вiдбулось. У пацiiнтiв I групи при повторному КТТ вiдзначено зниження (p<0,05) рiвня нирковоi екскрецii кальцiю, як вихiдного (з 2,26В±0,12 до 1,81В±0,19 мкмоль/хв), так i за II пе-рiод тесту (з 4,58В±0,27 до 3,68В±0,30 мкмоль/хв). Показник нирковоi екскрецii за першi 120 хв повторного КТТ не вiдрiзнявся (р>0,07) вiд результатiв тесту до лiкування. Пiсля прийому iндапамiду вихiдний рiвень екскретованоi фракцii кальцiю знизився з 2,89В±0,17 до 2,33В±0,22% (р<0,05), а ii показник за II перiод повторного КТТ тАУ на 20,9% (р<0,05). Аналогiчна динамiка зниження екскретованоi фракцii кальцiю протягом повторного КТТ свiдчила про здатнiсть iндапамiду зменшувати надмiрну ниркову екскрецiю кальцiю шляхом пiдвищення його зворотноi реабсорбцii в канальцях нирок. Сумарна екскрецiя кальцiю пiсля лiкування зменшилась на 20,6% (р<0,05). Зважаючи на те, що при повторному КТТ видiлена нирками частка введеного навантаження зменшилась з 10,21В±0,63 до 7,94В±0,59% (р<0,05), а швидкiсть лiквiдацii кальцемii зросла практично в 2 рази (p<0,05), можна стверджувати, що й iншi сектори (насамперед кiстковий) беруть участь в усуненнi надлишку кальцiю з позаклiтинноi рiдини. Також на тлi прийому iндапамiду знизилась добова ниркова екскрецiя кальцiю з 6,3В±0,7 до 3,1В±0,4 ммоль/24 год (p<0,001).

Вiдновлення балансу кальцiю в органiзмi в результатi зниження виведення його нирками та пiдвищення ефективностi його регуляцii мало позитивний вплив на стан кiстковоi тканини, що пiдтверджуiться iснуванням негативного кореляцiйного звтАЩязку мiж збiльшенням швидкостi лiквiдацii кальцемii та зменшенням рiвня С-пептидiв в сечi (r=-0,43; р<0,05). У хворих I групи пiсля лiкування вiдмiчено зниження маркерiв кiстковоi резорбцii на 23,6% (р<0,05). Уповiльнення темпiв кiсткового ремоделювання в процесi вживання iндапамiду на тлi протизапальноi терапii диклофенаком натрiю призвело до зменшення вираженостi суглобового синдрому i пiдвищення рухливостi суглобiв у хворих на ОА з супутньою АГ. У всiх пацiiнтiв пiсля лiкування вiдзначалась достовiрна позитивна динамiка больового iндексу, що характеризуi бiль при активних i пасивних рухах. Ступiнь його зниження склав 29,4% (р<0,05). Бiль в спокоi при оцiнцi за ВАШ зменшився в 1,5 рази (р<0,05). До декiлька меншого ступеня (в 1,2 рази; р<0,05) зменшилася iнтенсивнiсть болю, що виникаi при вставаннi з положення сидячи. Середнiй показник сприйняття болю, що виникаi при пiдйомi по сходах, а також супроводжуi спуск по сходах, зменшився вiдповiдно на 23,3% i 14,3% (p<0,05). Бiль при проходженнi дистанцii 200 м зменшився в середньому на 18,1% (p<0,05). В обстежених пацiiнтiв максимальна дистанцiя, що долаiться до виникнення болю, збiльшилась на 47,6% (p<0,05). Пiсля курсу лiкування суглобовий iндекс, що характеризуi бiль при пальпацii суглоба, зменшився на 21,4% (р<0,05). Амплiтуда рухiв в колiнному суглобi у хворих I групи достовiрно збiльшилась на 4,1В±0,7⁰. В перiод лiкування вiдзначалась позитивна динамiка альгофункцiонального iндексу Лекена: ступiнь його зниження склав 20,7% (р<0,05).

Середньодобовi показники САТ i ДАТ, iхнi похiднi РЖЧ та РЖП, а також СНЗ i РП АТ у хворих I i II груп пiсля курсового лiкування достовiрно не вiд-рiзнялись. Проте, додавання до терапii iндапамiдом солi кальцiю i вiтамiну D₃ у пацiiнтiв II групи призвело до достовiрного зниження не тiльки ВДАТ (-1,5В±0,3 мм рт. ст.; p<0,05), але i ВСАТ (-3,1В±0,5 мм рт. ст.; p<0,05), що не вiдзначалось у хворих I групи. Прирiст дiаметра ПА на тлi РГ (+12,2В±1,0%), як i рiвень NOx в кровi (4,27В±0,14 мкмоль/л) у хворих II групи пiсля проведеного лiкування недостовiрно (р>0,8) вiдрiзнялись вiд аналогiчних значень у хворих I групи, що приймали тiльки iндапамiд.

У хворих II групи пiсля лiкування з додатковим прийомом кальцiю з вiтамiном D₃ вихiдний рiвень кальцемii залишився на колишньому рiвнi (2,39В±0,02 i 2,41В±0,03 ммоль/л; р>0,5), а ii прирiст на 120-й хв повторного КТТ склав +0,41В±0,03 ммоль/л, що достовiрно вiдрiзнялось не тiльки вiд показника вихiдного КТТ (+0,26В±0,03 ммоль/л; р<0,05), але й перевищувало (р<0,05) дане значення у хворих I групи. Таким чином, у хворих на ОА з АГ на тлi лiкування було вiдмiчено пiдвищення кишковоi абсорбцii кальцiю. Через 240 хв повторного КТТ у хворих II групи концентрацiя кальцiю в кровi практично вiдповiдала вихiдному рiвню (2,43В±0,04 ммоль/л; р>0,6). На вiдмiну вiд пацiiнтiв I групи у хворих II групи ми досягли вiдновлення вихiдного рiвня кальцемii. Зсуви кальцемii у хворих II групи мали ту ж саму спрямованiсть, що i у здорових обстежених. Швидкiсть лiквiдацii кальцемii зросла практично в 3 рази (р<0,05) i перевищувала на 36,7% аналогiчне значення у хворих пiсля прийому iндапамiду, що свiдчило про пiдвищення здатностi регуляторних систем гомеостазу кальцiю протистояти гострим зсувам кальцемii при пероральному навантаженнi кальцiiм. В результатi прийому кальцiю з вiтамiном D₃ на тлi терапii iндапамiдом у хворих II групи, як i у пацiiнтiв I групи, спостерiгалось зниження виведення кальцiю з сечею. Сумарна екскрецiя кальцiю у хворих II групи при повторному КТТ знизилась з 1,06В±0,07 до 0,84В±0,06 ммоль, тобто на 20,8% (р<0,05) i не вiдрiзнялась вiд аналогiчного значення пiсля прийому iндапамiду (0,85В±0,08 ммоль; р>0,9). Пiсля лiкування у хворих II групи, як i у пацiiнтiв I групи, було отримано зниження добовоi нирковоi екскрецii кальцiю з 6,1В±0,6 до 3,7В±0,3 ммоль/24 год (p<0,001). Цi данi пiдтверджують кальцiйзберiгаючий ефект iндапамiду, який не змiнюiться при додатковому вживаннi кальцiю i вiтамiну D₃.

На тлi терапii з кальцiiм i вiтамiном D₃ концентрацiя С-кiнцевих телоВнпептидiв в сечi зменшилась на 54,1% (р<0,05), що було значно нижче пока-зника, досягнутого пiсля лiкування тiльки iндапамiдом (187,0В±18,2 мкг/ммоль креатинiну; р<0,05). У хворих II групи були вiдзначенi бiльш значнi змiни виразностi суглобового синдрому у порiвняннi з хворими, якi приймали тiльки iндапамiд на тлi НПЗП. Пiсля лiкування з кальцiiм i вiтамiном D₃ больовий та суглобовий iндекси склали вiдповiдно 0,9В±0,1 i 0,6В±0,2 балiв, що було достовiрно нижче (р<0,05) аналогiчних показникiв в I групi (1,2В±0,1 i 1,1В±0,1 балiв). При оцiнцi за ВАШ бiль у спокоi та при вставаннi зменшився в бiльшому ступенi (р<0,05), нiж у хворих I групи, i склав вiдповiдно 11,4В±1,2 i 28,9В±1,6 мм. Середнiй показник болю при проходженнi дистанцii 200 м та при пiдйомi по сходах у хворих II групи знизився (р<0,05) вiдповiдно на 40,9% i 41,4 %, що було достовiрно нижче (р<0,05) аналогiчних показникiв в групi пацiiнтiв, що приймали тiльки iндапамiд. РЖндекс Лекена знизився з 8,4В±0,3 до 5,4В±0,4 балiв, тобто на 35,7% (р<0,05), причому показник iндексу Лекена пiсля терапii з кальцiiм i вiтамiном D₃ був нижче аналогiчного значення в I групi (6,9В±0,3 балiв; р<0,05).

Додатковий прийом глутаргiну привiв до покращання добового ритму АТ: ВСАТ знизилась з 14,8В±0,6 до 11,2В±0,4 мм рт. ст. (p<0,05), ВДАТ тАУ з 12,3В±0,4 до 9,4В±0,3 мм рт. ст. (p<0,05). Значення ВСАТ i ВДАТ у хворих III групи пiсля лiкування були меншими (p<0,05), нiж аналогiчнi показники у хворих II групи. На тлi терапii з глутаргiном вiдмiчалось бiльш виражене зниження РП АТ, причому не тiльки дiастолiчного (на 44,3%; p<0,05), що спостерiгалось i у хворих II групи, але i систолiчного (на 28,6%; p<0,05), пiдвищення якого маi негативне прогностичне значення щодо розвитку серцево-судинних ускладнень АГ. Цей ефект глутаргiну зумовлений його здатнiстю стимулювати ендотелiальний синтез NO. Прирiст концентрацii NOx в кровi у хворих III групи на тлi лiкування склав +1,02В±0,15 мкмоль/л (p<0,05), що практично в 2 рази перевищувало аналогiчний показник у хворих II групи (+0,55В±0,12 мкмоль/л; p<0,05). Пiдвищення утворення вазодилатуючих факторiв демонструвалось бiльшим приростом дiаметра ПА в пробi з РГ (+15,1В±0,8; p<0,05) у порiвняннi з даними у хворих II групи. Прийом глутаргiну призводить до збiльшення ендотелiйзалежноi вазодилатацii, як в периферичному, так i в нирковому судинному руслi, i, внаслiдок цього, збiльшення активностi 1a-гiдроксилази в нирках, що здiйснюi синтез активних метаболiтiв вiтамiну D. Досягнутий в результатi цього гормональний баланс пiдвищуi здатнiсть гомеостатичних механiзмiв ефективно протистояти гострим зсувам кальцемii при навантаженнi кальцiiм. Дiйсно, пiсля лiкування у хворих III групи швидкiсть лiквiдацii навантажувальноi кальцемii зросла з 1,10В±0,22 до 3,75В±0,17 мкмоль/л/хв (p<0,05), що перевищувало на 15,8% (p<0,05) аналогiчне значення у пацiiнтiв, якi склали II групу. На вiдмiну вiд пацiiнтiв II групи протягом перших 120 хв повторного КТТ у хворих III групи отримано достовiрне зниження показникiв як нирковоi екскрецii кальцiю, так i його екскретованоi фракцii (на 19,1%; p<0,05). Добова ниркова екскрецiя кальцiю знизилась в 2,1 рази (p<0,05), а ii рiвень пiсля лiкування був нижче (p<0,05), нiж у пацiiнтiв II групи, що може бути результатом не тiльки пiдвищення ефективностi регуляцii гомеостазу кальцiю, але i значного пригнiчення резорбцii кiстковоi тканини. Концентрацiя С-кiнцевих телопептидiв в сечi у хворих III групи пiсля лiкування була нижчою аналогiчного значення в II групi (74,7В±16,2 i 118,6В±12,7 мкг/ммоль креатинiну; p<0,05). Враховуючи участь NO в розвитку суглобового запалення, можна було очiкувати зниження ефективностi лiкування суглобового синдрому на тлi стимуляцii синтезу NO глутаргiном. Але ми не вiдзначили негативноi динамiки функцii суглобiв у пацiiнтiв III групи. Середнi показники, що характеризують виразнiсть суглобового синдрому, у хворих, якi отримували додатково глутаргiн, достовiрно не вiдрiзнялись (р>0,7) вiд аналогiчних показникiв в II групi. Альгофункцiональний iндекс Лекена, що знизився у хворих II групи до 5,4В±0,4 балiв, зберiгався на цьому рiвнi - 5,6В±0,3 балiв (р>0,6) тАУ i на тлi прийому донатору NO.

ВИСНОВКИ

В дисертацiйнiй роботi подано теоретичне обТСрунтування i нове вирiшення науковоi задачi тАУ пiдвищення ефективностi лiкування суглобового синдрому та АГ у хворих на ОА; доведено, що у хворих на ОА з супутньою АГ, що приймають НПЗП, корекцiя порушень обмiну кальцiю та синтезу NO пригнiчуi процеси ремоделювання кiстковоi тканини, зменшуi вираженiсть суглобового синдрому, оптимiзуi добовий ритм АТ та пiдвищуi ефективнiсть антигiпертензивноi терапii.

1. Стан обмiну кальцiю при ОА з АГ порушений в бiльшому ступенi, нiж при АГ, що проявляiться в зниженнi кишковоi абсорбцii кальцiю, надмiрному виведеннi кальцiю нирками в результатi пригнiчення його канальцевоi реабсорбцii та зменшеннi ефективностi регуляцii гомеостазу кальцiю.

2. При ОА з супутньою АГ за даними рентгенiвськоi денситометрii остеодефiцитнi стани визначаються у 76% хворих, проявляються остеопенiчним синдромом у 47% випадкiв та остеопоротичними ураженнями кiстковоi тканини тАУ у 29% i характеризуються залежнiстю вiд вiку, рентгенологiчноi стадii ОА та функцiонального стану суглобiв. Порушення гомеостазу кальцiю у хворих на ОА з АГ впливають на ступiнь мiнералiзацii кiсток, про що свiдчить iснування достовiрного позитивного кореляцiйного звтАЩязку помiрноi тiсноти мiж мiнеральною щiльнiстю кiстковоi тканини i сумарним показником стану обмiну кальцiю - швидкiстю лiквiдацii навантажувальноi кальцемii.

3. У хворих на ОА з супутньою АГ на тлi нестероiдноi протизапальноi терапii встановленi бiльш вираженi порушення добового ритму АТ: ступiнь нiчного зниження систолiчного АТ та частота нормального добового профiлю АТ (Dipper) достовiрно нижчi, нiж у хворих на АГ, та вiдзначаiться бiльший дефiцит ендотелiального синтезу NO, що пiдтверджуiться бiльшим ступенем ендотелiальноi дисфункцii та нижчим рiвнем кiнцевих метаболiтiв NO нiтритiв в сироватцi кровi.

4. Терапiя iндапамiдом у хворих на ОА з АГ чинить виражений антигiпертензивний ефект, знижуючи рiвнi САТ на 17,2% i ДАТ на 21,4%. РЖндапамiд оптимiзуi баланс кальцiю в органiзмi в результатi зниження нирковоi екскрецii кальцiю та пiдвищення здатностi гомеостатичних механiзмiв регуляцii обмiну кальцiю пiдтримувати постiйнiсть кальцемii, стимулюi ендотелiа

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв