Методи обстеження хворих

Мiнiстерство охорони здоров'я Украiни

КуптАЩянський медичний коледж iм. Марii Шкарлетовоi

НАУКОВА РОБОТА

на тему:

ВлКлiнiчнi обстеження пацiiнтiв з захворюваннями внутрiшнiх органiв та його значенняВ»

КуптАЩянськ тАУ 2008

Вступ

Мета роботи. Реформування медичноi освiти в Украiнi висуваi новi вимоги до майбутнiх сестер тАУ бакалаврiв. Збiльшуiться значення самостiйностi медичноi сестри пiд час первинного обстеження пацiiнта, визначення стану його здоров'я i проведення дiагностичного пошуку за наявностi найпоширенiших клiнiчних синдромiв.

Медична сестра тАУ бакалавр повинна знати основнi причини розвитку симптомiв та синдромiв у клiнiцi внутрiшнiх захворювань, навчить правильно призначати обстеження пацiiнту та своiчасно виявити симптоми захворювання внутрiшнiх органiв, що дасть змогу своiчасно не тiльки дiагностувати патологiчний процес, але i зберегти життя i здоров'я пацiiнта.

Актуальнiсть теми. Методи обстеження хворого мають важливе значення для дiагностики терапевтичних захворювань. Вони складають велику питому вагу в клiнiцi внутрiшнiх хвороб, знання медичноi сестри методiв обстеження пацiiнтiв вiдiграi суттiву роль не лише для своiчасноi та правильноi дiагностики, але й для вiдповiдного впливу на лiкувальний процес, прогноз та видужання пацiiнта.

Ще у працях Гiппократа людство вперше отримало систематизацiю свого багатовiчного досвiду в медицинi. Гiппократ звернув увагу на загальний вид, вираз обличчя, положення тiла, форму грудноi клiтки, стан черева, шкiру та слизовi оболонки, язик, температуру тiла. Оцiнювався сон, дихання, травлення, пульс, видiлення (поту, сечi, мокроти).

Основу методики практичного лiкаря, а саме: пальпацiя, наприклад печiнки, селезiнки; постукування; вислуховування.

Гален заклав основу дiагностики розпiзнання мiсцевих вогнищ захворювання. Вiн детально вивчив все про пульс i зображення дзеркал для освiтлення доступних частин тiла (прямоi кишки, пiхви). Протягом бiльше нiж 10000 рокiв вiльна творча думка завмираi, дiагностика в цю епоху, вся наука звелася до вивчення пульсу та огляду сечi.

В дiагностицi в цей час, до початку XIX столiття, не було руху вперед, якщо навiть взяти до уваги успiх в розпiзнаннi серцевих захворювань (пальпацiя в серцевiй областi, огляд яремних вен i каротиду) та введення хiмiчного обстеження сечi.

Науковi основи сучасних методiв дiагностики, яка головним чином покорила розвиток фiзики та хiмii. Винаходження термометрiв, вушне дзеркало i метод перкусii але не змогли знайти спосiб для розповсюдження.

В 1808 роцi зтАЩявився опис перкусii але на французькiй мовi.

В 1818 роцi Корвiзар написав своi спостереження про перкусiю.

В 1819 роцi Лаiннек написав свою працю про аускультацiю.

В подальшому розвиваiться хiмiчнi та мiкроскопiчнi методи дiагностики. Розробляють клiнiчну термометрiю. Вводять рiзнi оптичнi прилади для освiтлення i огляду порожнини тiла.

В кiнцi XIX починають застосовувати бактерiологiчнi i серологiчнi методи обстеження, вводиться вимiрювання артерiального i кровтАЩяного тиску, закладають рентгенологiчнi методи дiагностики,

На початку ХХ столiття розробляiться електрокардiографiчний метод.

Кожна медична сестра тАУ бакалавр згiдно сучасним вимогам в медицинi пiд час професiйноi дiяльностi широко буде використовувати методи клiнiчного дослiдження i не зможе обходитись без них жодного дня. Тому виникла необхiднiсть написати цю науково-дослiдницьку роботу яка базуiться на досягненнях сучасноi теоретичноi та практичноi медицини.

В нашiй роботi даiться опис основних (опитування, огляд, пальпацiя, перкусiя, аускультацiя) та додаткових тАУ iнструментальних i лабораторних методiв обстеження хворого.

Присутнi також методики клiнiчного обстеження пацiiнтiв з рiзними захворюваннями внутрiшнiх органiв, зокрема з патологiiю дихальноi, серцево-судинноi, травноi, сечовидiльноi, ендокринноi системи та органiв кровотворення. Для цього окремо видiленi пункти, де детально, за допомогою методик, охарактеризовуiться той чи iнший орган та визначаiться його функцiональний стан.

Одержанi результати пiд час вiдповiдних дослiджень дозволятимуть правильно поставити дiагноз та своiчасно призначити комплексну (етiотропну, патогенетичну та симптоматичну) терапiю, яка буде спрямована на видужання хворого.

1. Теоретичнi основи обстеження хворих та основнi скарги пацiiнтiв

1.1 СубтАЩiктивнi методи обстеження

Методом суб'iктивного обстеження i опитування, яке проводиться за схемою: паспортнi данi, скарги (основнi та додатковi), анамнез хвороби та життя.

З'ясувавши паспортнi данi, медична сестра приступаi до основного роздiлу суб'iктивного дослiдження тАУ анамнезу (вiд грец. anamnesis тАУ згадування). Сукупнiсть усiх даних, отриманих при опитуваннi хворого, називають анамнезом хворого. Вiн маi дуже велике значення для розпiзнавання захворювання. Невимушена розповiдь хворого про його страждання, уважно i терпляче вислухана медичною сестрою, тАУ неодмiнна умова для створення атмосфери довiри мiж ними, яке вкрай необхiдне для успiшного лiкування.

Анамнез збирають за вiдповiдним планом.

З отриманих вiдповiдей медична сестра може скласти уявлення про систему, ушкодження якоi, ймовiрно, маi мiсце в даному випадку. Однак подiбнi симптоми можуть спостерiгатись i при ураженнi iнших систем, тому тепермедична сестра повинна приступити до наступноi частини плану збирання анамнезу (опитування) за системами. Звичайний порядок опитування такий: серцево-судинна, дихальна, травна, видiльна та iншi системи. З'ясовуючи стан дихальноi системи хворого, медична сестра встановлюi, чи немаi у нього болю в грудях, задишки, кашлю, кровохаркання тощо. З приводу системи травлення вона дiзнаiться, чи не турбуi хворого бiль у животi, блювання, нудота, печiя, закрепи, проноси.

Щодо видiльноi системи медична сестра уточнюi, чи не турбуi хворого бiль у крижах, бiль при сечовипусканнi (дизурiя), яке забарвленнясечi (каламутне, солом'яно-жовте, кольору пива).

Потiм ставляться запитання щодо стану нервовоi системи, органiв чуття. При цьому з'ясовують, чи не болить у хворого голова, чи не страждаi вiн на безсоння, чи не буваi в нього запаморочень, непритомностi, послаблення пам'ятi, чи не порушений зiр, слух, нюх тощо.

З отриманих вiдповiдей у медичноi сестри складаiться уявлення про рiзноманiтнi порушення в органiзмi хворого на той день, коли проводиться його обстеження.

Проте для правильного дiагностування хвороби необхiдно знати, як розвивалося захворювання вiд моменту його виникнення до моменту обстеження хворого. Цей пункт анамнезу називають з'ясуванням динамiки захворювання. Для цього хворому ставлять такi запитання: з чого почалося захворювання; чи не передувало йому яке-небудь iнше захворювання: застуда, перевтома, приймання недоброякiсноi iжi. Вiдтак з'ясовуiмо, в якiй послiдовностi розвивалися рiзнi ознаки хвороби. Якщо була пiдвищена температура тiла, то як вона наростала: чи не змiнювалися перiоди полiпшення перiодами погiршення, з чим хворий пов'язуi це погiршення, яке застосовувалося лiкування i яким був його ефект тощо.

Сукупнiсть отриманих вiдомостей становить лише частину анамнезу i називаiться анамнезом хвороби тАУ anamnesis morbi. Однак часто корiння захворювання сягають у минуле. Теперiшнi страждання може бути наслiдком iншого, давним-давно перенесеного захворювання, яке було ще в дитинствi. Наприклад, мiтральна вада серця, яку знаходить медична сестра, може бути наслiдком перенесеного багато рокiв тому ревматичного ендокардиту. Цироз печiнки, який передбачаi тепер медична сестра, може бути наслiдком давно перенесеного гострого вiрусного гепатиту.

Вiдтак, на розвиток теперiшнього захворювання могли впливати iншi хвороби, умови працi й побуту, обстановка, в якiй рiс i розвивався хворий, рiзнi шкiдливi звички, зокрема курiння, зловживання алкоголем, наркотиками, тривалi нервово-психiчнi травми. Щодо хворих, у яких медична сестра передбачаi туберкульоз легень, надзвичайно важливо з'ясувати, чи не мали вони контакту з хворими на туберкульоз у сiм'i, за мiсцем роботи, навчання тощо.

Сукупнiсть вiдомостей, отриманих вiд хворого щодо всiх цих моментiв, називаiться анамнезом життя тАУ anamnesis vitae.

Вона маi з'ясувати:

тАв умови, в яких рiс i розвивався хворий;

тАв умови його працi та побуту в минулому й тепер;

тАв данi про попереднi захворювання;

тАв сiмейний анамнез, тобто уточнити стан здоров'я дружини (чоловiка), дiтей, iнших членiв сiм'i, контакти iз заразними хворими тощо;

тАв алергологiчний анамнез (непереноснiсть лiкiв, харчових продуктiв, парфумерних виробiв);

тАв наявнiсть шкiдливих звичок.

Усi данi, отриманi при збираннi анамнезу, записують в iсторiю хвороби чи амбулаторну карту. На першiй сторiнцi iсторii хвороби подають загальнi вiдомостi про хворого: прiзвище, iм'я та по батьковi; стать; вiк; мiсце проживання (домашня адреса); професiя; соцiальне походження. Це паспортна частина iсторii хвороби.

Деякi данi паспортноi частини можуть мати певне дiагностичне значення. Так, для атеросклерозу характерний вiк понад 60 рокiв, а для виразковоi хвороби дванадцятипалоi кишки тАУ молодий вiк (20‑30 рокiв).

Данi про мiсце проживання хворого також мають значення, оскiльки в деяких мiсцевостях поширенi певнi захворювання. У Прикарпаттi тАУ це, наприклад, фтор- i йоддефiцитнi захворювання.

Так само важливо знати професiю хворого. Наприклад, у хворих, професiя яких пов'язана з вугiльною промисловiстю, можуть розвинутися хронiчнi обструктивнi хвороби легень.

1.2 ОбтАЩiктивнi методи обстеження

У нормi лiва межа серця розташована в п'ятому мiжребровому промiжку на 1,0тАУ1,5 см вправо вiд лiвоi середньоключичноi лiнii. При деяких захворюваннях розмiри серця можуть збiльшуватись. Наприклад, при гiпертонiчнiй хворобi, аортальних вадах лiва межа серця змiщуiться влiво, при мiокардитах розширюються всi порожнини серця, i межi серця поширюються влiво i вправо (кулеподiбне серце).

Перкусiю застосовують i при обстеженнi органiв черевноi порожнини. Наприклад, перкусiя печiнки даi абсолютну тупiсть, завдяки чому ii легко можна вiдрiзнити вiд сусiднiх органiв (Мал. 1). Верхня межа печiнки збiгаiться з нижнiм краiм правоi легенi. Наприклад, по правiй середньо ключичнiй лiнii верхня межа печiнки розмiщена на VI ребрi, а по середнiй пахвовiй лiнii тАУ на VIII ребрi (Мал. 2). При визначеннi нижньоi межi печiнки необхiдно використовувати тиху перкусiю, оскiльки розташованi поряд шлунок i кишки мiстять багато повiтря i це змiнюi печiнковий перкуторний звук. Нижнiй край печiнковоi тупостi маi такi межi: по лiвiй пригрудниннiй лiнii вiн збiгаiться з нижнiм краiм ребровоi дуги, по переднiй серединнiй лiнii перкутуiться в точцi мiж верхньою i середньою третинами лiнii, яка з'iднуi нижнiй край мечоподiбного вiдростка з пупком; по середньо ключичнiй лiнii нижня межа збiгаiться з нижнiм краiм правоi ребровоi дуги, а по правiй середнiй пахвовiй лiнii тАУ розташована на Х ребрi.

Верхня межа печiнковоi тупостi при асцитi, великих пухлинах черевноi порожнини, вагiтностi може змiщуватися догори. Нижнiй край печiнки опускаiться в разi ii збiльшення, що спостерiгаiться при гепатитах, цирозах печiнки тощо. Печiнка може зменшуватися у випадку ii гостроi дистрофii, цирозу; при цьому печiнкова тупiсть також зменшуiться.

Перкусiю селезiнки здiйснюють у вертикальному положеннi хворого або лежачи на правому боцi по лiвiй середнiй пахвовiй лiнii. При перкусii над селезiнкою вислуховуiться абсолютно тупий звук. Верхня межа селезiнки збiгаiться з нижнiм краiм лiвоi легенi. Селезiнкова тупiсть завширшки 5‑6 см розмiщена мiж середньою i задньою пахвовими лiнiями вiд IX до XI ребра. Слiд пам'ятати, що при значному асцитi визначити перкуторно селезiнку неможливо.

У нормi при перкусii передньоi черевноi стiнки вислуховуiться тимпанiчний звук (такий звук i також у зонi Траубе тАУ над лiвою ребровою дугою), вiн зникаi, якщо у лiвiй плевральнiй порожнинi з'являiться випiт, спричинений газами шлунка та кишок. При наявностi в черевнiй порожнинi рiдини, пухлини, збiльшеноi печiнки чи селезiнки перкусiйний звук притуплений.

За допомогою пальпацii та перкусii живота визначають наявнiсть вiльноi рiдини в черевнiй порожнинi. Для цього пальцi лiвоi руки кладуть на лiву бiчну поверхню живота, а пальцями правоi руки легко поштовхують по правiй бiчнiй поверхнi. Якщо в черевнiй порожнинi i рiдина, то лiва рука вiдчуватиме дрижання внаслiдок коливання рiдини. Це можна лише вiдчути, якщо помiчник медичноi сестри натисне ребром своii кистi на черевну стiнку мiж двома руками того, хто пальпуi, щоб виключити ii коливання.

При постукуваннi в дiлянцi нирок (долоню лiвоi руки кладуть на поперекову дiлянку i по нiй злегка постукують кулаком правоi руки) може виникати бiль, що спостерiгаiться при пiiлонефритах, сечокам'янiй хворобi (симптом Пастернацького).

Аускультацiя

Аускультацiя (вислуховування) тАУ один з основних методiв обстеження хворих, який полягаi у вислуховуваннi звукових явищ в органiзмi: тонiв серця, шумiв дихання, перистальтики. Цей метод у 1816 р. впровадив у клiнiчну практику французький лiкар Лаеннек, учень Корвiзара. Вiдомо, що й Гiппократ рекомендував прикладати вухо до грудноi клiтки при пiдозрi на емфiзему легенi. Перший iнструмент для аускультацii тАУ стетоскоп тАУ винайшов i запропонував Лаеннек.

Розрiзняють двi методики вислуховування: 1) опосередковану аускультацiю, яку здiйснюють за допомогою iнструментiв тАУ стетоскопа, стетофонендоскопа (Див. мал. 3); 2) безпосередню аускультацiю тАУ прикладанням вуха до тiла хворого. Здебiльшого використовують опосередковану аускультацiю i лише як виняток тАУ безпосереднi вислуховування. Опосередкована аускультацiя даi точнiшу аускультативну картину. Цей вид аускультацii бiльш зручний, гiгiiнiчний як для аускультуючого, так i для хворого. Стетоскоп можна прикладати до важкодоступних для вуха мiсць, наприклад дiлянки шиi, периферiйних судин.

Пiд час аускультацii у примiщеннi повинно бути тихо i тепло, грудна клiтка маi бути оголена, оскiльки тертя одягу може впливати на аускультативну картину. Слiд також пам'ятати, що тертя волосся пiд стетоскопом може спричинювати побiчнi звуки; щоб запобiгти цьому, волосся слiд змочити водою.

Аускультацiя тАУ важливий iнформативний метод фiзичного обстеження органiв дихання (Див. мал. 4). Пiд час дихання повiтря рухаiться по трахеi, бронхах, альвеолах, спричинюючи iх коливання, якi передаються на поверхню грудноi клiтки й пiд час аускультацii сприймаються як дихальнi шуми. До останнiх вiдносять везикулярне, бронхiальне дихання, хрипи, крепiтацiю, плевральнi шуми. Везикулярне дихання вислуховуiться в нормi пiд час вдиху, нагадуючи звук, що виникаi при вимовляннi букви ВлфВ». Пiд час видиху везикулярне дихання або зовсiм не вислуховуiться, або слабко вислуховуiться на початку видиху. Пiд час вдиху легенi розпрямлюються, стiнки альвеол напружуються, коливаються i виникаi шум тАУ везикулярне дихання.

Пiд час видиху альвеоли спадаються, швидко зменшуiться напруження i коливання iх стiнок, при цьому перестаi вислуховуватись дихальний шум. Везикулярне дихання в деяких випадках може змiнюватися. Наприклад, послаблення везикулярного дихання спостерiгаiться у здорових людей, якi мають товсту грудну стiнку. Проте найчастiше ослаблене дихання виявляiться при захворюваннях органiв дихання: емфiземi легень, пневмотораксi, плевритi, пневмонii (коли альвеоли заповнюються запальним ексудатом), закупорцi бронхiв (пухлиною, збiльшеним лiмфатичним вузлом, стороннiм тiлом), що призводить до зменшення вентиляцii легенi або якоiсь ii частини (частки, часточки). Крiм цього, ослаблене дихання вислуховуiться при переломах ребер, мiжребровiй невралгii, мiозитi. Пiд час аускультацii можна виявити посилене везикулярне дихання, що в нормi спостерiгаiться у випадку тонкоi грудноi стiнки, наприклад, у маленьких дiтей (пуерильне дихання), при глибокому та прискореному диханнi. При ексудативному плевритi й тяжких запальних процесах у легенi на здоровiй половинi грудноi клiтки вислуховуiться посилене везикулярне дихання.

Рiзновидом везикулярного дихання i жорстке дихання, яке спостерiгаiться при бронхiтах. Запалення слизовоi оболонки бронхiв, ii набряк, скупчення ексудату призводять до нерiвномiрного звуження бронхiв. При проходженнi повiтря через такий змiнений бронх дихальний шум набуваi жорсткого вiдтiнку. Чим бiльше звужений бронх, тим жорсткiшим стаi дихання, i воно нагадуi захриплий голос. При значному звуженнi бронха виникаi шум, схожий на свист, який отримав назву сухих хрипiв (Див. мал. 5). Таким чином, при вираженому запаленнi слизовоi оболонки бронхiв жорстке дихання може набути характеру хрипiв. При жорсткому диханнi видих стаi подовженим.

Пiд час аускультацii легень можна вислухати бронхiальне дихання. Цей тип дихання в нормi вислуховуiться над дiлянкою гортанi, у мiжлопатковiй дiлянцi пiд час вдиху i видиху. Бронхiальне дихання нагадуi собою звук, який виникаi пiд час вимовляння букви ВлхВ» внаслiдок коливання голосових зв'язок при проходженнi повiтря через голосову щiлину. Над здоровими легенями бронхiальне дихання не вислуховуiться, оскiльки воно заглушуiться везикулярним. При захворюваннях легень (пневмонii, туберкульозi), внаслiдок яких ущiльнюiться легенева тканина, може вислуховуватися бронхiальне дихання. При абсцесi легень, кавернознiй формi туберкульозу над ними може вислуховуватися бронхiальне дихання, яке нагадуi звук, що виникаi при проходженнi повiтря через шийку порожньоi пляшки. Таке дихання називають амфоричним.

Пiд час аускультацii грудноi клiтки можна вислухати також такi дихальнi шуми, як хрипи, крепiтацiя, шум тертя плеври.

Дихальнi шуми, що виникають у бронхах внаслiдок скупчення в них слизу, ексудату, а також при запальному або алергiйному набряку слизовоi оболонки бронха i бронхоспазмi, називають хрипами. Хрипи подiляються на сухi та вологi. Сухi (ronchi siccum) виникають унаслiдок значного звуження бронхiв за рахунок ексудату, набряку слизовоi оболонки бронха, бронхоспазму. Коли вражаються дрiбнi бронхи, то вислуховуються свистячi хрипи (ronchi sibilantes), а в бiльших за калiбром бронхах тАУ хрипи низькi (ronchi sonori). Вологi хрипи (ronchi humidum) виникають при скупченнi у бронхах рiдкого ексудату тАУ струмiнь повiтря, проходячи крiзь нього, утворюi бульбашки, якi лускаються, що сприймаiться вухом пiд час аускультацii як трiск. Залежно вiд калiбру бронхiв вологi хрипи розподiляють на дрiбно-, середньо тАУ та великопухирчастi (Див. мал. 6). Дрiбнопухирчастi хрипи, на вiдмiну вiд великопухирчастих, часто вислуховуються у великiй кiлькостi, вони тихiшi та коротшi.

Сухi й вологi хрипи виявляються при бронхiтах, пневмонiях, набряку легень, бронхiальнiй астмi тощо. Слiд пам'ятати, що кашель перемiщуi мокротиння в просвiтi бронхiв, унаслiдок чого може змiнюватися аускультативна картина. При набряку легень можуть виникати великопухирчастi хрипи, у трахеi тАУ трахеальнi хрипи, якi вислуховуються навiть за кiлька крокiв вiд хворого (клекiтне дихання).

Крепiтацiя вислуховуiться над дiлянкою запалення легенi (пневмонiя). Крепiтацiя виникаi в альвеолах наприкiнцi видиху i вислуховуiться як дрiбний трiск, що нагадуi тертя пучка волосся бiля вуха. Крепiтацiю спричинюi розлипання склеiних запальним випотом стiнок альвеол унаслiдок проходження повiтря пiд час вдиху (Див. мал. 7). Крепiтацiя вислуховуiться при крупознiй пневмонii (на початку захворювання тАУ crepitatio indux i пiд час його розрiшення тАУ crepitatio redux), набряку легень, iнфарктi легень. РЖнодi важко вiдрiзнити вологi дрiбнопухирчастi хрипи, особливо якi виникли в бронхiолах, вiд крепiтацii. У цих випадках слiд пам'ятати, що дрiбнопухирчастi вологi хрипи вислуховуються пiд час вдиху i видиху та змiнюються пiсля кашлю, тодi як крепiтацiя виникаi лише в кiнцi вдиху, i кашель ii не змiнюi.

При сухому плевритi над дiлянкою запального процесу можна вислухати шум тертя плеври. У здорових людей парiiтальний i вiсцеральний листки плеври гладенькi, зволоженi, пiд час дихання вони безшумно ковзають один по одному. При сухому плевритi на листках плеври вiдкладаються нитки фiбрину, внаслiдок чого листки стають жорсткi, при iх тертi виникаi плевральний шум i локальна болiснiсть. Пiд час аускультацii шум тертя плеври нагадуi скрип снiгу, шелест паперу, хрустiння шкiри. Слiд пам'ятати, що шум тертя плеври може вислуховуватись пiд час вдиху i i видиху, вiн не змiнюiться пiсля кашлю, а при натискуваннi фонендоскопом посилюiться.

При роботi серця теж виникаi ряд звукових явищ, якi вивчають за допомогою аускультацii. У нормi над дiлянкою серця вислуховуiться два коротких звуки Влтам-та, там-таВ», якi називаються серцевими тонами (Див. мал. 8).

Перший тон виникаi пiд час систоли шлуночкiв, тому називаiться систолiчним. Другий тон одержав назву дiастолiчного, оскiльки вiн виникаi у фазi дiастоли. Перший тон складаiться з кiлькох компонентiв: клапанного, м'язового, судинного i передсердного.

Клапанний компонент (основний) зумовлений коливанням стулок атрiовентрикулярних клапанiв. Утворення м'язового компонента пов'язують iз коливанням напружених кардiомiоцитiв шлуночкiв. Судинний компонент виникаi внаслiдок коливань стiнок аорти, легеневоi артерii через розширення iх систолiчним об'iмом кровi. Передсердний компонент пов'язаний зi скороченням мiокарда передсердь.

Другий тон виникаi на початку дiастоли, внаслiдок коливання клапанiв аорти та легеневоi артерii при iх змиканнi.

Для правильноi оцiнки аускультативноi картини необхiдно знати мiсця проекцii клапанiв на грудну стiнку, а також дiлянки найкращого iх вислу ховування. Наприклад, двостулковий клапан проектуiться в мiсцi прикрiплення IV лiвого ребрового хряща до краю груднини; тристулковий клапан тАУ на груднинi, по серединi лiнii, яка з'iднуi мiсця прикрiплення до груднини лiвого III i правого V ребрових хрящiв; клапан аорти тАУ по серединi груднини на рiвнi III ребрових хрящiв; клапан легеневоi артерii тАУ у другому лiвому мiжребровому промiжку на 1,0тАУ1,5 см лiвiше вiд краю груднини. На переднiй груднiй стiнцi i також дiлянки найкращого вислуховування кожного клапана, якi не збiгаються з проекцiiю клапанiв. Наприклад, двостулковий клапан найкраще вислуховуiться в дiлянцi верхiвкового поштовху, тристулковий тАУ на нижньому краю груднини, клапан аорти тАУ у другому мiжребровому промiжку справа вiд краю груднини, дiлянка найкращого вислуховування клапана легеневоi артерii збiгаiться з iстинною проекцiiю клапанiв.

Вислуховують названi клапани в такiй послiдовностi: двостулковий клапан, клапан аорти, клапан легеневою артерii, тристулковий клапан i нарештi тАУ у V точцi (точка БоткiнатАУЕрба), яка розташована в третьому мiжребровому промiжку по лiвому краю груднини, вислуховують звуковi явища, пов'язанi з роботою аортального клапана.

Аускультацiю серця необхiдно здiйснювати у вертикальному й горизонтальному положеннях хворого як у станi спокою, так i пiсля фiзичного навантаження. Слiд пам'ятати, що посилення серцевого шуму або порушення ритму пiсля фiзичного навантаження спостерiгаiться при патологiчних змiнах у серцi.

Перший тон виникаi пiд час систоли, пiсля довгоi паузи, краще вислуховуiться над верхiвкою та збiгаiться з верхiвковим поштовхом та артерiальним пульсом. Перший тон бiльш тривалий i низький. Другий тон виникаi пiд час дiастоли, пiсля короткоi паузи, краще вислуховуiться над основою серця, не збiгаiться iз верхiвковим поштовхом i артерiальним пульсом. Другий тон коротший i вищий. РЖнодi можна вислухати третiй i четвертий серцевi тони тАУ найчастiше в дiтей i худих молодих людей.

Серцевi тони можуть змiнюватися. Послаблення обох тонiв, наприклад, може спостерiгатися в разi порушення скоротливоi функцii мiокарда (мiокардити, кардiомiопатiя, дифузний кардiосклероз, ексудативний перикардит, анемiя, колапс, емфiзема легень, ожирiння). Посилення обох тонiв виникаi при активацii симпатико-адреналовоi системи, що спостерiгаiться при фiзичних та емоцiйних стресах, дифузному токсичному зобi. Послаблення першого тону або його вiдсутнiсть вiдзначаються при недостатностi двостулкового клапана, аортальних вадах серця. Слiд також пам'ятати, що при кардiосклерозi, мiокардитах, кардiомiопатiях може послаблюватися перший тон, а не обидва вiдразу. Посилення першого тону над верхiвкою спостерiгаiться при стенозi (звуженнi) отвору мiтрального клапана, екстрасистолii (позачергове скорочення серця). Змiна звучностi першого тону над основою серця не маi самостiйного значення, тому що вiн лише iррадiюi сюди з верхiвки. Послаблення другого тону над аортою вiдзначаiться при недостатностi аортального клапана. Посилення (акцент) другого тону над аортою спостерiгаiться при артерiальнiй гiпертензii (гiпертензивнiй хворобi, симптоматичних артерiальних гiпертензiях), психоемоцiйних та фiзичних стресах, атеросклерозi аорти. Акцент другого тону на й легеневiй артерii з'являiться при пiдвищеннi тиску в малому колi кровообiгу, що виявляiться при мiтральних вадах серця, хронiчних захворюваннях легень (емфiземi легень, хронiчному обструктивному бронхiтi, бронхiальнiй астмi).

Поява третього або четвертого серцевого тону створюi тричленний ритм, який ще називають ритмом галопу (вiн нагадуi тупiт коней). Тричленний ритм вислуховуiться при значному послабленнi скоротливоi функцii мiсii карда. Третiй додатковий тон може вислуховуватися на початку дiастоли тАУ протодiастолiчний галоп в ii серединi тАУ мезодiастолiчний в кiнцi дiастоли тАУ пресистолiчний галоп. При мiтральному стенозi теж може вислуховуватись своiрiдний тричленний серцевий ритм, який складаiться з тону вiдкриття мiтрального клапана, голосного першого Тону i другого тону. Цей ритм називають ритмом перепiлки, оскiльки вiн нагадуi ii крик.

При аускультацii серця можна iнодi вислухати серцевi шуми, якi виникають мiж серцевими тонами пiд час систоли або дiастоли. Серцевi шуми можна розподiлити на внутрiшньо серцевi та позасерцевi. Внутрiшньосерцевi шуми в свою чергу подiляються на органiчнi та функцiональнi. Вони виникають унаслiдок турбулентного руху кровi та коливань частин серця (клапанiв, м'язiв, перегородок, хорд).

Органiчнi серцевi шуми можуть бути клапанного або мiокардiального походження. Клапаннi шуми виникають при набряку, деформацii, зрощеннi стулок клапанiв, ураженнi хорд або соскоподiбних м'язiв клапанного апарата, що спостерiгаiться при природжених або набутих вадах серця. Мiокардiальнi шуми пов'язанi з органiчним ураженням мiокарда без змiни клапанiв; вони спостерiгаються при мiокардитах, кардiомiопатiях, токсичному ураженнi мiокарда, а також при вiдноснiй недостатностi клапанiв.

Залежно вiд фази серцевоi дiяльностi шуми подiляють на систолiчнi та дiастолiчнi (Див. мал. 9). Систолiчний шум вислуховуiться мiж першим i другим серцевими тонами. Вiн з'являiться в тих випадках, коли кров пiд час систоли шлуночкiв перемiщуiться через звужений аортальний отвiр в аорту, наприклад, при стенозi аорти. Систолiчний шум вислуховуiться також при недостатностi двостулкового клапана, коли пiд час систоли шлуночкiв кров прямуi не тiльки в аорту, а й повертаiться в лiве передсердя через нещiльно замкнутий отвiр мiтрального клапана. Дiастолiчний шум вислуховуiться пiд час дiастоли, мiж другим i першим тонами. Найчастiше вiн спостерiгаiться при мiтральному стенозi й недостатностi аортального клапана. Якщо дiастолiчний шум вислуховуiться вiдразу пiсля другого тону на початку дiастоли, його називають протодiастолiчним, шум у серединi дiастоли тАУ мезодiастолiчним, а в кiнцi дiастоли, перед першим тоном тАУ пресистолiчним.

Шуми бувають м'якi, грубi, шкрябаючi, iнодi з музикальним вiдтiнком, короткi й подовженi, тихi й голоснi. Вони добре прослуховуються в мiсцi найкращого вислуховування клапана. Наприклад, систолiчний шум при недостатностi мiтрального клапана, а дiастолiчний тАУ при стенозi отвору мiтрального клапана краще прослуховуiться в дiлянцi верхiвки. Над мiсцем найкращоi аускультацii аортального клапана при його недостатностi прослуховуiться дiастолiчний шум, а при стенозi отвору аортального клапана тАУ систолiчний. Шум з мiсця утворення може поширюватися на iншу серцеву дiлянку. Наприклад, систолiчний шум при недостатностi мiтрального клапана може iррадiювати з верхiвки в лiву пахвову ямку або в другий-третiй мiжребровий промiжок злiва вiд груднини; систолiчний шум при стенозi отвору аортального клапана тАУ на соннi артерii, у мiжлопаткову дiлянку.

При аускультацii серця можна виявити функцiональний шум, який i систолiчним, непостiйним, коротким, м'яким, майже не iррадiюi, слабне на висотi вдиху, зменшуiться або зникаi пiд впливом фiзичного навантаження, а також у вертикальному положеннi тiла. Найчастiше функцiональний шум вислуховуiться над легеневою артерiiю, рiдше тАУ над верхiвкою. При цьому шумi не спостерiгаються змiни тонiв серця. Функцiональний шум не буваi дiастолiчним, оскiльки останнiй виникаi лише при органiчних змiнах у серцi.

Несерцевi шуми виникають за межами серця. До таких шумiв належить шум тертя перикарда, плевроперикардiальний шум. При запаленнi перикарда на його листках вiдкладаiться фiбрин, при зневодненнi органiзму листки перикарда стають сухими, на них можуть з'являтися раковi вузлики, що спричинюi шорсткiсть листкiв. Внаслiдок цього шум прослуховуiться пiд час систоли й дiастоли, збiгаiться з частотою пульсу. Шум тертя перикарда найкраще вислуховуiться в дiлянцi абсолютноi серцевоi тупостi й нагадуi хрустiння снiгу, шелест паперу. Цей шум посилюiться, якщо хворий нахилиться вперед або якщо мiцно притиснути стетоскоп до грудноi клiтки. Шум тертя перикарда не зникаi при затриманнi хворим дихання.

Пiд час аускультацii периферiйних судин вислуховують артерii лише середнього калiбру (сонну, стегнову, пiдключичну), оскiльки в дрiбних артерiях нiяких звукiв вислухати не вдаiться. При аускультацii артерiй не слiд натискати на них, щоб не спричинювати iхнього штучного звуження i виникнення стенотичного шуму. Сонну артерiю вислуховують по внутрiшньому краю груднинно-ключично-соскоподiбного м'яза на рiвнi верхнього щитоподiбного хряща, пiдключичну артерiю тАУ пiд ключицею, плечову тАУ у лiктьовому згинi на витягнутiй руцi, а стегнову тАУ нижче вiд пахвинноi складки.

У нормi на соннiй i пiдключичнiй артерiях вислуховуiться два тони: перший тон тАУ мiсцевий, тихiший виникаi внаслiдок напруження судинноi стiнки пiд час проходження пульсовоi хвилi. Другий тон тАУ дiастолiчний, i вiд голосом другого тону серця. На стегновiй артерii можна нiчого не вислу хати або виявити систолiчний тон мiсцевого походження. При недостатностi аортального клапана на стегновiй артерii замiсть одного тону можна вислухати два тАУ подвiйний тон Траубе. При недостатностi цього клапана можна iнодi вислухати подвiйний систоло-дiастолiчний шум Дюрозьi.

Аускультацiя органiв черевноi порожнини маi обмежене дiагностичне значення. Вислуховування живота здiйснюють для визначення перистальтики кишок, шумiв у них, пульсацii черевного вiддiлу аорти (Див. мал. 10). Посилення Влкишкових шумiв (бурчання) спостерiгаiться при звуженнi кишок, iх пiдвищенiй перистальтицi. Наприклад, при обтурацiйнiй кишковiй непрохiдностi пiд час переймоподiбного болю вдаiться вислухати посиленi булькаючi шуми, що свiдчить про бурхливу перистальтику. Якщо в цей час фонендоскоп щiльно притиснути до черевноi стiнки, то можна вислухати шум, який нагадуi плескiт. Вiдсутнiсть кишкових шумiв може спостерiгатися при перитонiтах, тяжких формах гострого панкреатиту тАУ симптом гробовоi тишi.

Об'iктивне дослiдження хворого завершують вимiрюванням температури тiла, маси тiла, зросту, окружностi грудноi клiтки, живота, кiнцiвок (за наявностi набряку).

1.3 Допомiжнi методи обстеження

Електрокардiографiя. Аналiз електрокардiограми розпочинають з перегляду вiдведень. Зазвичай реiструють 12 класичних вiдведень: три стандартних (двополюсних), три пiдсилених (однополюсних) вiдведення вiд кiнцiвок i шiсть однополюсних грудних вiдведень (Див. мал. 11).

Стандартнi вiдведення. Щоб отримати РЖ стандартне вiдведення, електроди накладають на згинальну поверхню нижньоi третини передплiч правоi (червоне маркування) i лiвоi (жовте маркування) рук. На нижню третину правоi гомiлки ставлять електрод з чорним маркуванням, це електрод заземлення (вiн необхiдний, щоб уникнути впливу струмiв). Перед цим шкiру очищують сумiшшю етилового спирту й ефiру (1: 1) або теплою мильною водою, пiсля чого ii розтирають чистим ватно-марлевим тампоном до легкоi гiперемii. Можна також користуватися контактною пастою або антисептичним розчином з тюбика-спрея. На очищенi дiлянки накладають марлевi прокладки (у 2тАУ3 пласти), змоченi теплим фiзiологiчним розчином. Потiм ставлять ручки перемикача електрокардiографа у положення i записують декiлька комплексiв PQRST.

Щоб отримати II стандартне вiдведення, електроди накладають на передплiччя правоi руки (червоне маркування) i на нижню третину гомiлки (iз зовнiшнього боку) лiвоi ноги (зелене маркування). Ручку перемикача апарата ставлять у положення II i реiструють декiлька комплексiв PQRST.

Для отримання III стандартного вiдведення електроди накладають на передплiччя лiвоi руки (жовте маркування) i на гомiлку лiвоi ноги (зелене маркування). Ручку перемикача ставлять у положення III i реiструють декiлька комплексiв PQRST.

Практично всi чотири електроди накладають одночасно, а послiдовне вмикання iх здiйснюють за допомогою ручки-перемикача або iншоi спецiальноi комутацii в реiструючому пристроi.

РЖ стандартне вiдведення реiструi суму потенцiалiв передньо-бiчноi стiнки серця, III тАУ суму потенцiалiв нижньоi (задньоi) стiнки серця, а II вiдведення i арифметичною сумою цих потенцiалiв.

У 1942 p. Goldberger запропонував пiдсиленi однополюснi вiдведення вiд кiнцiвок тАУ augment (англ. тАУ посилений); V тАУ напруга]. За цим методом робочий диферентний електрод накладають поперемiнно на праву руку (aVR), лiву руку (aVL) i лiву ногу (aVF), а iндиферентнi електроди тАУ це об'iднанi одним проводом електроди з двох iнших кiнцiвок. При записуваннi а VL‑вiдведення реiструють потенцiали переважно правоi половини серця (reit), у разi запису а KL‑вiдведення реiструють потенцiали переважно лiвоi половини серця (left), a a VF тАУ задньо-дiафрагмальноi поверхнi серця (inferior).

Однополюснi груднi вiдведення дають змогу вивчити електричне поле серця в проекцii на горизонтальну площину (стандартнi вiдведення реiструють частину електричного поля серця в проекцii на фронтальну площину), iх ще називають прекардiальними вiдведеннями. У цих вiдведеннях вивчають переважно потенцiали передньоi поверхнi серця. При цьому електроди вiд кiнцiвок об'iднанi одним проводом в iндиферентний електрод з чорним маркуванням, який накладають на праву гомiлку. Диферентний електрод ставлять у вiдповiднi мiсця на груднiй клiтцi.

Груднi вiдведення позначають буквою F (Voltag тАУ одна точка). Розрiзняють 6 позицiй грудних вiдведень (V₁₆).

Перша позицiя (мiститься в четвертому мiжребровому промiжку праворуч вiд краю груднини; вона вiдповiдаi проекцii передньоi стiнки правого шлуночка.

Друга позицiя (V₂) тАУ у четвертому мiжребровому промiжку лiворуч бiля краю груднини; вiдповiдаi проекцii передньоi стiнки правого шлуночка.

Третя позицiя (V₃) тАУ у четвертому мiжребровому промiжку по linea parasternalis sinistra; вона вiдповiдаi проекцii переважно мiжшлуночковоi перегородки.

Четверта позицiя <

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв