Клiнiко-патогенетичне та хронобiологiчне обгрунтування диференцiйованого застосування спелеотерапii та керованоi галоаерозольтерапii у вiдновлювальному лiкуваннi хворих на бронхiальну астму

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВтАЩЯ УКРАРЗНИ

УКРАРЗНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛРЖДНИЙ РЖНСТИТУТ

МЕДИЧНОРЗ РЕАБРЖЛРЖТАЦРЖРЗ ТА КУРОРТОЛОГРЖРЗ

ЛЕМКО РЖВАН СТЕПАНОВИЧ

УДК 616.248 тАУ 085.835.56-01/-08:577.31

КЛРЖНРЖКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ТА ХРОНОБРЖОЛОГРЖЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦРЖЙОВАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ СПЕЛЕОТЕРАПРЖРЗ ТА КЕРОВАНОРЗ ГАЛОАЕРОЗОЛЬТЕРАПРЖРЗ У ВРЖДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛРЖКУВАННРЖ ХВОРИХ НА БРОНХРЖАЛЬНУ АСТМУ

14.01.33 тАУ Медична реабiлiтацiя, фiзiотерапiя та курортологiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацii на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса тАУ 2008

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана в НауковотАУпрактичному обтАЩiднаннi тАЬРеабiлiтацiятАЭ МОЗ Украiни.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН Украiни Лобода Михайло Васильович, Украiнський НДРЖ медичноi реабiлiтацii та курортологii МОЗ Украiни, головний науковий спiвробiтник вiддiлу комплексних проблем медичноi реабiлiтацii та курортологii

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Тондiй Леонiд Дмитрович, Харкiвська державна медична академiя пiслядипломноi освiти МОЗ Украiни, завiдувач кафедри фiзiотерапii та курортологii;

доктор медичних наук, професор Лисенюк Вiктор Павлович, Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О.Богомольця МОЗ Украiни, завiдувач кафедри неврологii та реабiлiтацii.

доктор медичних наук, професор Гончарук Сергiй Федорович, Одеський державний медичний унiверситет МОЗ Украiни, професор кафедри загальноi практики та медичноi реабiлiтацii/

Захист дисертацii вiдбудеться 20 березня 2008 р. о 10⁰⁰ годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д.41.608.01 Украiнського науково-дослiдного iнституту медичноi реабiлiтацii та курортологii МОЗ Украiни (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацiiю можна ознайомитися в науковiй бiблiотецi Украiнського НДРЖ медичноi реабiлiтацii та курортологii МОЗ Украiни (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

Автореферат розiсланий тАЬ18 тАЭ лютого 2008 р.

Вчений секретар спецiалiзованоi вченоi ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий спiвробiтник Дмитрiiва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Бронхiальна астма (БА) - широко поширене захворювання, яке виявляiться у 4-7% населення (А.Г.Чучалин, 2004; И.С.Антонов, 2006; T.S.Brown, 2007). При цьому у всiх краiнах свiту вiдмiчаiться стiйка тенденцiя до пiдвищення захворюваностi на БА (А.Г.Чучалин и др., 2005; E.D.Bateman et al., 2004).

За останнi десятилiття особливо активно проводиться пошук шляхiв з пiдвищення ефективностi лiкування хворих на БА. Переглянуто уявлення про патогенез захворювання, його взаiмозвтАЩязок з алергiчними ураженнями верхнiх дихальних шляхiв, на основi новоi класифiкацii БА розроблено стандартизований пiдхiд до ступiнчатоi терапii (Ю.И.Фещенко, 2003; А.Г.Чучалин, 2005; Global Strategy for Asthma Management and Prevention.-National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2006).

Основу лiкування БА складаi базисна медикаментозна терапiя, яка дозволяi значно покращити якiсть життя i досягти контрольованого перебiгу захворювання у переважноi бiльшостi хворих (А.Г. Чучалин и др., 2004; K.F. Chung, P.M. OтАЩByrne, 2003; Global Strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2005), але вона не завжди i достатньо ефективною. Про це свiдчить стiйке зростання iнвалiдизацii та смертностi вiд БА i збiльшення частки форм захворювання, резистентних до медикаментозноi терапii (Л.А.Яшина, 2003; Ю.И. Фещенко, 2005; S. Wenzel, 2005; S.G. O. Johansson, Tari Haahtela, 2005), що зумовлюi необхiднiсть додаткового використання природних i преформованих лiкувальних фiзичних чинникiв (ЛФЧ) у вiдновлювальному лiкуваннi пацiiнтiв.

Одним iз небагатьох ЛФЧ, ефективнiсть яких в лiкуваннi БА визнана провiдними вiтчизняними i зарубiжними спецiалiстами, i спелеотерапiя (СТ) в умовах соляних шахт та ii штучний аналог тАУ галоаерозольтерапiя (ГАТ). За багатолiтнiй перiод накопичено великий досвiд успiшного застосування СТ i ГАТ в лiкуваннi хворих на БА (М.Д. Торохтин и соавт., 1998; А.В. Червинская, 1998; К.Я. Кiрей i спiвавт., 1998; Г.Н. Пономаренко, 2001; Р.С. Ивасивка, 2003). Водночас вiдмiчено, що данi методи не у всiх хворих достатньо ефективнi, i це визначаi необхiднiсть розробки нових пiдходiв до iх диференцiйованого призначення при БА, якi можна використати i при застосуваннi iнших ЛФЧ у вiдновлювальному лiкуваннi хворих на БА.

Все це диктуi необхiднiсть розробки нових патогенетично обТСрунтованих пiдходiв для призначення СТ i ГАТ у хворих на БА i створення удосконалених високоефективних методик вiдновлювального лiкування з урахуванням сучасних даних про патогенез БА i механiзми дii ЛФЧ (Г.Н.Пономаренко, 2002; А.Г. Малявин, 2005). Ефективне використання СТ i ГАТ у хворих на БА повинне ТСрунтуватись на стандартизацii i ретельному дотриманнi параметрiв процедур, створеннi нових технологiй застосування ЛФЧ iз заданим диференцiйованим лiкувальним впливом на основнi патогенетичнi ланки патологiчних процесiв. Необхiдно також передбачити iндивiдуальнi особливостi перебiгу захворювання у пацiiнтiв, що зумовленi станом i хронобiоритмологiiю функцiонування найважливiших систем органiзму (бронхо-легеневоi, iмунноi, ендокринноi тощо) i можуть впливати на ефективнiсть лiкування.

Недостатня увага придiляiться також можливостi призначення ЛФЧ в системi надання медичноi допомоги при несприятливих впливах факторiв зовнiшнього середовища, якi постiйно змiнюються, що зумовлюi актуальнiсть проведення дослiджень з вивчення ефективностi ГАТ у хворих на БА, якi постраждали в результатi екологiчних природних катастроф, зокрема на прикладi паводку. Цi невирiшенi питання i лягли в основу проведеного дослiдження.

ЗвтАЩязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослiдження виконанi в рамках науково-дослiдноi тематики Науково-практичного обтАЩiднання тАЬРеабiлiтацiятАЭ МОЗ Украiни: НДР тАЬРазработка и обоснование хроноспелеотерапии больных бронхиальной астмой с учетом клинического течения и состояния сердечно-сосудистой системытАЭ (1994-1996, № держреiстрацii 0194U036156); НДР тАЬДиференцiйоване використання високодисперсних аерозольних середовищ в етапному лiкуваннi i реабiлiтацii хворих на бронхiальну астму (клiнiко-функцiональне обТСрунтування)тАЭ (1995-1998, № держреiстрацii 0195U020645); НДР тАЬВивчення особливостей перебiгу захворювань органiв дихання за умов природних катастроф та розробка медичних технологiй лiкування та реабiлiтацiiтАЭ (1999-2001, № держреiстрацii 0199U003022). Здобувач був науковим керiвником всiх вищенаведених НДР, органiзував iх виконання, йому належить iдея робiт, аналiз отриманих результатiв та iх iнтерпретацiя.

Мета дослiдження. Пiдвищити ефективнiсть вiдновлювального лiкування хворих на бронхiальну астму шляхом розробки нових патогенетично обТСрунтованих пiдходiв до призначення спелеотерапii та галоаерозольтерапii на основi розробленоi концепцii механiзму iх дii з урахуванням хронобiологiчних особливостей перебiгу захворювання, стану бронхiальноi прохiдностi та удосконалення медичних технологiй застосування лiкувальних фiзичних чинникiв.

Завдання дослiдження:

1. Уточнити особливостi клiнiчного перебiгу захворювання, функцiонального стану iмунноi i ендокринноi систем у хворих на БА з рiзним ступенем важкостi, давностi i фази захворювання у взаiмозвтАЩязку з особливостями формування бронхiальноi обструкцii (наявнiсть та ступiнь порушень функцii зовнiшнього дихання, переважний рiвень обструкцii бронхiв, тип реактивностi бронхiв).

2. ЗтАЩясувати хронобiологiчнi особливостi клiнiчних проявiв БА, змiни бiоритмiки iмунного гомеостазу, глюкокортикоiдного i тиреоiдного забезпечення органiзму у взаiмозвтАЩязку з циркадними ритмами функцii зовнiшнього дихання (ФЗД) та з урахуванням ступеню важкостi i фази захворювання.

3. На основi вивчення взаiмозвтАЩязку мiж порушеннями прохiдностi бронхiв, циркадними ритмами ФЗД, особливостями реактивностi бронхiв з клiнiчними проявами захворювання, станом i бiоритмами iмунного та ендокринного гомеостазу розробити новий патогенетично обТСрунтований пiдхiд до диференцiйованого призначення СТ у вiдновлювальному лiкуваннi хворих на БА.

4. Розробити i створити систему вимiрювання концентрацii й дисперсностi аерозолiв камтАЩяноi солi для монiторингу за станом природних i керування процесом створення штучних лiкувальних галоаерозольних середовищ iз заданими параметрами, що забезпечують дозування спелеотерапевтичного i галоаерозольного впливу.

5. Провести дослiдження змiн парогазовоi фази повiтря, концентрацii та дисперсностi аерозолю камтАЩяноi солi у спелеостацiонарi i штучних галоаерозольних середовищах, змiни структури i форми аерозольних частинок камтАЩяноi солi в процесi створення i використання штучних лiкувальних середовищ, а також складу десорбованих газiв в пластах камтАЩяноi солi пiдземного вiддiлення Украiнськоi алергологiчноi лiкарнi для обТСрунтування диференцiйованого застосування спелеотерапii i галоаерозольтерапii.

6. На основi результатiв дослiдження особливостей впливу денних i нiчних режимiв СТ на циркаднi ритми рiзних систем органiзму у хворих на БА створити i апробувати новi лiкувальнi комплекси (ЛК) з рiзним за iнтенсивнiстю та тривалiстю спелеотерапевтичним впливом з урахуванням особливостей бронхiальноi обструкцii, а також вивчити iх ефективнiсть у вiддаленому перiодi (через1 рiк).

7. На пiдставi порiвняльного аналiзу безпосереднiх i вiддалених результатiв використання керованих галоаерозольних середовищ iз заданими параметрами галоаерозольного впливу i рiзною тривалiстю лiкування залежно вiд особливостей бронхiальноi обструкцii, розробити диференцiйованi покази для iх використання у вiдновлювальному лiкуваннi хворих на БА.

8. З метою розширення показань для призначення лiкувальних фiзичних чинникiв провести дослiдження особливостей впливу паводку на перебiг БА, а також аналiз ефективностi комплексноi вiдновлювальноi терапii iз застосуванням ГАТ в лiкуваннi хворих на БА, якi постраждали внаслiдок природноi катастрофи.

9. На основi аналiзу результатiв ефективностi застосування природного i штучних галоаерозольних лiкувальних середовищ з рiзним спелеотерапевтичним i галоаерозольним навантаженням та дослiдження змiн концентрацii та дисперсностi аерозолю камтАЩяноi солi в процесi лiкувальних процедур, розробити концепцiю механiзму лiкувального впливу та застосування СТ i ГАТ у вiдновлювальному лiкуваннi хворих на БА для покращення якостi життя пацiiнтiв.

ОбтАЩiкт дослiдження: клiнiчний перебiг, функцiя зовнiшнього дихання, стан iмунноi та гормональноi систем у 621 хворого на бронхiальну астму.

Предмет дослiдження: вплив диференцiйованих режимiв лiкувальних фiзичних чинникiв (спелеотерапii, галоаерозольтерапii) на клiнiчнi, функцiональнi, бiохiмiчнi та iмунологiчнi показники у хворих на бронхiальну астму та циркаднi ритми функцii зовнiшнього дихання, iмунного гомеостазу, глюкокортикоiдноi i тиреоiдноi забезпеченостi органiзму.

Методи дослiдження: клiнiчнi, функцiональнi, бiохiмiчнi, iмунологiчнi, електронно-оптичнi, iнструментальнi.

Наукова новизна дослiдження. На основi вивчення особливостей формування порушень бронхiальноi прохiдностi, ii ступеню та переважного рiвню, з урахуванням аспектiв реактивностi (в тому числi i хронореактивностi) бронхiв у взаiмозвтАЩязку з клiнiчними проявами захворювання, функцiональним станом iмунноi та ендокринноi систем органiзму запропонований новий патогенетичний пiдхiд до диференцiйованого призначення ЛФЧ у вiдновлювальному лiкуваннi хворих на БА, а також сформульовано концепцiю лiкувального впливу спелеотерапii та ii штучних аналогiв у хворих на БА.

Встановлено, що у хворих на БА наявнiсть та iнтенсивнiсть основних клiнiчних ознак захворювання асоцiюються не тiльки зi значним ступенем порушень вентиляцii, але й з поiднаною обструкцiiю бронхiв, 3-м типом реактивностi бронхiв (достовiрний прирiст обтАЩiму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) пiсля холiнолiтика при його вiдсутностi пiсля iнгаляцii в₂-агонiста) та порушеннями циркадноi ритмiки функцii зовнiшнього дихання (вiдсутнiсть добових коливань ОФВ₁, або його батифаза опiвднi та о 18.00 год.).

У хворих на БА вивченi хронобiологiчнi аспекти взаiмозвтАЩязкiв особливостей циркадних ритмiв функцii зовнiшнього дихання (ФЗД) з перебiгом захворювання, бiоритмами iмунноi та ендокринноi систем i бiохiмiчними процесами в органiзмi. Встановлено, що порушення циркадних ритмiв ФЗД спостерiгаються у переважноi бiльшостi пацiiнтiв у фазi неповноi ремiсii захворювання i у бiльшостi хворих iз середньо-важкою персистуючою БА. Вперше доведено, що у хворих на БА, особливо у фазi неповноi ремiсii, циркадна ритмiка показникiв клiтинного i гуморального iмунiтету характеризуiться як добовою монотоннiстю показникiв, так i змiщенням часу акро- i батифаз порiвняно зi здоровими, що значною мiрою повтАЩязано з порушеннями циркадних ритмiв ФЗД. Встановлено, що у хворих на БА iз зростанням важкостi захворювання та при порушеннях циркадних ритмiв ФЗД, а також при переважаннi змiшаних (нiчних i денних нападiв ядухи) вiдмiчаються найбiльш вираженi змiни добовоi ритмiки рiвня кортизолу. У хворих на БА також виявлено чотири типи циркадних коливань тиреоiдних гормонiв, якi не залежать прямо нi вiд важкостi хвороби, нi вiд добових коливань прохiдностi бронхiв, але асоцiюються iз фазою захворювання.

Науково обТСрунтована та створена волоконно-оптична лазерна система контролю за дисперснiстю i концентрацiiю аерозольних частинок камтАЩяноi солi для отримання лiкувальних галоаерозольних середовищ з керованими заданими параметрами, що дозволяi стандартизувати iх використання та розширити можливостi диференцiйованого призначення у вiдновлювальному лiкуваннi хворих на БА (декларацiйний патент на винахiд №36016, Украiна).

Результати дослiджень парогазовоi фази повiтря, концентрацii та дисперсностi аерозолю камтАЩяноi солi у спелеостацiонарi i штучних галоаерозольних середовищах, а також складу десорбованих газiв в пластах камтАЩяноi солi пiдземного спелеотерапевтичного вiддiлення суттiво розширили уявлення про процеси змiн структури i форми аерозольних частинок камтАЩяноi солi при створеннi штучних галоаерозольних лiкувальних середовищ та змiни концентрацii аерозолю камтАЩяноi солi на протязi проведення процедур, що надаi можливостi управлiння лiкувальним галоаерозольним впливом.

Вперше встановлено, що пiд впливом СТ в денний i, особливо, у нiчний час проходить певна корекцiя циркадних ритмiв вентиляцii легень, iмунного i ендокринного гомеостазу з наближенням iх до бiоритмiв здорових людей, а ефективнiсть СТ у хворих на БА в значнiй мiрi залежить вiд гармонiзацii циркадних ритмiв ФЗД.

Науково обТСрунтована i доведена можливiсть пiдвищення ефективностi вiдновлювального лiкування хворих на БА на основi визначення особливостей формування бронхiальноi обструкцii, ii ступеню i переважного рiвню, типу реактивностi бронхiв завдяки диференцiйованому призначенню рiзних режимiв ГАТ, якi вiдрiзняються iнтенсивнiстю галоаерозольного впливу та тривалiстю курсового застосування, що пiдтверджено дослiдженнями у вiддаленому перiодi через 10-12 мiсяцiв пiсля проведеного курсу лiкування.

Вперше запропоновано розподiл контингенту постраждалих вiд повенi залежно вiд вираженостi впливу несприятливих чинникiв природноi катастрофи (переохолодження та стресу), що визначаi особливостi надання необхiдноi медичноi допомоги.

Практичне значення роботи. Встановлено, що у хворих на БА рiвень обструкцii бронхiв у значнiй мiрi визначаiться фазою захворювання, а також iстотно залежить вiд ступеню важкостi БА. При iнтермiтуючiй БА переважаi обструкцiя дистальних бронхiв, тодi як при персистуючiй БА спостерiгаiться поiднана бронхообструкцiя. Обструкцiя переважно на рiвнi дистальних бронхiв характерна для пацiiнтiв у фазi ремiсii захворювання, а поiднана - для хворих у фазi неповноi ремiсii. Доведено, що стан ФЗД у хворих на середньо-важку персистуючу БА, на вiдмiну вiд пацiiнтiв з легкою персистуючою та iнтермiтуючою БА, суттiво залежить вiд давностi захворювання.

Використання розробленого та створеного програмно-апаратного комплексу для монiторингу за параметрами галоаерозольних лiкувальних середовищ дозволяi стандартизувати курсове призначення СТ i ГАТ i створювати новi лiкувальнi галоаерозольнi середовища з керованими заданими параметрами галоаерозольного впливу, що iстотно розширюi можливостi застосування даних ЛФЧ у вiдновлювальному лiкуваннi не тiльки хворих на БА, а й з iншими захворюваннями органiв дихання.

В спостереженнях за хворими на БА встановлено, що ефективнiсть використання ЛФЧ (СТ i ГАТ) у вiдновлювальному лiкуваннi суттiво залежить вiд особливостей бронхiальноi прохiдностi: ступеню порушень вентиляцii, переважання дистальноi або поiднаноi обструкцii бронхiв та типу реактивностi бронхiв. Доведено, що диференцiйоване призначення ЛФЧ з урахуванням особливостей формування бронхiальноi обструкцii дозволяi досягти бiльш вираженого i стiйкого терапевтичного ефекту.

Вперше вивчено вплив СТ, призначеноi в денний i нiчний час, на циркаднi ритми рiзних систем (ФЗД, iмунний гомеостаз, глюкокортикоiдне та тиреоiдне забезпечення) i бiоритми бiохiмiчних процесiв органiзму, що дозволило розробити та обТСрунтувати диференцiйоване призначення нових режимiв СТ з комбiнованим застосуванням денних i нiчних сеансiв лiкування.

Порiвняльний аналiз ефективностi рiзних за тривалiстю курсiв денноi спелеотерапii i лiкувальних комплексiв, що мiстять рiзнi комбiнацii денних i нiчних спелеосеансiв, довiв, що у хворих на БА без порушень ФЗД найбiльш ефективним i призначення денноi СТ (23-25 сеансiв загальною тривалiстю 115-123 годин), тодi як призначення комбiнованоi СТ (8-10 денних i 12-14 нiчних сеансiв, загальною тривалiстю 184-218 годин) доцiльне у пацiiнтiв з наявними порушеннями ФЗД, особливо при поiднанiй бронхiальнiй обструкцii.

При порiвняльному аналiзi ефективностi галоаерозольних лiкувальних комплексiв (ГЛК) з рiзним курсовим i процедурним галоаерозольним навантаженням, залежно вiд особливостей бронхiальноi обструкцii, встановлено, що у хворих на БА диференцiйоване призначення скорочених курсiв ГАТ (15-16 сеансiв) не зменшуi ефективностi лiкування, а в певних ситуацiях навiть пiдвищуi ii. У пацiiнтiв iз помiрними порушеннями ФЗД i переважно дистальною обструкцiiю бронхiв доцiльно призначати скорочений ГЛК-2 зi звичайним галоаерозольним навантаженням. При значних порушеннях ФЗД i поiднанiй бронхiальнiй обструкцii оптимальним i призначення скороченого ГЛК-3 з бiльш iнтенсивним галоаерозольним впливом.

Використання ГАТ в комплексному лiкуваннi хворих на БА, що постраждали внаслiдок паводку, сприяi стабiлiзацii перебiгу захворювання, покращенню показникiв iмунного гомеостазу та глюкокортикоiдного забезпечення органiзму, чого не вдаiться досягнути застосуванням лише медикаментозноi терапii. Ефективнiсть лiкування залежить вiд переважаючого впливу певних факторiв паводку та строкiв проведення лiкування. Найбiльш ефективною ГАТ була у пацiiнтiв, якi зазнали лише впливу стресового фактору. Встановлено, що оптимальними строками для проведення вiдновлювального лiкування у хворих на персистуючу БА пiсля впливу паводку i 2-4 мiсяцi. Доведено доцiльнiсть проведення повторних курсiв вiдновлювального лiкування у даного контингенту пацiiнтiв через 5-6 мiсяцiв.

Матерiали дисертацii впроваджено в роботу НПО тАЬРеабiлiтацiятАЭ (м.Ужгород), Украiнськоi алергологiчноi лiкарнi та обласноi алергологiчноi лiкарнi (смт.Солотвино), кабiнетiв галоаерозольтерапii Ужгородськоi ЦМКЛ, ЦКЛ Мiнського району м.Киiва, санаторiiв Закарпаття, санаторiю тАЬАвангардтАЭ (м.Немирiв, Вiнницька обл.), санаторiю тАЬУкраiнатАЭ (м.Черкаси).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостiйно проведено патентно-iнформацiйний пошук, опрацьовано iдею, визначено мету i завдання, обТСрунтовано напрямки дослiджень. Здобувач сформував групи спостереження, органiзував проведення клiнiчних, функцiональних, лабораторних, iмунологiчних та бiохiмiчних дослiджень, органiзував i приймав участь у створеннi електронно-оптичноi системи контролю за концентрацiiю i дисперснiстю аерозолю камтАЩяноi солi, самостiйно провiв комптАЩютерну обробку отриманих матерiалiв, iх аналiз та iнтерпретацiю, сформулював висновки.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення, висновки i практичнi рекомендацii дисертацiйноi роботи доповiдались i обговорювались на наукових та науково-практичних форумах рiзних рiвнiв (регiональному, державному та мiжнародному), зокрема: РЖ Нацiональному конгресi фiзiотерапевтiв i курортологiв Украiни тАЬФiзичнi чинники в медичнiй реабiлiтацiiтАЭ (м.Хмiльник, 13-14 травня 1998р.); Всесвiтньому конгресi Interastma (Барселона, РЖспанiя, 8-10 грудня 1998р.); Мiжнароднiй науково-практичнiй конференцii тАЬМедицинская реабилитация, курортология и физиотерапиятАЭ (м.Ялта, 29 вересня - 2 жовтня 1999 р.); РДвропейському конгресi з астми (м.Москва, 9-12 вересня 2001 р.); 12 Мiжнародному симпозiумi по спелеотерапii (Йошвафо, Угорщина, 13-16 вересня 2001 р.); РЖ зтАЩiздi алергологiв Украiни (м. Киiв, 3-5 квiтня 2002 р.); РЖРЖ зтАЩiздi Всеукраiнськоi асоцiацii фiзiотерапевтiв та курортологiв та науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю тАЬЛiкувальнi фiзичнi чинники та здоровтАЩя людинитАЭ (м.Одеса, 28-29 травня 2003 р.); РЖРЖРЖ зтАЩiздi фтизiатрiв i пульмонологiв Украiни (м.Киiв, 26-28 травня 2003 р.); РЖРЖРЖ Нацiональному конгресi фiзiотерапевтiв та курортологiв тАЬМедична реабiлiтацiя тАУ сучасна система вiдновлення здоровтАЩятАЭ (3-6 жовтня 2006 р., АР Крим, м.Ялта); II зтАЩiздi алергологiв Украiни (12-14 вересня 2006 р, м.Одеса).

Публiкацii. Матерiали дисертацii викладенi в 48 наукових працях, в тому числi в монографii, 21 статтi у фахових виданнях ВАК Украiни, 3 патентах Украiни, у 22 тезах наукових конференцiй, методичних рекомендацiях.

Структура й обсяг дисертацii. Дисертацiя складаiться зi вступу, 7 роздiлiв, заключення i висновкiв. Загальний обсяг роботи становить 363 сторiнки. Бiблiографiя мiстить 394 джерела вiтчизняних i зарубiжних авторiв (221 кирилицею, 172 латиницею). Дисертацiя iлюстрована 16 малюнками i 125 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Матерiал, методи дослiдження i лiкування. Для вирiшення поставлених завдань було обстежено i пролiковано 621 хворого на БА у вiцi 18-60 рокiв. Дiагноз БА, важкiсть та фаза перебiгу захворювання встановлювались згiдно критерiiв класифiкацii БА, затверджених МОЗ Украiни (наказ МОЗ Украiни №499 вiд 28.10.2003 р.). Хворих на iнтермiтуючу БА було 85 чоловiк, на персистуючу БА - 536 чоловiк, серед яких легка персистуюча БА дiагностована у 245 пацiiнтiв, а середньо-важка персистуюча БА - у 291 особи. До лiкування у фазi ремiсii знаходився 151 пацiiнт, 439 обстежених були у фазi неповноi ремiсii, а 31 хворий поступив на лiкування у фазi загострення БА. Як контроль, при проведеннi хронобiологiчних дослiджень було обстежено 12 здорових волонтерiв.

Для оцiнки стану хворих i аналiзу ефективностi лiкування використовували клiнiчнi, функцiональнi, iмунологiчнi та бiохiмiчнi методи дослiджень. Вивчення ФЗД проводили на мiкропроцесорному полiаналiзаторi ПА-5-02 (Украiна) та КТD8 (Угорщина). Визначались: форсована життiва iмнiсть легень (ФЖРДЛ), обтАЩiм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ_I), пiкова обтАЩiмна швидкiсть видиху (ПОШ_ВИД), максимальна обтАЩiмна швидкiсть видиху у точках 25%, 50% та 75% петлi ФЖРДЛ (МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅), середня обтАЩiмна швидкiсть видиху на вiдрiзку 25тАУ75% та 75-85% петлi ФЖРДЛ (СОШ_25-75, СОШ_75-85). Оцiнка показникiв проводилась за Knudsen та Morris (1976). При вивченнi циркадних ритмiв дослiдження ФЗД проводилось з iнтервалом в 6 годин (о 6.00, 12.00, 18.00, 24.00). Переважаючий механiзм обструкцii бронхiв визначали шляхом проведення спiрометричних фармакологiчних проб з iнгаляцiйним застосуванням b₂-агонiста (сальбутамол в дозi 0,2 мг) та М-холiнолiтика (атровент в дозi 0,02 мг) через спейсер фiрми Boehringer Ingelheim, за модифiкованою нами методикою Палеiва Н.Р. (1990). Оцiнку результатiв проводили за показником ОФВ₁ та показниками прохiдностi бронхiв в % до належних величин. Прирiст ОФВ₁ оцiнювали пiсля застосування холiнолiтика через 60 хв., а пiсля b₂-агонiста - через 15 хв. Електрокардiографiю проводили на полiкардiоаналiзаторi 6-NEC (Нiмеччина). Для дослiдження клiтинноi ланки iмунiтету проводили реакцiю спонтанного розеткоутворення за методикою Jondal et al. (1972) та дослiджували бласттрансформацiю лiмфоцитiв у вiдповiдь на ФГА за М.П. Григорьiвою та РЖ.РЖ. Копилян. Для оцiнки неспецифiчних факторiв захисту визначали: фагоцитарну активнiсть нейтрофiлiв за К.Ф. Чернушенко i Л.С. Когосовою (1978), стан киснево-залежного метаболiзму нейтрофiлiв в реакцii вiдновлення нiтросинього тетразолiю (НСТ-тест) за методикою Park et al. (1968), титр комплементу в реакцii використання комплементу за В.М. Чекотило та В.В. Желтвай (1978). Для оцiнки гуморального iмунiтету дослiджували: рiвнi основних класiв iмуноглобулiнiв А, M, G методом дифузii в агарi за Manchini (1965), титри бактерiальних (стрепто-, пневмо-, стафiлококових) i тканинних (легенi, бронхи, наднирники, судини серця) антитiл в реакцii використання комплементу за В.М. Чекотило, В.В. Желтвай (1978), рiвень циркулюючих iмунних комплексiв (ЦРЖК) за V. Haskova (1997). Для характеристики активностi алергiчного процесу визначали рiвнi загальних IгЕ-антитiл, гiстамiну плазми за Г.Н. Кассиль та И.Л. Вайсфельд (1982). Активнiсть церулоплазмiну визначалась за класичною методикою Г.С. Бабенко (1988). Функцiональний стан наднирникiв оцiнювали за рiвнем кортизолу, а тиреоiдну забезпеченiсть за вмiстом в кровi трийодтiронiну (Т₃), тiроксину (Т₄), якi визначались радiоiмунним методом з використанням iзотопних наборiв тАЬImmunotechтАЭ (Чехiя) та Стерон-К-РЖ¹²⁵. При дослiдженнi циркадних ритмiв iмунологiчнi та бiохiмiчнi дослiдження проводились на протязi доби тричi (о 8.00; 13.00; 19.00). Ефективнiсть лiкування хворих на БА оцiнювали з використанням системи балiв, яка прийнята в пульмонологii (Г.И.Марчук и др., 1985) i апробована при оцiнцi результатiв СТ (М.Д.Торохтин и др., 1992). Враховували кiлькiсть хворих з наявнiстю даного симптому до лiкування, кiлькiсть хворих з позитивним клiнiчним ефектом, який включав зменшення iнтенсивностi або зникнення даного симптому, розраховували процент позитивного клiнiчного ефекту, а також визначали середнiй процент позитивного клiнiчного ефекту (С%ПКЕ) для кожноi групи обстежених пацiiнтiв. Отриманi результати дослiджень обробляли методами варiацiйноi статистики з використанням параметричних i непараметричних критерiiв. Вiддаленi результати лiкування оцiнювали методом анкетування, а частина хворих обстежувалась в повному обсязi через один рiк пiсля курсу лiкування.

При аналiзi ефективностi СТ з урахуванням хронобiологiчних змiн функцiонального стану основних систем органiзму спелеосеанси проводились за двома основними режимами. Денна СТ - деннi спелеосеанси тривалiстю 5 годин (з 14.00 до 19.00) i нiчна СТ, при якiй пiсля 2-3 адаптацiйних птАЩятигодинних спускiв в пiдземне вiддiлення призначались дванадцятигодиннi нiчнi спелеосеанси з 20.00 до 8.00 ранку. Перший нiчний комплекс (НСТ-1) включав тiльки нiчнi спелеосеанси, а при другому нiчному комплексi (НСТ-2) тАУ всiм хворих додатково, враховуючи ритмологiю ФЗД, призначали теотард (200 мг) на нiч. Курс лiкування в цiлому включав 20-22 спелеосеанси для кожного лiкувального комплексу (ЛК). З метою визначення найбiльш ефективного спелеотерапевтичного навантаження (дози) при рiзному вихiдному станi ФЗД, дослiджували особливостi змiн перебiгу захворювання при поступовому збiльшеннi спелеотерапевтичного впливу вiд мiнiмального до максимального (табл. 1).

Таблиця 1

Характеристика спелеотерапевтичних лiкувальних комплексiв

Курс ГАТ включав: перiод адаптацii до клiмату м. Ужгород 1-2 днi, протягом якого хворi проходили детальне клiнiко-функцiональне i лабораторне обстеження; перiод адаптацii до галоаерозолю - 2-3 днi, на протязi яких щоденно проходило поступове наростання тривалостi сеансу ГАТ вiд 15 до 60 хвилин (15 хв., 30 хв., 45 хв. та 60 хвилин); основний лiкувальний перiод, який включав щоденнi, крiм недiлi, сеанси ГАТ тривалiстю 30 або 60 хвилин в залежностi вiд застосованого галоаерозольного ЛК (ГЛК). Характеристику ГЛК наведено у таблицi 2. З метою достовiрноi оцiнки i визначення особливостей дii того чи iншого режиму ГАТ додатковi фiзiотерапевтичнi процедури хворим не призначали.

Таблиця 2

Характеристика галоаерозольних лiкувальних комплексiв

При поступленнi на лiкування хворi на БА, якi постраждали внаслiдок повенi, отримували комплексне лiкування, яке включало медикаментозну терапiю, а пiсля стихання гострих явищ, в тому числi хворим, якi поступали у фазi неповноi ремiсii, на фонi необхiдноi базовоi терапii, призначалася ГАТ (20-21 сеанс). Крiм того, проводилися груповi фiтоiнгаляцii, електролiкування, лазеротерапiя та iншi фiзiотерапевтичнi методики за показами.

Результати дослiдження та iх обговорення. Вiдповiдно до поставлених задач виконання дисертацiйноi роботи здiйснювалося в три етапи.

Оскiльки ключовою ланкою патогенезу БА i порушення бронхiальноi прохiдностi та реактивностi бронхiв, мета першого етапу полягала в розробцi нового патогенетично обТСрунтованого пiдходу до диференцiйованого застосування ЛФЧ на пiдставi вивчення взаiмозвтАЩязку особливостей бронхiальноi обструкцii i реактивностi бронхiв з клiнiчним перебiгом БА i функцiональним станом iнших систем органiзму (iмунноi та ендокринноi), що мають провiдне значення в регулюваннi бронхiального тонусу, а також дослiдження хронобiологiчних особливостей функцiонування дослiджуваних систем та перебiгу БА в цiлому.

Аналiз особливостей перебiгу захворювання у хворих на БА рiзного ступеню важкостi i фази захворювання проводили у взаiмозвтАЩязку з наявнiстю та ступенем порушень ФЗД, рiвнем ураження бронхiального дерева, а також за переважаючим патогенетичним механiзмом бронхообструкцii, який визначався на основi реакцii бронхiв на в₂ тАУагонiст та холiнолiтик.

Залежно вiд наявностi та ступеню порушень ФЗД хворi були подiленi на три групи: без порушень вентиляцii, з помiрними порушеннями вентиляцii та зi значними порушеннями вентиляцii. За рiвнем ураження бронхiального дерева i локалiзацiiю бронхообструкцii видiлено двi групи пацiiнтiв: з переважно дистальною обструкцiiю бронхiв (СОШ_25-75³70%, але СОШ_75-85<60% вiд належних величин) i з поiднаною обструкцiiю бронхiв (СОШ_25-75<70% та СОШ_75-85<60% вiд належних величин). За переважним патогенетичним механiзмом бронхообструкцii на основi визначення достовiрного приросту ОФВ₁ пiд впливом в₂ тАУагонiста та холiнолiтика видiленi чотири типи реактивностi бронхiв: 1-й тип реакцii тАУ достовiрний прирiст ОФВ₁ пiсля застосування в₂-агонiста та холiнолiтика; 2-й тип реакцii тАУ достовiрний прирiст ОФВ₁ пiсля застосування в₂-агонiста при вiдсутностi приросту ОФВ₁ пiсля холiнолiтика; 3-й тип реакцii - достовiрний прирiст ОФВ₁ пiсля застосування холiнолiтика при його вiдсутностi пiсля в₂-агонiста; 4-й тип реакцii тАУ вiдсутнiсть достовiрного приросту ОФВ₁ пiсля застосування як в₂-агонiста, так i холiнолiтика.

В ходi дослiджень встановлено, що рiвень бронхообструкцii значною мiрою зумовлений ступенем важкостi БА, а також iстотно залежить вiд фази захворювання. Зростання вираженостi порушень ФЗД та розповсюдження обструкцii бронхiв вiдповiдаi наростанню важкостi БА та активацii захворювання. Показники ФЗД чiтко вiдображають наростання патологiчного процесу в бронхiальному деревi вiдповiдно до важкостi перебiгу БА. При iнтермiтуючiй та легкiй персистуючiй БА основнi патологiчнi змiни проходять в дрiбних бронхах, причому при легкiй персистуючiй БА iх вираженiсть рiзко наростаi: СОШ_75-85 при iнтермiтуючiй БА в середньому складаi 71,0В±1,9 % вiд належних величин, тодi як при легкiй персистуючiй БА - 60,5В±1,1% (p<0,001). При середньо-важкiй персистуючiй БА запальний процес розповсюджуiться на всi вiддiли бронхiального дерева, що пiдтверджуiться суттiвим зменшенням прохiдностi як дрiбних, так i середнiх за дiаметром бронхiв i зумовлюi наростання важкостi клiнiчних проявiв захворювання. Отже, при iнтермiтуючiй БА переважаi бронхообструкцiя на рiвнi дистальних бронхiв, тодi як при персистуючiй БА домiнуi поiднана обструкцiя бронхiв. Пiдтвердженням цього i результати дослiджень ФЗД у хворих на БА залежно вiд фази захворювання. У хворих на iнтермiтуючу БА спостерiгаiться достовiрна рiзниця (p<0,01) мiж значеннями ОФВ₁ в перiодi ремiсii (91,9В±1,8%) i неповноi ремiсii (83,7В±1,7%) переважно за рахунок рiзницi (p<0,02) величин СОШ_75-85 (вiдповiдно 75,9В±2,4% i 66,8В±2,7%), тодi як у хворих на персистуючу БА, як з легким так i середньо-важким перебiгом у фазi ремiсii i неповноi ремiсii захворювання вiдмiчаiться достовiрна рiзниця всiх показникiв ФЗД, що характеризують прохiднiсть дрiбних та середнiх за дiаметром бронхiв.

При аналiзi показникiв ФЗД залежно вiд давностi захворювання установлено, що при легкому перебiгу БА стан вентиляцii легень не залежить вiд тривалостi хвороби, що можна пояснити вiдносним обмеженням запального процесу в бронхiальному деревi. Однак, при персистуючiй БА середньо-важкого перебiгу вiдмiчено достовiрне зниження показникiв прохiдностi бронхiв (СОШ_25-75, СОШ_75-85) та ЖРДЛ у хворих з тривалiстю хвороби 3 та бiльше рокiв. Це, ймовiрно, свiдчить, що при розповсюдженому запальному процесi в бронхiальному деревi, який характерний для даного контингенту пацiiнтiв, наростання бронхообструкцii проходить бiльш iнтенсивно i швидко та потребуi розробки адекватних лiкувальних довгострокових програм вже на раннiх етапах розвитку БА.

Вiдмiчено, що якщо ступiнь порушень ФЗД i рiвень бронхообструкцii значною мiрою вiдображають важкiсть БА та до певноi мiри залежать вiд фази перебiгу захворювання, то тип реактивностi бронхiв бiльше асоцiюiться з особливостями генезу БА. Бiльш важкий перебiг захворювання i його активацiя асоцiюiться з 3 типом реактивностi бронхiв (позитивна реакцiя на холiнолiтик при вiдсутностi реакцii на b₂-агонiст), що i прогностично несприятливим фактором i можливо вказуi на формування незворотних або малозворотних механiзмiв бронхообструкцii.

Частота використання бронхолiтикiв iстотно вища при наявностi в пацiiнтiв поiднаноi обструкцii бронхiв, нiж у хворих з переважанням дистальноi бронхообструкцii. Водночас, слiд вiдмiтити, що не приймали бронхолiтикiв 25% хворих з 2 типом реактивностi, 8% та 11% обстежених з 1 i 4 типами вiдповiдно. Всi пацiiнти з 3 типом реактивностi потребували бронхолiтичноi терапii.

Залежно вiд ступеню порушень ФЗД у хворих на БА вивчали також показники гуморального iмунiтету, деякi бiохiмiчнi показники

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв