Критерii, детермiнуючi фактори та резерви ефективного лiкування хворих з артерiальною гiпертензiiю за даними проспективного та ретроспективного спостереження
АКАДЕМРЖЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАРЗНИ
НАЦРЖОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР
РЖНСТИТУТ КАРДРЖОЛОГРЖРЗ РЖМЕНРЖ АКАДЕМРЖКА М.Д.СТРАЖЕСКА
Радченко Ганна Дмитрiвна
УДК: 616.12-008.331.1-085:362.147
КРИТЕРРЖРЗ, ДЕТЕРМРЖНУЮЧРЖ ФАКТОРИ ТА РЕЗЕРВИ ЕФЕКТИВНОГО ЛРЖКУВАННЯ ХВОРИХ З АРТЕРРЖАЛЬНОЮ ГРЖПЕРТЕНЗРЖРДЮ ЗА ДАНИМИ ПРОСПЕКТИВНОГО ТА РЕТРОСПЕКТИВНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ
14.01.11 тАУ кардiологiя
АВТОРЕФЕРАТ
дисертацii на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
КИРЗВ тАУ 2008
Дисертацiiю i рукопис
Робота виконана в Нацiональному науковому центрi ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д.СтражескаВ» АМН Украiни, м.Киiв
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Сiренко Юрiй Миколайович, Нацiональний науковий центр ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д.СтражескаВ» АМН Украiни, завiдуючий вiддiлом симптоматичних артерiальних гiпертензiй, м. Киiв
Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Свiщенко РДвгенiя Петрiвна, Нацiональний науковий центр ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д.СтражескаВ» АМН Украiни, завiдуюча вiддiлом гiпертонiчноi хвороби, м. Киiв
доктор медичних наук, професор РДна Лариса Михайлiвна, Державна установа ВлРЖнститут геронтологii АМН УкраiниВ», керiвник вiддiлу клiнiчноi та епiдемiологiчноi кардiологii, м. Киiв
доктор медичних наук, професор Лизогуб Вiктор Григорович, Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольця МОЗ Украiни, завiдуючий кафедрою факультетськоi терапii № 2, м. Киiв
Захист вiдбудеться Вл01В» липня 2008 р. о 1000 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 26.616.01 при Нацiональному науковому центрi ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д.СтражескаВ» АМН Украiни (м.Киiв, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацiiю можна ознайомитися у бiблiотецi Нацiонального наукового центру ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д.СтражескаВ» АМН Украiни за адресою: 03680, м.Киiв, вул. Народного ополчення , 5.
Автореферат розiсланий Вл29В» травня 2008 р.
Вчений секретар
спецiалiзованоi вченоi ради С.РЖ. Деяк
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть теми. З усiх iснуючих факторiв ризику контроль артерiального тиску (АТ) i найбiльш легким та найдешевшим засобом профiлактики серцево-судинних захворювань та смертностi. Рiвень АТ i не тiльки критерiiм дiагнозу, а також i використовуiться для оцiнки ефективностi терапii. Доведено, що зниження АТ усього на 10/5 мм рт.ст. зменшуi ризик виникнення будь-яких серцево-судинних ускладнень на 10 %, а на 20/10 мм рт.ст. тАУ до 20 % (MacMahon S. et al., 1990; Elliot H. et al., 2001) Так само, за даними клiнiчних дослiджень показано, що рацiональне застосування антигiпертензивних препа-ратiв дозволяi досягнути Влцiльового АТВ» (< 140 та 90 мм рт.ст.) майже у 80 %. Про те, реально на практицi тiльки 15-20 % осiб з пiдвищеним АТ ефективно лiкуiться (Коваленко В.М. та iнш., 2003; Смирнова РЖ.П. та iнш. 1998; Горбась РЖ.П. та iнш., 2006; Chatellier G. et al., 1987; Burt V.L. et al., 1995; Mancia G., 2004). Тому, i актуальним виявлення демографiчних, клiнiко-iнструментальних, метаболiчних, соцiально-економiчних факторiв, що зумовлюють низьку ефективнiсть лiкування хворих з артерiальною гiпертензiiю (АГ) в Украiнi. Окрiм того, до теперiшнього часу не проводилося дослiджень в Украiнi, якi б оцiнювали прогноз у пацiiнтiв з АГ та визначали фактори, що на нього впливають.
В останнi роки зтАЩявилися результати багатоцентрових дослiджень, в яких було показано, що недостатньо просто знизити ВлофiснийВ» АТ, треба досягнути нормалiзацii середньодобового АТ (Verdechia Р., 1998) за рахунок його гладкого зниження протягом усiii доби (White W., 2001; Mancia G., 2003). Отримати цi результати дозволило застосування методу добового монiторування АТ (ДМАТ). У свiтi зтАЩявляiться все бiльше i бiльше робiт, якi демонструють переваги даного методу контролю АТ над рутинним вимiрюванням АТ в кабiнетi лiкаря. Особливо, важливим i накопичення даних щодо iнформативностi рiзних показникiв ДМАТ в практицi лiкування АГ. Проте, через високу вартiсть даного дослiдження, воно не може бути застосованим у всiх пацiiнтiв з АГ. Тому актуальним i визначення категорii пацiiнтiв, яким це дослiдження необхiдно проводити обовтАЩязково при пiдборi антигiпертензивноi терапii (АГТ). Залишаiться не визначеним питання щодо необхiдностi застосування проб з навантаженням для оцiнки ефективностi терапii.
При наявностi ураження органiв-мiшеней та супутньоi патологii значно зростаi важливiсть вибору антигiпертензивного препарату. Адже призначена терапiя маi не тiльки знизити АТ, але й забезпечити упередження виникнення або прогресування ураження органiв-мiшеней. В лiтературi iснуi багато робiт, присвячених регресу гiпертрофii лiвого шлуночку (ГЛШ) та покращенню функцii нирок, проте дуже мало дослiджень, в яких демонструiться звтАЩязок мiж виявленими позитивними змiнами структури або функцii органу та прогнозом (Koren M. et al., 1991; Verdecchia Р. et. al, 1998; Verdecchia Р. et. al, 2003). В Украiнi майже не проводилося дослiджень з оцiнки пружно-еластичних властивостей артерiй, порушення яких маi як прогностичне значення, так i може розглядатися як ураження органу-мiшенi при АГ. Також вiдсутнi вiтчизнянi роботи, якi б оцiнювали ураження мозку та його прогресування на фонi АГТ. Досi iснують суперечки щодо особливостей перебiгу АГ у пацiiнтiв з ренопаренхимною АГ. За даними одних авторiв, ренопаренхимна АГ маi бiльш сприятливий перебiг, нiж есенцiальна. За даними iнших тАУ навпаки.
Вплив АГТ на вуглеводний та лiпiдний обмiн i актуальною проблемою сучасноi кардiологii (van Zwieten Р.А., Mancia G., 2007), адже за даними ряду дослiджень у хворих на АГ ризик виникнення цукрового дiабету (ЦД) може збiльшуватися при застосуваннi деяких препаратiв (Opie L. et al., 2004). Особливо, це маi значення для пацiiнтiв з ознаками початкових метаболiчних порушень та метаболiчного синдрому (МС). В лiтературi широко висвiтлюються питання впливу рiзних антигiпертензивних препаратiв на iнсулiнрезистентнiсть (РЖР). При цьому, актуальним залишаiться обТСрунтування безпечностi тривалоi терапii в залежностi вiд початкового стану РЖР, особливо, при застосуваннi бета-адреноблокаторiв (БАБ). В останнi роки значна роль у виникненнi серцево-судинних ускладнень вiдводиться самому МС. Проте, не маi однозначностi у визначеннi прогностичноi значимостi критерiiв МС (J. Sundstrom, 2006).
У вiтчизнянiй лiтературi майже немаi робiт, в яких би вивчалася якiсть життя, в тому числi у пацiiнтiв з АГ, мало висвiтлювалися питання щодо змiни якостi життя на фонi АГТ, що також i дуже актуальним для пацiiнтiв з АГ, адже лiкування iм призначаiться пожиттiво.
ЗвтАЩязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукових тем вiддiлу симптоматичних гiпертензiй ННЦ ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д.СтражескаВ»: ВлВивчити особливостi ураження органiв-мiшеней у хворих на есенцiальну та ренопаренхиматозну артерiальну гiпертензii, розробити методи ранньоi дiагностики i дослiдити можливостi антигiпертензивноi органопротекторноi терапiiВ» № держреiстрацii 0101V000120, ВлВивчити можливостi антигiпертензивноi терапii з органопротекторними властивостями для упередження розвитку ускладнень артерiальноi гiпертензiiВ» № держреiстрацii 0101U000120. Автор була спiввиконавцем даних тем.
Мета i задачi дослiдження. Розробити шляхи оптимiзацii лiкування пацiiнтiв з артерiальною гiпертензiiю на основi комплексноi оцiнки рiзних факторiв, що визначають перебiг хвороби та ефективнiсть терапii.
Для досягнення поставленоi мети визначено наступнi задачi:
1. Видiлити незалежнi предиктори довгострокового прогнозу у пацiiнтiв другоi та третьоi стадii (ВООЗ 1993) АГ на основi багатофакторного аналiзу.
2. Оцiнити вплив рiзних груп антигiпертензивних препаратiв на частоту виникнення серцево-судинних ускладнень та цукрового дiабету.
3. Вивчити особливостi ураження органiв-мiшеней та перебiгу захворювання при ренопаренхимнiй АГ, у порiвняннi iз есенцiальною.
4. Визначити фактори, що повтАЩязанi iз ураженням органiв-мiшеней (серця, нирок, мозку, судин) у пацiiнтiв з рiзним ступенем пiдвищення АТ на основi аналiзу даних iнструментально-лабораторних обстежень.
5. Розробити пiдходи до iндивiдуалiзацii лiкування хворих з рiзним ступенем АГ на основi динамiчного (короткострокового та довгострокового) спостереження за станом органiв-мiшеней (судин, серця, мозку, нирок) на фонi АГТ
6. Встановити взаiмозвтАЩязки мiж рiвнем офiсного АТ, АТ визначеного при ДМАТ та на етапах дозованого фiзичного навантаження та iх значення для оцiнки ефективностi АГТ.
7. Вивчити виразнiсть супутнiх метаболiчних порушень (дислiпiдемiя, iнсулiнрезистентнiсть) у пацiiнтiв з АГ та МС та iх змiну на фонi АГТ.
8. Оцiнити якiсть життя у пацiiнтiв з рiзним ступенем АГ та вплив АГТ на ii характеристики.
9. Вивчити вплив пацiiнт- та лiкар-залежних факторiв на ефективнiсть АГТ.
ОбтАЩiкт дослiдження: есенцiальна та ренопаренхимна (на фонi хронiчного пiiлонефриту) артерiальна гiпертензiя рiзного ступеню за класифiкацiiю ВООЗ.
Предмет дослiдження: перебiг АГ, ураження органiв-мiшеней (серця, нирок, мозку, судин), якiсть життя, методи контролю ефективностi АГТ за рiвнем АТ (рутинне вимiрювання, добове монiторування, вимiрювання АТ при фiзичному навантаженнi), обмiн лiпiдiв та вуглеводiв у хворих на АГ з МС, пацiiнт- та лiкар-залежнi фактори, що впливають на контроль АТ.
Методи дослiдження: клiнiчнi (анамнез, фiзикальне дослiдження, офiсне вимiрювання АТ); антропометричнi (визначення маси тiла, зросту, iндексу маси тiла (РЖМТ), окружностi талii та стегон); лабораторнi (загальноклiнiчнi аналiзи кровi та сечi, бiохiмiчне дослiдження кровi, визначення мiкроальбумiнурii, бiохiмiчне визначення глюкози та радiоiмунне визначення вмiсту iнсулiну в сироватцi кровi при проведеннi перорального глюкозо-толерантного тесту (ПГТТ); iнструментальнi (електрокардiографiя (ЕКГ), ДМАТ, велоергометрiя (ВЕМ), ехокардiографiя (ЕхоКГ) з Доплер-ЕхоКГ, ультразвукове дослiдження судин шиi, спiральна комптАЩютерна томографiя голови з контрастуванням мозкових судин, реносцинтiграфiя, визначення швидкостi розповсюдження пульсовоi хвилi (ШРПХ) по артерiям еластичного (ШРПХе) та мтАЩязевого типiв (ШРПХм); анкетування; методи статистичноi обробки результатiв дослiдження.
Наукова новизна отриманих результатiв. Визначено частоту виникнення несприятливих подiй (iнфаркту мiокарду (РЖМ), нестабiльноi стенокардii, iнсульту/ТРЖА, серцевоi недостатностi, термiнальноi стадii хронiчноi нирковоi недостатностi (ХНН), нового ЦД, загальноi смертi) у пацiiнтiв з есенцiальною та ренопаренхимною АГ 2-i та 3-i стадii та основнi фактори, з якими достовiрно був повтАЩязан гiрший перебiг захворювання: старший вiк, наявнiсть ускладнень в анамнезi, пiдвищений рiвень офiсного систолiчного (САТ) АТ та пульсового (ПАТ) АТ при виписцi iз стацiонару, фракцiя викиду (ФВ) лiвого шлуночку (ЛШ) < 40 %, наявнiсть ознак ГЛШ, розрахований iндекс жорсткостi аорти > 1,5 мм рт.ст./мл, порушення добового профiлю АТ по типу Влnon-dipperВ», пiдвищений рiвень денного ПАТ. Виявлено, що пацiiнти з ренопаренхимною АГ мають бiльш виражене ураження органiв-мiшеней (серця, нирок, мозку) та характеризуються у 17 разiв бiльш частим виникненням термiнальноi стадii ХНН, нiж пацiiнти з есенцiальною АГ. Виявлено, що частота виникнення РЖМ, iнсульту, загальноi смертi достовiрно збiльшуiться при рiзнiй величинi iндексу маси мiокарду ЛШ (РЖММЛШ) тАУ вiдповiдно > 168, 137, 155 г/м2. Показано, що ступiнь дiастолiчноi дисфункцii ЛШ, на вiдмiну вiд ступеню ГЛШ, корелював iз бiльшою жорсткiстю аорти (ПАТ, ШРПХе), незалежно вiд ступеню АГ. Визначено основнi маркери ураження мозку та його прогресування у пацiiнтiв з важкою неускладненою АГ на основi даних спiральноi комптАЩютерноi томографii. Вперше обТСрунтовано та доведено, що ефективнiсть АГТ в планi зниження АТ у хворих з АГ та клiнiчними ознаками МС залежить вiд початкового стану чутливостi тканин до iнсулiну. Визначено, що МС у хворих на АГ мав прогностичне значення тiльки тодi, коли мало мiсце порушення вуглеводного обмiну тАУ рiвень глюкози сироватки кровi > 6,1 ммоль/л або ЦД. На основi комплексноi оцiнки ефективностi лiкування пацiiнтiв з АГ на амбулаторно-полiклiнiчному етапi та у спецiалiзованому стацiонарi, а також даних анкетування лiкарiв загальноi практики, визначено основнi пацiiнт- та лiкар-залежнi фактори детермiнуючi поганий контроль АТ та запропоновано шляхи щодо оптимiзацii ситуацii. Визначено доцiльнiсть використання стандартизованоi проби з динамiчним фiзичним навантаженням (ВЕМ) для оцiнки прогнозу при АГ, але не для оцiнки ефективностi АГТ. Вперше в Украiнi проведено оцiнку якостi життя у пацiiнтiв з рiзним ступенем АГ, визначено звтАЩязок ii iз ураженням органiв-мiшеней та показано змiни оцiнки на фонi АГТ.
Практичне значення отриманих результатiв. На основi аналiзу змiн стану серця, нирок та судин запропоновано пiдходи до iндивiдуалiзацii лiкування пацiiнтiв з АГ: для регресу ГЛШ, покращення дiастолiчноi функцii ЛШ та зменшення жорсткостi судин необхiдною передумовою i досягнення цiльового АТ, а вже потiм вибiр антигiпертензивного препарату (блокатори ренiн-ангiотензиновоi системи (РАС) сприяють бiльшим позитивним змiнам); при будь-якому порушеннi функцii нирок (гiпо- або гiперфiльтрацii) необхiдним i призначення iнгiбiторiв АПФ, незалежно вiд iх впливу на рiвень АТ; пацiiнтам iз зниженою швидкiстю клубочковоi фiльтрацii (ШКФ) для кращого антигiпертензивного ефекту додатково доцiльно призначати антагонiсти кальцiю, а хворим iз збереженою функцiiю нирок можна призначати будь-якi ефективнi щодо зниження АТ антигiпертензивнi препарати. В звтАЩязку iз високою частотою дiагностування безсимптомного iнфаркту мозку у пацiiнтiв з важкою АГ без ускладнень в анамнезi обТСрунтовано покази до проведення спiральноi комптАЩютерноi томографii голови та видiлено фактори, повтАЩязанi iз прогресуванням ураження мозку. Продемонстрована та обТСрунтована ефективнiсть призначення статинiв для упередження прогресування ураження мозку та покращення пружно-еластичних властивостей артерiй еластичного типу (особливо у пацiiнтiв з ЦД) у пацiiнтiв з важкою АГ. У пацiiнтiв з ознаками МС та з АГ обТСрунтовано необхiднiсть початковоi оцiнки стану РЖР для вибору подальшоi АГТ. На основi покрокового регресiйного аналiзу для скринiнговоi дiагностики розроблено кiлькiснi характеристики клiнiчних ознак МС, що визначають наявнiсть у пацiiнта РЖР (НОМА iндекс > 3) для подальшого проведення АГТ з урахуванням стану чутливостi тканин до iнсулiну. У дослiдженнi визначено, що для упередження виникнення серцево-судинних ускладнень у пацiiнтiв з АГ 2-i та 3-i стадii оптимальним i зниження САТ до рiвню < 130 мм рт.ст. Рекомендовано та обТСрунтовано необхiднiсть бiльш широко використання методу ДМАТ у клiнiчнiй практицi при лiкуваннi хворих на АГ, а також додаткових критерiiв оцiнки адекватностi АГТ, а саме iндексiв, якi характеризують нормалiзацiю добового профiлю АТ та контроль АТ в ранковi часи. ОбТСрунтовано використання методу вимiрювання АТ при ВЕМ для оцiнки прогнозу тАУ ЧСС на етапi 50 Вт < 90 уд. за хв. асоцiювалася з у 4,8 разiв бiльшим ризиком виникнення несприятливих подiй. Для покращення контролю АТ в популяцii пацiiнтiв з АГ рекомендованими i забезпечення принципу наслiдування в лiкуваннi (вiд спецiалiста в галузi АГ до дiльничного терапевта), застосування спецiальних анкет для визначення прихильностi до терапii, надання пацiiнтам письмових рекомендацiй щодо модифiкацii способу життя, покращення освiти лiкарiв загальноi практики щодо сучасних принципiв лiкування АГ. Запропоновано враховувати при призначеннi АГТ змiну оцiнки якостi життя пацiiнта з АГ, яка залежить не тiльки вiд ступеню зниження АТ, а й вiд вибору препарату.
Впровадження результатiв дослiдження в практику. Результати роботи впровадженi в практику роботи полiклiнiки та вiддiлу симптоматичних гiпертензiй ННЦ ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д. СтражескаВ» АМН Украiни, Чернiгiвського обласного кардiологiчного диспансеру, Сумського обласного кардiологiчного диспансеру, РЖвано-Франкiвського обласного кардiологiчного диспансеру, Черкаського обласного кардiологiчного центру, у пiдготовцi заявки на винаходи ВлСпосiб диференцiйованоi дiагностики гiпертонiчноi хвороби та нейроциркуляторноi дистонii гiпертензивного типу у хворих вiком 18-30 рокiвВ» (декларацiйний патент на корисну модель № u 2005 04 134, 2005) та ВлСпосiб корекцii порушень пружно-еластичних властивостей артерiй еластичного типу у хворих на гiпертонiчну хворобуВ» (декларацiйний патент на корисну модель № u 2005 03853, 2005), методичних рекомендацiй ВлЗначення добового монiторування артерiального тиску для дiагностики i лiкування артерiальноi гiпертензiiВ», Киiв, 2002, ВлУраження органiв-мiшеней при артерiальнiй гiпертензii: профiлактика, дiагностика та лiкуванняВ», Киiв, 2003 р., ВлФункцiя нирок у хворих з артерiальною гiпертензiiю: методи дослiдження та стратегiя корекцii порушеньВ», Киiв, 2006.
Особистий внесок здобувача. Автором самостiйно обТСрунтована актуальнiсть дослiдження, сформульованi його мета i задачi, проведено аналiз науковоi лiтератури, клiнiчнi, ЕКГ, ЕхоКГ, ВЕМ дослiдження, ДМАТ, визначення ШРПХ по артерiям еластичного та мтАЩязевого типiв. У дисертацiйнiй роботi використано данi багатоцентрових дослiджень, що були проведенi на Украiнi. Здобувач приймала участь в плануваннi та проведенi цих дослiджень, в тому числi i в обстеженнi хворих. Дисертантом особисто сформованi комптАЩютернi бази даних (в тому числi бiльшостi багатоцентрових дослiджень), проведена статистична обробка матерiалу, аналiз та узагальнення отриманих результатiв, сформульованi висновки, наукова новизна i практична значимiсть отриманих результатiв, пiдготовлено данi до публiкацiй, написанi та остаточно оформленi всi роздiли дисертацiйноi роботи.
Здобувач в дисертацiйнiй роботi не використовувала iдеi та/або розробки, якi належать спiвавторам, разом з якими були опублiкованi науковi роботи. Матерiали кандидатськоi дисертацii автора у написаннi докторськоi роботi не використовувалися.
Апробацiя результатiв дослiдження. Матерiали дисертацiйноi роботи представленi у виглядi доповiдей та друкованих робiт на украiнськiй науково-практичнiй конференцii ВлСучаснi проблеми кардiологii та ревматологii вiд гiпотез до фактiвВ» (Киiв, 2001); на РЖРЖРЖ украiнськiй конференцii молодих вчених, присвяченiй памтАЩятi академiка В.В.Фролькiса (Киiв, 2002), тАУ усна та стендова доповiдi; на 8-му конгресi кардiологiв Украiни (Киiв, 2007) тАУ усна доповiдь; на Украiнськiй науково-практичнiй конференцii ВлПрофiлактика i лiкування артерiальноi гiпертензii в Украiнi в рамках реалiзацii Нацiональноi програмиВ» (Киiв, 2002, 2004) тАУ уснi доповiдi; на Пленумах правлiння асоцiацii кардiологiв Украiни (2000-2006) тАУ уснi доповiдi; на 18-й конференцii Мiжнародного товариства з артерiальноi гiпертензii (Чикаго, 2000) тАУ стендова доповiдь; на 19-й конференцii Американського товариства з артерiальноi гiпертензii (Нью-Йорк, 2004) тАУ стендова доповiдь; на 10-й конференцii РДвропейського товариства з артерiальноi гiпертензii (ТРетеборг, 2000) тАУ стендовi доповiдi, на 11-й конференцii РДвропейського товариства з артерiальноi гiпертензii (Мiлан, 2001) тАУ стендовi доповiдi; на 12-й конференцii РДвропейського товариства з артерiальноi гiпертензii та Мiжнародного товариства з артерiальноi гiпертензii (Прага, 2002) тАУ стендова доповiдь; на 13-й конференцii РДвропейського товариства з артерiальноi гiпертензii (Мiлан, 2003) тАУ стендова доповiдь; на 15-й конференцii РДвропейського товариства з артерiальноi гiпертензii (Мiлан, 2005) тАУ стендова доповiдь, на 16-й конференцii РДвропейського товариства з артерiальноi гiпертензii (Мадрид, 2006) тАУ стендовi доповiдi; на 17-й конференцii РДвропейського товариства з артерiальноi гiпертензii (Мiлан, 2007) тАУ стендовi та уснi доповiдi; на рiчних науково-пiдсумкових сесiях ННЦ ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д.СтражескаВ» АМН Украiни присвячених памтАЩятi акад. М.Д. Стражеска (Киiв, 2000-2007) тАУ уснi доповiдi.
Основнi результати та висновки роботи заслуханi та обговоренi на розширеному засiданнi апробацiйноi ради ННЦ ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д. СтражескаВ» АМН Украiни 19 грудня 2007 року.
Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 76 наукових праць, серед яких тАУ 37 статей в провiдних наукових спецiалiзованих виданнях, рекомендованих ВАК Украiни, 2 авторських свiдоцтва, 37 тез в матерiалах наукових конференцiй.
Структура та обсяг дисертацii. Матерiали дисертацii викладенi на 480 сторiнках друкованого тексту. Дисертацiя iлюстрована 82 таблицями та 49 рисунками, складаiться зi вступу, огляду лiтератури, опису клiнiчноi характеристики хворих та методик дослiдження, 9 роздiлiв результатiв власних дослiджень, аналiзу i узагальнення результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй, 5 додаткiв, що мiстять 19 таблиць, списку використаних джерел, що мiстить 498 лiтературних найменувань, з яких 43 кирилицею, 455 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ
Клiнiчна характеристика хворих та методи дослiдження. Загалом у данiй роботi були проаналiзованi результати обстеження 3287 хворих на есенцiальну та ренопаренхимну (на фонi хронiчного пiiлонефриту) АГ рiзного ступеню (ВООЗ 1999) та стадii (ВООЗ 1993). В залежностi вiд задач дослiдження усi пацiiнти були розподiленi на окремi групи. Так, у ретроспективний аналiз з визначення частоти виникнення несприятливих подiй (РЖМ, нестабiльноi стенокардii, iнсульту, серцевоi недостатностi, ХНН, госпiталiзацiй з iнших серцево-судинних причин, загальноi смертi) та факторiв (в тому числi ступеню ураження органiв-мiшеней), що впливають на прогноз, включено 524 пацiiнти (середнiй вiк 53,4 В± 0,73 роки) з рiзним ступенем АГ 2-i та 3-i стадii, що проходили лiкування у вiддiленнi симптоматичних гiпертензiй ННЦ ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д.СтражескаВ» АМН Украiни протягом 1997-1999 рокiв. Середнiй строк спостереження склав 57,7 В± 4,6 мiсяцiв. У 490 пацiiнтiв з есенцiальною АГ рiзного ступеню проводилося визначення факторiв, що повтАЩязанi iз виникненням, прогресуванням та регресом ураження органiв-мiшеней (серця, нирок, мозку, судин) на основi аналiзу даних iнструментально-лабораторних обстежень при короткостроковому та довгостроковому проспективному спостереженнi. Для оцiнки впливу 2-3 мiсячноi АГТ на стан органiв-мiшеней у дослiдження включено 757 пацiiнти з мтАЩякою та помiрною АГ, якi приймали участь у багатоцентрових дослiдженнях: 210 хворих, яким призначали еналаприл малеат (Е) (ВлЕднiтВ» фiрми ВлГедеон РiхтерВ», Угорщина); 120 пацiiнтiв, яким призначався фелодипiн (ВлФелодипВ» фiрми ВлIVEXВ», Чехiя); 132 хворих, що приймали метопролол тартрат тривалоi дii (ВлЕгiлок-ретардВ» фiрми ВлЕгiсВ», Угорщина), 235 пацiiнтiв, яким призначалися нефiксована комбiнацiя Е та iндапамiду (рiзнi форми препарату ВлЕНКЗИКСВ» фiрми ВлHemofarmВ», Сербiя, n=161) у порiвняннi iз стандартною АГТ (n=74), яка не включала iнгiбiтори АПФ, 60 пацiiнтiв, яким призначався або рамiприл (ВлХартiлВ» фiрми ВлEGISВ», Угорщина) (n=40) або стандартна АГТ (n=20). Данi багатоцентрового дослiдження з оцiнки ефективностi Е використано для визначення взаiмозвтАЩязку мiж рiвнем офiсного АТ, даними ДМАТ, АТ при проведеннi ВЕМ та значення кожного з цих методiв контролю АТ для оцiнки ефективностi та адекватностi АГТ. Для виявлення пацiiнт- та лiкар-залежних факторiв, що впливають на контроль АТ проаналiзовано данi анкетування хворих через 5 рокiв пiсля виписки iз спецiалiзованого стацiонару (n=247) та диспансеризацii 1260 пацiiнтiв з АГ рiзноi стадii та ступеню, яка проводилася серед органiзованого контингенту мешканцiв сiл Черкаськоi областi та мiста Черкаси та представляла собою активний виклик пацiiнтiв (чотири вiзити протягом року) до лiкаря загальноi практики, який вимiрював АТ та мав змогу проводити корекцiю АГТ на свiй розсуд. Окрiм того, проведено анонiмне анкетування 66 лiкарiв Черкаськоi областi, що займаються лiкуванням пацiiнтiв з АГ. Особливостi ураження органiв мiшеней при наявностi ренопаренхимноi АГ та змiни iх стану на фонi 3-рiчноi АГТ було вивчено у 51 пацiiнта. У 205 пацiiнтiв з мтАЩякою та помiрною АГ та ознаками МС, згiдно критерiям АТР РЖРЖРЖ, проводилося вивчення виразностi метаболiчних порушень (дислiпiдемiя, РЖР) та iх змiну на фонi АГТ.
Пацiiнтам проводили клiнiчне обстеження тАУ збiр анамнезу, фiзикальне дослiдження, офiсне вимiрювання САТ та дiастолiчного (ДАТ) АТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), визначення маси тiла, зросту, РЖМТ. Реiстрацiю ЕКГ у бiльшостi пацiiнтiв до та в кiнцi спостереження проводили у 12 вiдведеннях. Визначали наявнiсть загальноприйнятих ознак ГЛШ (iндекс Соколова-Лайона, iндекси Корнела) та порушення серцевого ритму. ДМАТ проводили на портативному апаратi АВРМ-01 або АВРМ-04 (ВлМетiдекВ», Угорщина). При цьому, вивчали наступнi показники: середньодобовий (т), денний (д), нiчний (н) САТ i ДАТ, ЧСС. При комп'ютерному аналiзi даних ДМАТ для САТ i ДАТ розраховували iндекс навантаження часом (Час.РЖн.) та площею (РЖн.Пл.), варiабельнiсть (Вар.) АТ, добовий iндекс (ДРЖ), величину ранкового пiдйому (ВРП) та швидкiсть ранкового пiдйому (ШРП) АТ.
Для оцiнки змiн функцii та геометрii ЛШ проводили ЕхоКГ за допомогою ультразвукового апарату ВлСонолайнВ» (фiрми ВлSiemensВ», Нiмеччина) в М- та В-режимi стандартним способом. Визначали такi показники як розмiр лiвого передсердя (ЛП), кiнцеводiастолiчний та кiнцевосистолiчний розмiри ЛШ, товщину мiжшлуночковоi перетинки (ТМШП) та задньоi стiнки ЛШ в дiастолу. ОбтАЩiмнi параметри перiоду наповнення, такi як кiнцевий дiастолiчний обтАЩiм (КДО) та кiнцевий систолiчний обтАЩiм (КСО) ЛШ, вираховували, використовуючи формулу Teicholtza. За стандартними формулами розраховували також ударний та хвилинний обтАЩiми кровi, загальний периферичний опiр. Розраховували ФВ ЛШ у процентах. Масу мiокарду ЛШ (ММЛШ) обчислювали згiдно методики Penn-Convention. Визначали також РЖММЛШ. Дiастолiчна функцiя ЛШ визначалася при Доплерографiчному ультразвуковому скануваннi серця на апаратi ВлMedison SonoAce 9900В» (ВлМедiсонВ», Пiвденна Корея) лiнiйним датчиком 5-9 МHz. Визначали такi показники як: спiввiдношення амплiтуди швидкостi раннього та пiзнього трансмiтрального потокiв тАУ Е/А, час сповiльнення тАУ DT, та час iзоволюмiчного розслаблення тАУ IVRT. Тип порушення дiастолiчноi функцii ЛШ визначали згiдно D.J.Sheridan (1998).
Доплерографiчне сканування судин шиi проводили на апаратi ВлMedison SonoAce 9900В» (ВлМедiсонВ», Пiвденна Корея). Визначали товщину комплексу iнтима-медiа (ТРЖМ) та наявнiсть атеросклеротичних бляшок в загальнiй соннiй, внутрiшнiй соннiй та зовнiшнiй соннiй артерiях справа та злiва.
Дозоване фiзичне навантаження (ВЕМ) виконували за допомогою велоергометра ВлErgomed-940В» (SIЕMENS, Нiмеччина) з ЕКГ контролем на кардiологiчному комплексi ВлMegacardВ» (SIЕMENS, Нiмеччина). ВЕМ проводили в безмедикаментозний перiод та на етапi лiкування один мiсяць за стандартною безперервно-ступiнчатою методикою, починаючи з навантаження 25 Вт, збiльшуючи по 25 Вт кожнi 3 хвилини до порогового навантаження. Реiстрували САТ, ДАТ та ЕКГ у 12-ти стандартних вiдведеннях на етапах навантаження та на 1, 3, 5, 7 та 9 хвилинах реституцii.
ШРПХ визначалася на апаратi ВлComplior-01В» (ВлArtech MedicalВ», Францiя), зтАЩiднаного з персональним комптАЩютером. ШРПХе визначали на сегментi a.carotis communis dexter тАУ a.femoralis dexter, ШРПХм тАУ на сегментi a.carotis dexter тАУ a. radialis dexter. РЖндекс жорсткостi аорти визначався як спiввiдношення мiж ПАТ та ударним обтАЩiмом.
Спiральна комптАЩютерна томографiя голови проводилася на апаратi ВлGeneral Electric Light Speed 16В» (ВлGeneral ElectricВ», США). Вогнищевим ураженням мозку вважали наявнiсть дiлянки зниженоi щiльностi для сiроi речовини тАУ будь-якого розмiру, для паравентрикулярного ураження бiлоi речовини мозку тАУ розмiром 5 мм та бiльше iз щiльнiстю менше 18 HU, якi розцiнювалися як перенесений iнсульт. Ураження бiлоi речовини мозку дiагностували при множинних дiлянках зниження щiльностi (менше 28 HU) у бiлiй речовинi розмiром вiд 2 мм. Для диференцiйноi дiагностики, при необхiдностi, проводили контрастування судин мозку.
Радiоiзотопну реносцинтiграфiю з ДТПА-99m Тс проводили на гамма камерi ВлLFOVВ» (США) з автоматичною стандартною програмною обробкою кривоi клiренсу фармакологiчного препарату. Визначали величину швидкостi клубочковоi фiльтрацii (ШКФ) .
Бiохiмiчнi аналiзи виконувалися на автоматичному фотометрi ВлLiviaВ» (ВлСormayВ», Польща) в лабораторii ННЦ ВлРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д.СтражескаВ» АМН Украiни та в лабораторiях вiдповiдних клiнiчних центрiв, що приймали участь у багатоцентрових дослiдженнях. Визначали рiвень креатинину, електролитiв (калiю та натрiю), глюкози, загального холестерину (ХС), триглiцеридiв (ТГ), ХС лiпопротеiдiв високоi щiльностi (ХС-ЛПВЩ), ХС лiпопротеiдiв низькоi щiльностi (ХС-ЛПНЩ), ХС лiпопротеiдiв дуже низькоi щiльностi (ХС-ЛПДНЩ) сироватки кровi. Клiренс креатинину, що вiдображаi ШКФ, визначали розрахунково за формулою Cockraft-Gault. Проводили також загальноклiнiчнi дослiдження кровi та сечi. Альбумiнурiя визначалася на автоматичному аналiзаторi ВлА-25В» (Biosystem, РЖспанiя) за допомогою iмунотурбiдiметрii або смужкового тесту (Roche, Швейцарiя).
2-годинний ПГТТ проводили за стандартною методикою. Визначали рiвень глюкози сироватки кровi за допомогою бiохiмiчного аналiзатору та рiвень iнсулiну за допомогою радiоiмунного методу (установка для радiоiмунологiчних обстежень ВлГамма-12В», Украiна). РЖР визначали пiсля розрахунку iндексу НОМА за формулою:
НОМА = (глюкоза натще в ммоль/л) х (iнсулiн натще в мкОД/мл)
22,5
При величинi iндексу НОМА 3 i бiльше вважали, що пацiiнт маi РЖР.
Частота виникнення несприятливих подiй визначалася на основi письмовоi вiдповiдi пацiiнта або його родичiв на анкету, що розсилалася поштою, та копiй свiдоцтва про смерть та виписок iз стацiонару. Анкетування пацiiнтiв, що були включенi у дослiдження оцiнки ефективностi диспансеризацii, включало визначення характеру способу життя та, серед осiб, що приймали антигiпертензивнi препарати, прихильностi до терапii за допомогою анкети Х. Girerd (2001). Оцiнку якостi життя проводили за допомогою стандартного тесту SF-36.
Пацiiнти, що були включенi у дослiдження з оцiнки ефективностi диспансеризацii, лiкування у спецiалiзованому вiддiлi отримували АГТ згiдно призначення лiкуючих лiкарiв. Лiкування могло змiнюватися в залежностi вiд потреби. Пацiiнти, що приймали участь у багатоцентрових дослiдженнях та дослiдженнях, що проводилися на базi вiддiлу симптоматичних гiпертензiй отримували лiкування згiдно протоколам цих дослiджень.
Статистичну обробку результатiв проводили пiсля створення баз даних у Системах Microsoft Excel та Access. Середнi показники обстежених пацiiнтiв визначали за допомогою пакету аналiзу у системi Microsoft Excel. Усi iншi статистичнi розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовiрнiсть рiзницi середнiх мiж групами визначалася методом незалежного t-тесту для середнiх (в окремих випадках з використанням аналiзу ANOVA з post-hoc Turkey тестом) за допомогою програми SPSS 13.0. Порiвняння динамiки показникiв в однiй i тiй же групi на етапах лiкування проводили за допомогою парного двовiдбiркового t-тесту для середнiх. Порiвняння достовiрностi рiзницi мiж групами з непараметричним розподiлом проводили за Mann-Whitney тестом. Пiсля проведення аналiзу на характер розподiлу проводили кореляцiйних аналiз за Spearman або за Pearson. Визначали коефiцiiнт кореляцii тАУ r. Для визначення незалежних факторiв кореляцii проводили лiнiйний унi- та мультiварiантний регресiйний аналiз для визначення стандартизованого коефiцiiнту в. Вплив факторiв на частоту розвитку несприятливих подiй визначався при унiварiантному Mantel-Haenszel статистичному аналiзi з вирахуванням коефiцiiнту додаткового ризику OR (odds ratio) при достовiрному конфiденцiйному iнтервалi (СРЖ) 95 %. У подальшому для визначення незалежностi виявлених факторiв були проведенi унi- та мультiварiантний Cox регресiйний статистичний аналiз з вирахуванням нестандартизованого та стандартизованого OR при достовiрному СРЖ 95 %.
Результати дослiдження. Проведене ретроспективне дослiдження, яке вперше зроблено в Украiнi iз застосуванням Cox регресiйного аналiзу у пацiiнтiв з АГ, дозволило виявити, що частота виникнення несприятливих подiй протягом птАЩяти рокiв у обстежених 524 пацiiнтiв з рiзним ступенем АГ 2-i та 3-i стадii становила: IMтАУ 4 %, iнсульт/ТРЖА тАУ 6,3 %, нестабiльна стенокардiя тАУ 6,4 %, ХНН тАУ 1,1 %, серцева недостатнiсть тАУ 3,1 %, загальна смерть тАУ 8,4 %, новi випадки ЦД тАУ 3,8 %. Основними факторами, повтАЩязаними iз розвитком комбiнованоi кiнцевоi (коронарнi подii або iнсульт або госпiталiзацiя з iншоi кардiоваскулярноi причини (АКШ, аневризма аорти, тощо) або нова серцева недостатнiсть або термiнальна ХНН або смерть) точки (КТ), частота якоi становила 26,9 %, у обстежених хворих були: рiвень дПАТ > 64 мм рт.ст. (OR=6,1, P=0,05), ДРЖ ДАТ < 10 % (OR=4,5, P=0,04), наявнiсть на ЕКГ ознак ГЛШ за критерiiм Естес > 3 балiв (OR=3,47, P=0,035), ФВ ЛШ < 40 % (OR=3,29, P=0,006), IМ (OR=2,59, P=0,001), iнсульт в анамнезi (OR=2,4, P=0,003), рiвень офiсного САТ при виписцi iз стацiонару > 160 мм рт.ст. (OR=2,3, P=0,001), ТМШП > 1,2 cм (OR=1,97, P=0,02), рiвень офiсного ПАТ при виписцi iз стацiонару > 45 мм рт.ст. (OR=1,84, P=0,014), РЖММЛШ > 137 г/м2 (OR=1,78, P=0,028), вiк пацiiнта (OR=1,77, P=0,004). Незалежними вiд iнших та найбiльш значними показниками, що були повтАЩязанi iз виникненням комбiнованоi КТ, виявилися: середнiй дПАТ при ДМАТ > 64 мм рт.ст. (OR=7,01, P=0,028), ДРЖ ДАТ < 10 % (OR=6,6, P=0,03), ФВ ЛШ < 40 % (OR=4,1, P=0,012), рiвень офiсного ПАТ при виписцi iз стацiонару > 45 мм рт.ст. (OR=2,27, P=0,033), кiлькiсть балiв за Естес > 3 (OR=1,2, P=0,024), величина РЖММЛШ > 137 г/м2 (OR=1,1, P=0,06). Незалежно вiд вiку, рiвню ПАТ при виписцi iз стацiонару та рiвню ударного обтАЩiму простий за визначенням iндекс жорсткостi аорти мав достовiрне прогностичне значення тАУ при його величинi > 1,5 мм рт.ст./мл ризик виникнення загальноi КТ збiльшувався у 1,54 разiв. Найбiльш значними незалежними факторами ризику виникнення коронарних подiй виявилися наявнiсть дiагностованоi iшемiчноi хвороби серця (РЖХС) та ГЛШ. На частоту виникнення iнсульту у обстежених хворих незалежно вiд iнших факторiв впливали наявнiсть порушень мозкового кровообiгу в анамнезi, рiвень офiсних САТ та ПАТ при виписцi iз стацiонару, вiк хворих, порушення функцii нирок. Частоту загальноi смертi збiльшували надмiрне вживання алкоголю, наявнiсть РЖХС, пiдвищений рiвень офiсних САТ та ПАТ при виписцi iз стацiонару, перенесений iнсульт в анамнезi.
Ретроспективне дослiдження пiдтвердило положення iснуючих рекомендацiй, що для подальшого прогнозу маi значення не стiльки ступiнь АГ, скiльки контроль АТ на фонi терапii. У нашому дослiдженнi чим нижчим був рiвень досягнутого на фонi АГТ САТ та ПАТ, тим кращим був прогноз. При покроковому аналiзi виявлено, що оптимальним було зниження офiсного САТ до рiвню < 130 мм рт.ст. Окрiм пiдвищеного рiвню АТ для прогнозу мав значення рiвень ризику серцево-судинних ускладнень, що визначався за критерiями Украiнського товариства кардiологiв (2004). Чим вищим був початковий рiвень ризику серцево-судинних ускладнень, тим вищою була частота виникнення КТ, незалежно вiд якостi контролю АТ (рис. 1).
У нашому ретроспективному дослiдженнi не виявлено переваги якоiсь з чотирьох груп антигiпертензивних препаратiв (дiуретики, iнгiбiтори АПФ, БАБ, антагонiсти кальцiю) у планi попередження виникнення комбiнованоi та окремих КТ, що спiвпадаi з даними новiтнiй мета-аналiзiв. Проте, призначення ацетилсалiциловоi кислоти зменшувало ризик виникнення РЖМ (OR=0,18, P=0,013), нових випадкiв ЦД (OR=0,14, P=0,057) та загальноi смертi (OR=0,258, P=0,043).
Для проведення оцiнки впливу рiвню офiсного АТ та показникiв ДМАТ на формування ГЛШ та дiастолiчну функцiю ЛШ у дослiдження було включено 61 пацiiнт з мтАЩякою та помiрною АГ та 57 пацiiнтiв з важкою АГ. Пiдтверджено, що частота виявлення ознак ГЛШ за ЕКГ критерiями збiльшуiться при збiльшенi ступеню АГ тАУ 33,3 % у пацiiнтiв з мтАЩякою та помiрною та 44,4 % у пацiiнтiв з важкою АГ, i вона i значно меншою, нiж частота виявлення ЕхоКГ критерiiв тАУ 65 та 76,8 % вiдповiдно у пацiiнтiв з мтАЩякою та помiрною i важкою АГ. У пацiiнтiв з мтАЩякою та помiрною АГ ступiнь ГЛШ достовiрно корелював лише з показниками ДМАТ (а не офiсного АТ): величиною т САТ/тД
Вместе с этим смотрят:
РЖсторiя виникнення та розвитку масажу
Аборты
Аденовирусная инфекция
Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть
Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв