Лапароскопiчная хiрургiя товстого кишкiвника

Мiнiстерство охорони здоровтАЩя Украiни

Нацiональний медичний унiверситет iм. О. О. Богомольця

Кучер Микола Дмитрович

УДК 616.345-089

ЛАПАРОСКОПРЖЧНА ХРЖРУРГРЖЯ ТОВСТОРЗ КИШКИ

Спецiальнiсть 14.01.03 тАУ хiрургiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацii на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Киiв - 2002

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана в Нацiональному медичному унiверситетi iм.О. О. Богомольця МОЗ Украiни.

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Балтайтiс Юлiй Вiкторович.

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор, академiк НАН i АМН Украiни Шалiмов Олександр Олексiйович, почесний директор РЖнституту хiрургii та трансплантологii АМН Украiни доктор медичних наук, професор Кикоть Володимир Онуфрiйович, РЖнститут онкологii АМН Украiни, науково-дослiдне вiддiлення абдомiнальноi онкологii, головний науковий спiвробiтник доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вiкторович, Киiвський медичний iнститут Украiнськоi асоцiацii народноi медицини, кафедра хiрургiчних хвороб, завiдувач.

Провiдна установа: Киiвська медична академiя пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни, кафедра хiрургii.

Захист вiдбудеться 04.04. 2002 року о 13-30 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 26.003.03 у Нацiональному медичному унiверситетi iм. О. О. Богомольця за адресою: м, Киiв, бульвар Шевченка,17.

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi Нацiонального медичного унiверситету iм. О. О. Богомольця за адресою: м. Киiв, вул. Зоологiчна, 3, стоматологiчний корпус.

Автореферат розiсланий 01.03. 2002 року.

Вчений секретар спецiалiзованоi вченоi ради кандидат медичних наук, доцент Вiтовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Лапароскопiчнi способи оперативних втручань - це одне з найбiльших технологiчних досягнень у сучаснiй абдомiнальнiй хiрургii. Переваги лапароскопiчного методу пов'язанi з малою iнвазивнiстю хiрургiчного доступу i технiки оперування, а тому лапароскопiчнi операцii супроводжуються меншим больовим синдромом, бiльш швидким, у порiвняннi з традицiйними (вiдкритими) операцiями, вiдновленням функцii шлунково-кишкового тракту i фiзичноi активностi хворого в цiлому (Воробйов Г.РЖ. та iн., 1996, Александров В.Б., 2001). Вiдкритi втручання на товстiй кишцi позначаються значною хiрургiчною травмою внаслiдок широкого доступу, вiдчутноi крововтрати, великих за розмiрами дiлянок мобiлiзацii органiв черевноi порожнини, що обумовлюi досить складний перебiг пiсляоперацiйного перiоду з високим вiдсотком пiсляоперацiйних ускладнень (С.А. Холдин, 1977, Дiдков РЖ.П., Кикоть В.О., 1984, А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987, Ю.В. Балтайтiс, 1990, Г.В. Бондар та iн., 2000).

Свiтовий досвiд лапароскопiчноi хiрургii товстоi кишки знаходиться лише на початку свого шляху до практичного запровадження (Jacobs M. et al., 1991, Chen HH. et al., 1999, Bruch H. P. et al., 1999, Tomita H., Marcello P. W., Milsom J. W., 1999). В Украiнi, Росii, краiнах Схiдноi РДвропи поки що з'являються лише поодинокi повiдомлення про використання лапароскопiчних технологiй для операцiй на товстiй кишцi у спецiалiзованих хiрургiчних центрах (Сажин С.П. та iн., 1995, Александров В.Б., Александров К. Р., 1998, Bоробьев Г.И. та iн., 1999).

Немаi визначеностi у питаннi про доцiльнiсть застосування лапароскопiчних колектомiй у випадках колоректального раку, для лiкування хворих на сiмейний полiпоз, неспецифiчний виразковий колiт (Köckerling F. et al., 1998). Технiчна складнiсть, велика тривалiсть втручання привели деяких авторiв до сумнiвiв щодо доцiльностi застосування мiнiiнвазивних технологiй у колопроктологii (Joo J. S. et al., 1998). Все це обумовлюi актуальнiсть проблеми розвитку лапароскопiчноi хiрургii товстоi кишки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота i складовою комплексноi теми кафедри факультетськоi хiрургii №1 Нацiонального медичного унiверситету iм. О. О. Богомольця "Визначити можливостi, показання, протипоказання лапароскопiчноi технологii для дiагностики раннiх пiсляоперацiйних ускладнень при операцiях на органах черевноi порожнини", номер державноi реiстрацii 0197U012040. Дисертант у комплекснiй темi виконував фрагменти роботи, присвяченi лапароскопiчнiй хiрургii товстоi кишки.

Мета дослiдження: полiпшити результати хiрургiчного лiкування хворих з патологiiю товстоi кишки на основi розробки, вдосконалення i запровадження до клiнiчноi практики новiтнiх лапароскопiчних технологiй.

Задачi дослiдження:

Визначити закономiрностi адаптацiйних процесiв у вiдповiдь на хiрургiчну травму пiсля лапароскопiчних та вiдкритих резекцiй товстоi кишки на основi клiнiчних, бiохiмiчних та iмунологiчних дослiджень.

ОбТСрунтувати показання, клiнiчнi умови застосування лапароскопiчноi оперативноi технiки для лiкування колоректального раку.

Провести розробку технiчних прийомiв i довести можливiсть застосування лапароскопiчних сфiнктерозберiгаючих первинно-реконструктивних операцiй у випадках низькоi локалiзацii раку прямоi кишки.

Оптимiзувати технiку виконання мобiлiзацii товстоi кишки у вiдповiдностi до сучасних принципiв хiрургiчного клiренсу пухлини.

Визначити ефективнiсть мiнiiнвазивних ендоскопiчних способiв для дiагностики, лiкування i прогнозування рецидивiв полiпiв товстоi кишки.

Вiдпрацювати показання i технiчнi моменти лапароскопiчноi тотальноi колектомii для хворих на неспецифiчний виразковий колiт.

Розробити i провести клiнiчну апробацiю нових видiв реконструктивно-пластичних операцiй на товстiй кишцi лапароскопiчним способом: вагiнопластики та ректопексii.

Оцiнити ефективнiсть розробленоi тактики лiкування уражень товстоi кишки на основi порiвняння результатiв застосування лапароскопiчних i вiдповiдних традицiйних методiв хiрургiчних втручань.

Об'iкт дослiдження: пацiiнти iз захворюваннями товстоi кишки.

Предмет дослiдження: лапароскопiчнi i традицiйнi операцii на товстiй кишцi (сегментарнi резекцii, тотальнi / субтотальнi колектомii, ректопексii, вагiнопластика) при рiзноманiтних ii ураженнях.

Методи дослiдження. Для обТСрунтування ефективностi розробленоi хiрургiчноi тактики i способiв операцii використовувалися загальноклiнiчнi методи обстеження, спiрографiчнi, рентгенологiчнi, ендоскопiчнi, сонографiчнi методи, вивчення функцiональних результатiв операцii (анкетування, балонографiчнi дослiдження). Для визначення стану хворих у пiсляоперацiйному перiодi проведенi також iмунологiчнi, бiохiмiчнi дослiдження. Для вивчення поширення пухлини i визначення адекватностi меж резекцii товстоi кишки застосованi морфологiчнi методи дослiдження видаленого макропрепарату. Статистичнi, математичнi методи використовувалися для оцiнки ступеню достовiрностi отриманих результатiв та визначення iнформацiйноi цiнностi морфологiчних ознак i прогнозування наслiдкiв лiкування.

Наукова новизна одержаних результатiв. Виявленi механiзми розвитку iмунних i бiохiмiчних адаптацiйних реакцiй у вiдповiдь на хiрургiчний стрес пiсля лапароскопiчних та вiдкритих резекцiй товстоi кишки, доведено скорочення тривалостi катаболiчноi фази i перiоду вторинноi iмуносупресii у хворих пiсля лапароскопiчних операцiй.

Вперше проведено iнтегрування онкологiчних i функцiональних принципiв до цiлiсноi системи виконання лапароскопiчних операцiй на товстiй кишцi i доведено ефективнiсть розробленоi хiрургiчноi тактики шляхом порiвняльного аналiзу як безпосереднiх, так i вiддалених результатiв оперативних втручань.

Вперше розроблена система об'iктивних критерiiв для визначення меж лапароскопiчноi резекцii товстоi кишки i обсягiв лiмфаденектомii у випадках колоректального раку на основi застосування iнтраоперацiйноi фотобiопсii i маркування зон дискоординацii кишковоi моторики.

Визначенi клiнiчнi ситуацii, якi дозволяють застосовувати оригiнальнi способи первинно реконструктивних лапароскопiчних втручань у випадках раку прямоi кишки низькоi локалiзацii (патент №3790 А) з мiнiмальним ризиком розвитку локальних рецидивiв хвороби.

Розроблений диференцiйований пiдхiд до застосування мiнiiнвазивних хiрургiчних способiв лiкування малiгнiзованих аденом товстоi кишки на основi кiлькiсноi оцiнки ступню ризику несприятливого результату ендоскопiчноi полiпектомii.

Вперше обТСрунтовано клiнiчнi показання до застосування тотальних колектомiй лапароскопiчним способом як невiдкладних операцiй у випадках ускладненого перебiгу неспецифiчного виразкового колiту.

Подальшого розвиту дiстав новий напрямок застосування лапароскопiчних технологiй у пластично-реконструктивнiй хiрургii: розробленi i вперше застосованi у клiнiчнiй практицi методи лапароскопiчноi ректо - i вагiнопексii (патент на винахiд №33586 А), а також способи реконструкцii пiхви алотрансплантатом iз сегментiв товстоi кишки (патент на винахiд № 33587 А), якi дозволили досягти нового рiвня функцiональних результатiв i косметичного ефекту пiд час iх клiнiчноi апробацii. Прiоритетнiсть отриманих результатiв пiдтверджена ще двома патентами на винахiд.

Практичне значення одержаних результатiв. Вперше у вiтчизнянiй хiрургii розроблено i запроваджено до клiнiчноi практики комплекс лапароскопiчних операцiй на товстiй кишцi, який охоплюi всi основнi рiзновиди оперативних втручань.

Запропонованi у роботi способи i технiчнi прийоми лапароскопiчних операцiй дозволяють дотримуватися онкологiчних принципiв для традицiйноi хiрургii i виконувати адекватний обсяг резекцiй товстоi кишки i лiмфаденектомii мiнiiнвазивним способом без збiльшення ризику локальних рецидивiв хвороби.

Застосування нових лапароскопiчних способiв оперативних втручань для випадкiв низькоi локалiзацii раку прямоi кишки, розроблених на основi сучасних даних про поширення раковоi пухлини, спричинило суттiве пiдвищення частки сфiнктерозберiгаючих первинно реконструктивних операцiй. Запроваджено формування утримуючоi колостоми на промежинi для пацiiнтiв, котрим доводилося виконувати черевно-промежинну екстирпацiю прямоi кишки.

Застосування розробленого методу iнтраоперацiйноi хромобiопсii лiмфатичних вузлiв розширюi дiагностичнi можливостi лапароскопii, пiдвищуi об'iктивнiсть iнформацii про наявнiсть осередкiв малiгнiзацii у черевнiй порожнинi, зокрема у лiмфатичних вузлах. Метод iндукованоi лазером флуоресценцii може використовуватися для верифiкацii адекватностi вибраного обсягу лiмфаденектомii як у лапароскопiчнiй, так i у традицiйнiй (вiдкритiй) хiрургii.

Використання розроблених способiв лапароскопiчноi реконструкцii пiхви алотрансплантатом з товстоi кишки дозволяi одночасно полiпшити i косметичний i функцiональний ефект хiрургiчного лiкування такоi рiдкiсноi патологii, як природжена агенезiя вагiни.

Методика кiлькiсноi оцiнки факторiв ризику несприятливого результату ендоскопiчноi полiпектомii у випадках малiгнiзацii полiпiв дозволяi вибiрково застосовувати сегментарну резекцiю товстоi кишки у випадках малiгнiзацii полiпiв, що супроводжуiться на практицi зменшенням кiлькостi рецидивiв хвороби.

Запровадження розробленоi хiрургiчноi тактики на основi використання лапароскопiчних методiв операцiй дозволило значно полiпшити безпосереднi результати операцiй: частiсть пiсляоперацiйних хiрургiчних ускладнень зменшити з 37,4% (у контрольнiй групi) до 12,7% (у дослiднiй групi); летальнiсть, вiдповiдно, - з 3,7% до 0; середню тривалiсть перебування у стацiонарi пiсля операцii скоротити з 13,8 до 7,6 лiжко-днiв.

Результати дослiджень впровадженi в практику хiрургiчного та проктологiчного вiддiлень клiнiчноi лiкарнi № 18 м. Киiва, клiнiчноi лiкарнi №10 м. Одеси, Донецького протипухлинного центру, обласного онкологiчного диспансеру у м. Тернополi, а також включенi до навчальних програм кафедри факультетськоi хiрургii №1 Нацiонального медичного унiверситету, лягли в основу елективного циклу "Лапароскопiчна хiрургiя" для студентiв VРЖ курсу медичних факультетiв.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто на основi аналiзу лiтератури i власного клiнiчного досвiду були визначенi напрями, мета i завдання дослiдження, вибранi методи дослiдження, оцiнена ефективнiсть рiзних методiв оперативних втручань при захворюваннях товстоi кишки, розробленi новi способи (спосiб лапароскопiчноi низькоi передньоi резекцii прямоi кишки, спосiб фiксацii прямоi кишки, спосiб реконструкцii пiхви в ускладнених умовах, спосiб лапароскопiчноi екстирпацii прямоi кишки). Особисто автором виконанi всi оперативнi втручання та iнструментальнi дослiдження у дослiднiй групi хворих, оперованих в Украiнi, проведенi всi клiнiчнi спостереження, а також увесь обсяг науково-аналiтичноi обробки отриманих результатiв, iх узагальнення i висновки. РЖмунологiчнi дослiдження автор виконав спiльно з спiвробiтниками НДЛЦ унiверситету (завiдувач тАУ професор Яценко В.П), спiвробiтниками лабораторii експериментальноi iмунологii РЖнституту молекулярноi бiологii та генетики НАН Украiни (завiдувач тАУ Сенюк О.Ф), а також спiвробiтниками лабораторii медичного центру тАЬWillis KnightonтАЭ (м. Шривпорт, Луiзiана, США, керiвники проекту: доктор Норвуд У., доктор Харрисон К.), а бiохiмiчнi дослiдження тАУ спiльно iз спiвробiтниками кафедри хiмii Нацiонального унiверситету тАЬКиiво-Могилянська АкадемiятАЭ (завiдувачтАУпроф. Брик М. Т). *

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення дисертацii оприлюдненi: на мiжнародному Украiнсько-американському конгресi з ендоскопiчноi хiрургii (Одеса, 1997); на мiжнароднiй конференцii "Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1997); на мiжнародному симпозiумi "Новi аспекти гепатологii та гастроентерологii" (Тифлiс, 1998); на науково-практичнiй конференцii "Актуальнi проблеми малоiнвазивноi та ендоваскулярноi хiрургii"(Киiв, 2000); на засiданнях наукового товариства хiрургiв м. Киiва та Киiвськоi областi у жовтнi 1996 р. та квiтнi 2000 р., на 4-й щорiчнiй конференцii РДвропейського товариства хiрургiв (Кракiв, 2000); на РЖ з'iздi лiкарiв-ендоскопiстiв Украiни (Киiв, 2000); на 8-му мiжнародному конгресi РДвропейськоi асоцiацii ендоскопiчноi хiрургii (Нiцца, 2000); на другому украiнському семiнарi "Мiнiiнвазивнi технологii в сучаснiй хiрургii" (Львiв-Киiв, 2001); на РЖРЖРЖ Всеукраiнськiй науково-практичнiй конференцii з гiнекологiчноi ендоскопii (Одеса, 2001); на Мiжнароднiй науково-практичнiй конференцii "Малоiнвазивна хiрургiя без кордонiв" (Тернопiль, 2001); на 17-му свiтовому конгресi з питань дiтонародження i безплiддя (Мельбурн, Австралiя, 2001).

Публiкацii. Основнi результати дисертацiйного дослiдження повнiстю вiддзеркаленi у 39 наукових роботах, у тому числi 1 - у монографii, 25 статей - у наукових журналах та збiрниках наукових праць (в тому числi 23 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК Украiни), 8 - у матерiалах з'iздiв i конференцiй. Отримано 5 патентiв на винахiд.

Обсяг та структура дисертацii. Основний текст дисертацii викладений украiнською мовою на 278 сторiнках машинопису i складаiться з огляду лiтератури, опису матерiалу та методiв дослiдження, 7-ми роздiлiв власних дослiджень. Список лiтературних джерел охоплюi 466 посилань, серед яких 92 публiкацii украiнською та росiйською мовами i 374 - англiйською мовою. Робота iлюстрована 58 таблицями та 48 рисунками.

* Автор висловлюi щиру подяку спiвробiтникам вищевказаних установ за допомогу пiд час виконання спiльних дослiджень.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

У першому роздiлi проведений огляд лiтератури, проаналiзованi загальнi пiдходи до виконання лапароскопiчних операцiй на товстiй кишцi, iснуючi технологii лапароскопiчних втручань i результати iх клiнiчного застосування з метою лiкування як доброякiсних пухлин, дифузних запальних уражень товстоi кишки, так i колоректального раку. Викладенi основнi методи оцiнки компенсаторно-адаптацiйних реакцiй макроорганiзму у вiдповiдь на операцiйну травму, представленi результати дослiджень iмунологiчного та антиоксидантного гомеостазу, стресових гормонiв, бiлкового метаболiзму.

Матерiал та методи (другий роздiл). В основу роботи покладено результати спостереження за 889 хворими з хiрургiчною патологiiю товстоi кишки, якi були оперованi у Проктологiчному центрi Украiни, клiнiках кафедри факультетськоi хiрургii №1 Нацiонального медичного унiверситету iм. Богомольця (233 хворих) i у медичному центрi "Willis - Knighton", м. Шривпорт, Луiзiана, США (656 хворих) за перiод 1992 - 2001 рр. . З них 464 пацiiнти були прооперованi лапароскопiчним способом, а 425 - вiдкритим (контрольна група) - див. табл. 1.

Таблиця 1. Розподiл хворих за рiзновидами хiрургiчних втручань

Робота виконувалась у два етапи. Завдання першого етапу полягало у дослiдженнi технiчних можливостей рiзних способiв лапароскопiчних операцiй на товстiй кишцi; проведеннi порiвняльного аналiзу результатiв використання вiдкритих та мiнiiнвазивних методiв сегментарних резекцiй товстоi кишки i колектомiй на основi клiнiчних характеристик пiсляоперацiйного перiоду; попередньому опрацюваннi системи показань i протипоказань до використання лапароскопiчних технологiй у хiрургii товстоi кишки. Перший етап дослiджень проведено на основi даних спостережень за 656 пацiiнтами, прооперованими у медичному центрi "Willis - Knighton". Основними показаннями до операцiй були: колоректальний рак, дивертикульоз, доброякiснi пухлини (ворсинчаста, тубулярна аденома), неспецифiчнi колiти. Як видно з таблицi 2, дослiдна i контрольна групи репрезентативнi за характером патологii i за стадiями колоректального раку. До дослiдноi групи були залученi всi хворi, якi перенесли лапароскопiчнi операцii на товстiй кишцi, починаючи вiд самого першого втручання i закiнчуючи останнiм на момент завершення етапу дослiдження (1992 - 1998 рр). До контрольноi групи увiйшли хворi, оперованi за той самий промiжок часу вiдкритим способом. Дослiджувана й контрольна група були репрезентативними за вiковим, статевим складом, характером основного захворювання й супутньоi патологii.

Таблиця 2. Розподiл хворих на першому етапi дослiджень за характером патологii.

* вiдсоток взято вiд загальноi кiлькостi хворих на колоректальний рак

Для характеристики поширення пухлинного процесу була використана класифiкацiя за Дюксом (Dukes'-Astler-Coller). Дана класифiкацiя визнана найбiльш вiдповiдною для аналiзу обсягiв лiмфаденектомii, результатiв хiрургiчного лiкування хворих на колоректальний рак в залежностi вiд способу оперування, а також для коректного спiвставлення власних результатiв з даними лiтератури, зокрема з результатами багатоцентрових дослiджень ефективностi лапароскопiчних i вiдкритих способiв оперування у випадках колоректального раку, оскiльки дана класифiкацiя використовуiться у переважнiй бiльшостi таких дослiджень. Середнiй перiод спостережень за хворими, оперованими з приводу колоректального раку, становив 36,3 (7-63) мiсяця.

Впродовж другого етапу дослiдження було проведено клiнiчну апробацiю розроблених способiв лапароскопiчних операцiй на товстiй кишцi i оцiнку ефективностi новоi хiрургiчноi тактики, побудованоi на основi впровадження лапароскопiчних технологiй. Спостереження проводилися за 233-ма хворими, прооперованими на клiнiчних базах кафедри факультетськоi хiрургii №1 Нацiонального медичного унiверситету iм. О. О. Богомольця (м. Киiв). До дослiдноi групи були залученi всi хворi (126 пацiiнтiв), якi перенесли лапароскопiчнi операцii на товстiй кишцi, починаючи вiд самого першого втручання i закiнчуючи останнiм на момент завершення етапу дослiдження (суцiльна вибiрка за 1996 - 2001 рр.). До контрольноi групи хворих вiдiбрано 107 пацiiнтiв, оперованих за той самий промiжок часу вiдкритим способом. Дослiдна i контрольна групи однорiднi за основними клiнiчними ознаками: характер основноi (див. табл.3) i супутньоi патологii, обсяги оперативних втручань, вiковий i статевий розподiл. Середнiй термiн спостережень за хворими, оперованими з приводу колоректального раку, склав 39,6 (6-69) мiсяця. Спостереження за хворими дослiдноi (оперованi лапароскопiчно) i контрольноi (оперованi вiдкрито) груп проводилися з метою порiвняння клiнiчних характеристик перебiгу пiсляоперацiйного перiоду, аналiзу пiсляоперацiйних ускладнень. У вiддаленому перiодi клiнiчнi та iнструментальнi дослiдження були направленi на виявлення рецидивiв хвороби, а також на оцiнку функцiональних результатiв операцii.

З метою верифiкацii дiагнозу i оцiнки функцiонального стану товстоi кишки хворим виконували традицiйний комплекс загальноклiнiчних, лабораторних i спецiальних iнструментальних дослiджень. Усiм без винятку хворим проводили пальцьове дослiдження

Таблиця 3. Розподiл хворих на другому етапi дослiджень за характером патологii.

*вiдсоток взято вiд загальноi кiлькостi хворих на колоректальний рак

прямоi кишки, ректороманоскопiю, рентгенологiчне дослiдження товстоi кишки за допомогою контрастноi клiзми (iригоскопiю), сонографiю органiв черевноi порожнини i малого тазу.

Основою дiагностики колоректального раку, доброякiсних пухлини товстоi кишки, неспецифiчного виразкового колiту i хвороби Крона була фiброколоноскопiя зi щипковою бiопсiiю слизовоi оболонки товстоi кишки i / або поверхнi новоутворень.

Вибiрково, у випадках мiсцевого поширення пухлини, виконували комп'ютерну томографiю черевноi порожнини i малого тазу з метою з'ясування точноi локалiзацii i розмiрiв пухлини, а також визначення особливостей синтопii ураженого сегменту товстоi кишки. У випадках поширення уражень до позаочеревинного простору виконували екскреторну урографiю для визначення функцii нирок i особливостей топографii сечоводiв.

Хворим, яким планувалось виконання низькоi передньоi резекцii прямоi кишки, проводили анальну сфiнктерометрiю i балонографiчне дослiдження пластичного тонусу прямоi кишки з метою планування способу реконструктивного етапу оперативного втручання i вивчення ступню збереження або вiдтворення утримуючоi i резервуарноi функцiй прямоi кишки пiсля операцii.

У випадках виявлення дивертикулiв ободовоi кишки (як основного захворювання i як супутньоi патологii) проводили визначення i маркування зон дискоординацii кишковоi моторики для попереднього планування меж резекцii ободовоi кишки з урахуванням ii функцiонального стану.

Окрiм оглядовоi рентгенографii органiв грудноi порожнини, виконували спiрометричнi дослiдження з метою прогнозування ризику несприятливого впливу пневмоперитонеуму, а також з метою визначення темпiв вiдновлення респiраторноi функцii легенiв пiсля лапароскопiчних i пiсля традицiйних операцiй. Вимiрювали форсований видихуваний об'iм за 1 сек. (ФВО) та форсований життiвий об'iм легенiв (ФЖО).

Анестезiологiчне забезпечення операцii i монiторинг життiво-важливих функцiй були тотожними як для лапароскопiчних, так i для традицiйних втручань. Для ввiдного наркозу використовували диприван у дозi 2,0В±0,02 мг/кг маси тiла. Пiсля введення 0,5 мг ардуану i 200 мг дитилiну проводили iнтубацiю трахеi. Анестезiю пiдтримували диприваном 7,0 В±1,0 мг/кг/год. i фентанiлом 6,5 В±1,0 мкг/кг/год. на фонi штучноi вентиляцii легенiв FiO2 тАУ0,3; мiорелаксацiю пiдтримували введенням пiпекурiю бромiду у дозi 0,5 мкг/кг/хв. Пiд час операцii проводився постiйний монiторинг показникiв артерiального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ, кисневоi сатурацii кровi, внутрiшньочеревного тиску (пiд час лапароскопiчних операцiй).

Лапароскопiчнi операцii на товстiй кишцi виконувалися з використанням вiдеоендоскопiчних установок фiрм "Olympus", "Striker". До установки входили: телекамера, вiдеопроцесор, телемонiтор, автоматичний освiтлювач, iнсуфлятор вуглекислого газу, система iригацii-аспiрацii, електрохiрургiчний блок (коагулятор), вiдеомагнiтофон. Використовували хiрургiчнi набори лапароскопiчних iнструментiв фiрм "Ethicon", "AutoSuture" (CШA), "Karl Storz" (Нiмеччина), "ЭФА" (Росiя).

Пневмоперитонеум накладали закритим способом за допомогою голки Вереша. Внутрiшньочеревний тиск пiдтримували на рiвнi 12 мм рт. ст.д.ля переважноi бiльшостi втручань використовували три 5-11 мм i один 5-12 мм троакари. У разi необхiдностi для ретракцii петель кишкiвника вводили додатково один, iнодi два 5 мм троакари.

Починали операцiю з ревiзii черевноi порожнини: вiзуального огляду, iнструментальноi "пальпацii" внутрiшнiх органiв. У разi виконання операцii з приводу колоректального раку для виявлення осередкiв малiгнiзацii, зокрема ревiзii лiмфатичних вузлiв, використовували метод оптичноi бiопсii, розроблений на кафедрi факультетськоi хiрургii НМУ у спiвавторствi з О.Ю. РЖоффе (2000).

Впродовж першого року пiсля операцii з приводу колоректального раку проводили огляд пацiiнтiв через кожних 4 мiсяцi. Раз на 6 мiсяцiв проводили фiброколоноскопiю, сонографiю печiнки i органiв малого тазу на предмет виявлення локальних рецидивiв хвороби i вiддалених метастазiв. Аналiз очiкуваного (актуарiального) виживання проводили моментним методом Каплан-Мейера (1958), оскiльки бiльшiсть оперованих хворих ще не досягла п'ятирiчного термiну з моменту операцii.

Для оцiнки функцiональних результатiв операцiй на прямiй кишцi реiстрували частоту актiв дефекацii на добу, випадки нiчноi дефекацii, здатнiсть хворих диференцiювати газ вiд калових мас. Також вимiрювали тиск у анальному каналi балонографiчним методом у станi спокою i пiд час вольового зусилля, що дозволяло визначити функцiональний стан внутрiшнього i зовнiшнього анального сфiнктеру.

Ендоскопiчне дослiдження виконували з метою верифiкацii пухлин, а також для визначення характеру i поширення уражень слизовоi оболонки товстоi кишки у випадках неспецифiчних колiтiв, сiмейного полiпозу. Разом зi спiвробiтниками ендоскопiчного вiддiлення клiнiки було розроблено систему диференцiйноi дiагностики неспецифiчного виразкового колiту i хвороби Крона (Балтайтис Ю.В., Кучер М.Д. та iн., 1987), застосування якоi дозволяло визначати об'iктивнi показання до оперативного лiкування i попередньо визначати обсяг резекцii товстоi кишки.

У випадках порушення кишковоi моторики (у хворих на хронiчний колостаз, дивертикульоз) пiд час фiброколоноскопii проводили визначення ступню кишковоi дискоординацii за такими ознаками, як тонус кишковоi стiнки, висота мiжгаустральних складок i вiдстань мiж ними. Також вимiрювали величину внутрiшньопорожнинного тиску у сигмоподiбнiй кишцi методом багатоканальноi балонографii, користуючись критерiями, розробленими у Росiйському науковому центрi колопроктологii (Воробьев Г.М. та iн. 1993).

Оцiнку функцiональних результатiв реконструкцii пiхви з використанням алотрансплантату з товстоi кишки операцii, визначали методом опитування та анкетування. Анкета включала модифiкований GRISS тАУ тест (Rust J., Golombok S., 1986).

Рентгенологiчне дослiдження товстоi кишки застосовували для оцiнки поширення пухлинного процесу, а також стану проксимальних вiддiлiв ободовоi кишки. Дослiдження рiзних вiддiлiв товстоi кишки проводили в момент тугого виповнення барiiвоi сумiшi, а також пiд час i пiсля спорожнення. При цьому визначали особливостi розташування рiзних вiддiлiв товстоi кишки, iх рухливiсть i темпи спорожнення (мотильнiсть кишки). Даний спосiб застосовували i пiд час контрольного дослiдження зон колоректального анастомозу.

Пiд час рентгенологiчного обстеження товстоi кишки хворих на неспецифiчний виразковий колiт i хворобу Крона застосовували дiагностичнi критерii, розробленi разом iз спiвробiтниками рентгенологiчного вiддiлення клiнiки i кафедри рентгенологii Нацiонального медичного унiверситету iм.О. О. Богомольця (Мiлько В.РЖ. та iн., 1989).

Морфологiчне дослiдження видаленого макропрепарату (у випадках колоректального раку) включало вимiрювання дистальноi та проксимальноi меж резекцii вiд краю пухлини, препарування, пiдрахунок кiлькостi лiмфатичних вузлiв та iх картування за локалiзацiiю. Лiмфатичнi вузли, краi резекцii товстоi кишки пiдлягали гiстологiчному дослiдженню на предмет виявлення осередкiв злоякiсноi пухлини.

У випадках дослiдження малiгнiзованих полiпiв вивчали такi морфологiчнi характеристики: розмiри полiпу i тип будови (на нiжцi чи на широкiй основi); гiстологiчнi форми (тубулярна, тубуло-вiльозна чи вiльозна аденома) i / або ступiнь диференцiацii аденокарциноми (у випадках слизового, колоiдного раку iх вiдносили до групи з низько диференцiйованими пухлинами); вiдстань вiд осередку карциноми до краiв резекцii полiпу за даними морфометрii; наявнiсть iнвазii венозних та лiмфатичних судин; глибина iнвазii пiдслизового шару.

РЖнформацiйну цiннiсть морфологiчних характеристик видалених полiпiв як факторiв ризику негативного наслiдку ендоскопiчноi полiпектомii визначали за методом прогнозування Н.М. Амосова i спiвавт. (1975).

З метою оцiнки ступню травматичностi традицiйних i лапароскопiчних оперативних втручань були обранi найбiльш iнформативнi показники, якi розподiлили на три групи: iмунологiчнi, показники перекисного окислення лiпiдiв та системи антиоксидантного захисту та показники балансу азоту. Дослiдження показникiв iмунограми проводили перед оперативним втручанням, вiдразу пiсля операцii, через 24 години та 7 дiб пiсля операцii. Дослiджували показники периферичноi кровi (лейкоцити, лiмфоцити, моноцити, еозинофiли, базофiли, гранулоцити), субпопуляцii лiмфоцитiв (загальнi Т-клiтини - СD3, Т-хелпери та Т-супресори - CD4 та CD8, iндекс CD4/CD8, природнi кiлери (NK) клiтини (СD16 та CD56), експресiя HLA-DR на моноцитах шляхом проточноi цитофлуометрii (MO2; Coulter Immunology / HLA-DR, Becton-Dickinson), рiвень С-реактивного протеiну - шляхом BioRad BN2 нефелометрii, кортизолу - шляхом гетерогенного конкурентного магнiтного аналiзу, рiвнi цитокiнiв: РЖЛ-1, РЖЛ-2, РЖЛ-6, РЖЛ-10, g-РЖФН, ТНФ у сироватцi iз застосуванням цитокiнспецифiчного iмуноферментного аналiзу (R+D Systems, Minneapolis, NM).

Для оцiнки стану перикисного окислення лiпiдiв i системи антиоксидантного захисту проводили дослiдження малонового дiальдегiду плазми кровi за модифiкованим методом Стальноi РЖ. Д (1998), каталази еритроцитiв за методом Королюка М.А. (1986), супероксиддисмутази еритроцитiв за Чеварi С. (1985), церулоплазмiну за модифiкованим методом Рейвiна (Бестужев С.В., Колб В.Г., 1972), мiкроелементiв у плазмi кровi (цинк, мiдь, марганець) за методом атомно-абсорбцiйноi спектроскопii на атомно-адсорбцiйних спектрометрах Spectraa 220Z та Spectraa 220НТ фiрми тАЬVarianтАЭ.

Для визначення балансу азоту збирали 24-годинну кiлькiсть сечi пiсля 1-i, 3-i та 7-i пiсляоперацiйноi доби. Проводили аналiз вмiсту азоту сечовини сечi методом хемолюмiнiсценцii за Rush B. F. et al (1970), а також 3-метилгiстидину сечовини методом рiдинноi хроматографii за Jones B. N. et Gilligan J. P. (1983).

Отриманi цифровi данi опрацьовували за допомогою методiв варiацiйноi статистики з використанням прикладних програм "Microsoft Excel for Windows 97", MathCAD 7,0.

Основ

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв