Найближчi та вiддаленi результати коронарного стентування у хворих на стабiльну стенокардiю

АКАДЕМРЖЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАРЗНИ

Нацiональний Науковий Центр

РЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д. Стражеска

СОКОЛОВ МАКСИМ ЮРРЖЙОВИЧ

УДК: 616.12-009. 72-089.819.5]-032

НАЙБЛИЖЧРЖ ТА ВРЖДДАЛЕНРЖ РЕЗУЛЬТАТИ КОРОНАРНОГО

СТЕНТУВАННЯ У ХВОРИХ НА СТАБРЖЛЬНУ СТЕНОКАРДРЖЮ

14.01.11 - кардiологiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацii на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Киiв тАУ 2008

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана в Нацiональному науковому центрi тАЬРЖнститут кардiологii iм. акад. М.Д. СтражескатАЭ АМН Украiни, м. Киiв

Науковий консультант:

Лутай Михайло РЖларiонович - доктор медичних наук, професор, завiдуючий вiддiлом атеросклерозу i хронiчноi iшемiчноi хвороби серця Нацiонального Наукового Центра тАЬРЖнститут кардiологii iм. акад. М.Д. СтражескатАЭ АМН Украiни, м. Киiв.

Офiцiйнi опоненти:

Коркушко Олег Васильович - академiк АМН Украiни, член-кореспондент НАН Украiни, член-кореспондент РАМН, доктор медичних наук, професор, завiдуючий вiддiлом клiнiчноi фiзiологii i патологii внутрiшнiх органiв Державноi установи тАЬРЖнститут геронтологii АМН УкраiнитАЭ, м. Киiв.

Дзяк Георгiй Вiкторович - академiк АМН Украiни, доктор медичних наук, професор, завiдувач кафедри госпiтальноi терапii №Днiпропетровськоi державноi медичноi академii пiслядипломноi освiти МОЗ Украiни, м. Днiпропетровськ.

Амосова Катерина Миколаiвна -член-кореспондент АМН Украiни, доктор медичних наук, професор, завiдуюча кафедри госпiтальноi терапii № Нацiонального медичного унiверситету iменi О.О. Богомольця, м. Киiв.

Захист дисертацii вiдбудеться 24.06.2008 року о 10 годинi на засiданнi спецiалiзованоi Вченоi ради Д 26.616.01 при Нацiональному науковому центрi тАЬРЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д. СтражескатАЭ АМН Украiни (03680, м. Киiв, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi Нацiонального наукового центра "РЖнститут кардiологii iм. акад. М.Д. Стражеска" АМН Украiни (03680, м. Киiв, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розiсланий "_2__"_________________2008 р.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради Деяк С.РЖ.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Широке використання iнтервенцiйних методик лiкування рiзноi судинноi патологii привело до активного розвитку транслюмiнальних втручань на вiнцевих артерiях [Daemen J., 2007]. Коронарне стентування (КС) - це метод внутрисудинного протезування вiнцевих артерiй при рiзних патологiчних змiнах у структурi стiнки судини (або шунта у хворих пiсля аортокоронарного шунтування (АКШ)).

Одночасно з впровадженням у клiнiчну практику новоi технологii iнтервенцiйного втручання були проведенi два великих рандомiзованих дослiдження з порiвняння ефективностi стентування i коронарноi ангiопластики - BENESTENT [Serruys P, 1994] i STRESS [Schatz M., 1994]. У цих дослiдженнях вперше були доведенi переваги використання стентiв порiвняно з балонною ангiопластикою. Ангiографiчнi показники рестенозiв у групi стентiв - 19%, у групi ангiопластики - 40%. Однак, були зафiксованi бiльш частi кровотечi з мiсця пункцii пiсля iмплантацii стентiв (пов'язанi з бiльш "твердим" режимом антиагрегантноi терапii) у порiвняннi з пацiiнтами пiсля ангiопластики.

Технологiя коронарного стентування розширила показання до перкутанних втручань у хворих з хронiчними проявами РЖХС. З'явилися данi щодо застосування стентiв при лiкуваннi складних уражень у стовбурi лiвоi коронарноi артерii (ЛКА). Цi стенози у гирлi з аортою завжди були "незручнi" для лiкування через високу пружнiсть цiii дiлянки судинного русла. РЖзольованi атеросклеротичнi змiни в стовбурi ЛКА викликають практичний iнтерес з боку iнтервенцiйних кардiологiв. Однак, пружнiсть найбiльш проксимальноi частини коронарного русла i "небезпечна локалiзацiя" уражень не дозволяли повноцiнно використати методику балонноi ангiопластики до моменту впровадження в клiнiчну практику стентування. РЖмплантацiя стентiв у "незахищений стовбур ЛКА" (у пацiiнтiв зi стенозом у стовбурi ЛКА до проведення АКШ) i вiдносним показанням для проведення стентування [De Cesare N., 1996, Pack J., 2000]. До сьогоднiшнього часу не описана методика планового стентування при поiднаннi ураження стовбура ЛКА i проксимального сегменту передньоi мiжшлуночковоi (ПМШГ) або огинаючоi гiлки ЛКА (по типу бiфуркацiйного ураження).

Коронарна ангiопластика хронiчно оклюзованих артерiй не тiльки технiчно бiльш складне втручання, але й приводить до частого утворення рестенозiв i реоклюзiй у мiсцi реканалiзацii. Однак, використання стентiв пiсля вiдновлення магiстрального кровотоку може знизити як утворення рестенозiв, так i кiлькiсть повторних втручань у пацiiнтiв з ранiше iснуючими оклюзiями коронарних артерiй. Цей факт був пiдтверджений у дослiдженнi SРЖCCO [Sirnes А., 1998]. У дослiдженнi брало участь 119 пацiiнтiв з повнiстю оклюзованою коронарною артерiiю. У групi пiсля стентування рiвень рестенозiв склав 32%, у порiвняннi з пацiiнтами пiсля проведення реканалiзацii за допомогою тiльки ПТКА - 74%. Крiм того, протягом 6-мiсячного термiну спостереження необхiднiсть повторноi реваскуляризацii знизилася майже у два рази в групi пацiiнтiв пiсля стентування (стенти - 22,4% проти ПТКА - 42,2%). Однак, немаi переконливих даних щодо вiддалених результатiв реканалiзацii з iмплантацiiю стента в уражений сегмент коронарноi артерii з використанням непокритих стентiв (НС) i стентiв з медикаментозним покриттям (ПС).

Використання непокритих стентiв (стентiв без медикаментозного покриття) сприяi зниженню рiвня рестенозiв пiсля лiкування в порiвняннi з коронарною ангiопластикою. В останнi декiлька рокiв ефективним способом запобiгання рестенозiв пiсля стентування визнано використання стентiв з медикаментозним покриттям (елютинг-стенти) [Surreys P., 2007]. Поверхня ендопротезiв маi особливе покриття, яке пiсля iмплантацii в судинне русло здатне дозовано видiляти в навколишнi тканини (насамперед у стiнку ураженоi коронарноi артерii) препарати цитостатичноi дii, знижуючи рiвень мiтозу i мiграцii клiтин м'язового шару артерii, значно зменшуючи гiперплазiю iнтими на поверхнi стента. Ефективнiсть цього способу запобiгання рестенозiв найбiльш висока i патогенетично виправдана. Рiвень рестенозiв пiсля використання рiзних елютинг-стентiв у групi пацiiнтiв з високим ризиком рестенозiв становить вiд 0 до 5 % (RAVEL, 2002; TAXUS-I, 2003; TAXUS-II, 2003; TAXUS-IV, 2004; ELUTES, 2004; SРЖRРЖUS, 2003).

Цей напрямок одержав подальший розвиток у декiлькох фундаментальних дослiдженнях. Так, покритий рапамицином стент BX Velocity випробовували в дослiдженнi RAVEL (RAndomised (double blind) study with the Sirolimus coated BX VElocity balloon expandable stent (CYPHER) in the treatment of patients with De Novo native coronary artery Lesions), що включало 238 пацiiнтiв. Це перше велике дослiдження, яке дозволило використати систему подвiйного слiпого порiвняння iнвазивних методик в лiкування РЖХС, що значно пiдвищило вiрогiднiсть результатiв. У дослiдженнi RAVEL протягом 12-мiсячного термiну спостереження порiвнювали ефективнiсть використання непокритих i елютинг-стентiв в лiкуваннi пацiiнтiв з односудинним ураженням вiнцевих артерiй. У пацiiнтiв у дослiджуванiй групi не було виявлено випадкiв рестенозiв, причому в 96,7% хворих за цей перiод не було зафiксовано серйозних коронарних подiй, тодi як у групi хворих пiсля використання непокритих стентiв рестенози виявленi в 26,6% випадкiв, коронарнi подii в цiй групi зафiксованi у 28,8% пацiiнтiв.

Проблема гострих i пiдгострих тромбозiв коронарних стентiв. Незважаючи на високий рiвень успiху iмплантацii стентiв (усунення гемодинамiчно значущих звужень у коронарних артерiях з низьким вiдсотком залишкового стеноза), першi дослiдники опублiкували матерiали про частi (25% i бiльше) тромбози у мiсцi iмплантацii ендопротеза. Розширення клiнiчного досвiду, визначення адекватноi антиагрегантноi терапii, використання для iмплантацii стентiв балонiв-катетерiв високого тиску, поява нових модифiкацiй стентiв рiзко знизили кiлькiсть гострих i пiдгострих тромбозiв (менше 1%). Однак, ця проблема залишаiться i вимагаi пошуку оптимальних шляхiв рiшення.

Антиагрегантна терапiя. Проблема гострих i пiдгострих тромбозiв при ендопротезуваннi коронарних артерiй i найбiльш актуальною в iнтервенцiйнiй кардiологii. На вiдмiну вiд коронарноi ангиопластики, однiiю iз причин частого тромбоутворення на раннiх стадiях клiнiчноi апробацii методики стентування був той факт, що iнтенсивна антикоагулянтна терапiя мало впливала на частоту тромбозiв у стентах. Бiльший вплив на тромбоутворення в мiсцi iмплантацii ендопротеза граi адекватне використання антиагрегантiв. Для розробки оптимальних схем антикоагулянтноi й антиагрегантноi терапii проведено декiлька рандомiзованих багатоцентрових дослiджень. У дослiдженнi STARS (Stent Anticoagulation Regimen Study, 1999) проходили порiвняння рiзнi антикоагуляцiйнi режими: аспiрин (350 мг/добу) плюс кумадин, аспiрин (350 мг/добу) плюс тиклопидин (250 мг протягом 4 тижнiв), i тiльки аспiрин (350 мг/добу). Найбiльш ефективним був визнаний режим аспiринВ±тиклопидин, який знизив частоту гострих тромбозiв (0,6%) i виникнення Q-хвильових iнфарктiв мiокарда (РЖМ) у групi обстежених пацiiнтiв до 0% (аспiрин-кумадин - 0,4%, тiльки аспiрин - 1,3%).

Невирiшенi аспекти перерахованих вище проблем i обТСрунтуванням актуальностi виконання нашоi роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукових дослiджень вiддiлу iнтервенцiйноi кардiологii i рентген хiрургii ННЦ тАЬРЖнститут кардiологii iм. акад. М.Д. СтражескатАЭ АМН Украiни та вiддiлу хронiчноi iшемiчноi хвороби серця i атеросклерозу ННЦ тАЬРЖнститут кардiологii iм. акад. М.Д. СтражескатАЭ АМН Украiни як фрагмент наукових тем: "Вивчити клiнiчнi особливостi перебiгу iшемiчноi хвороби серця у хворих пiсля iмплантацii стентiв з медикаментозним покриттям у вiддалений перiод спостереження" (2006-2008 роки, номер державноi реiстрацii ДР 0106U000383); "Вивчити клiнiчнi та морфо-функцiональнi особливостi протiкання захворювання при використаннi коронарних стентiв з елютинуючим покриттям у хворих з хронiчною iшемiчною хворобою серця" (2003-2005 роки, номер державноi реiстрацii ДР 0106U003316); "Вивчити особливостi та ефективнiсть коронарного стентування у хворих з хронiчною iшемiчною хворобою серця з численним та багатосудинним ураженням вiнцевих артерiй серця" (1999-2002 роки, номер державноi реiстрацii ДР 0106U003521). Автор був вiдповiдальним виконавцем всiх перерахованих науково-дослiдних тем.

Мета та завдання дослiдження. Встановити ефективнiсть планового коронарного стентування в порiвняннi з коронарною ангiопластикою i медикаментозною терапiiю у пацiiнтiв зi стабiльною стенокардiiю в найближчий i вiддалений перiод. Розробити оптимальнi методики планового стентування уражень з "несприятливими" характеристиками (стовбур лiвоi коронарноi артерii, багатосудинне ураження коронарних артерiй, хронiчнi оклюзii).

Завдання дослiдження:

1. Вивчити частоту випадкiв коронарноi смертi, рецидивiв стенокардii, нефатальних iнфарктiв мiокарда у хворих пiсля планового коронарного стентування, коронарноi ангiопластики i медикаментозноi терапii у хворих зi стабiльною стенокардiiю у найближчий та вiддалений термiни спостереження;

2. Дослiдити ефективнiсть планового коронарного стентування у пацiiнтiв з односудинним i багатосудинним ураженням коронарного русла. Визначити можливостi використання елютинг-стентiв у хворих з численними i багатосудинними проявами коронарного атеросклерозу;

3. Вивчити ефективнiсть планового стентування у пацiiнтiв з ураженням стовбура лiвоi коронарноi артерii в найближчий i вiддалений перiод спостереження;

4. Вивчити найближчi та вiддаленi результати вiдновлення кровотоку по хронiчно оклюзованим коронарним артерiям;

5. На основi ангiографiчного аналiзу коронарних артерiй до та пiсля стентування i результатiв вiддаленого спостереження за пацiiнтами пiсля iнтервенцiйного лiкування визначити ангiографiчнi фактори ризику рестеноза при проведеннi планового стентування з використанням непокритих стентiв i стентiв з медикаментозним покриттям;

6. Вивчити частоту коронарних (гострих та пiдгострих тромбозiв в стентованих сегментах коронарного русла) i периферичних ускладнень внутрикоронарних втручань. Розробити ефективнi способи профiлактики i лiкування коронарного тромбоза при проведеннi планового стентування.

Об'iкт дослiдження. Коронарне стентування у хворих з симптомами хронiчноi iшемiчноi хвороби серця.

Предмет дослiдження. РЖнвазивнi критерii стану коронарних артерiй у пацiiнтiв з симптомами хронiчноi РЖХС (коронарографiя, внутрикоронарне ультразвукове дослiдження), функцiональна оцiнка (тести з дозованим фiзичним навантаженням) ефективностi вiдновлення вiнцевого кровотоку у пацiiнтiв з коронарним атеросклерозом, динамiка проб з дозованим фiзичним навантаженням у пацiiнтiв пiсля використання рiзних методик iнтервенцiйного вiдновлення коронарного кровотоку в найближчий i вiддалений перiод спостереження, частота виникнення клiнiчних проявiв рестеноза у пацiiнтiв пiсля використання рiзних iнтервенцiйних методик лiкування.

Методи дослiдження. Загальноклiнiчнi (опитування, огляд); функцiональнi: тест з дозованим фiзичним навантаженням (ДФН) (велоергометрiя до iнтервенцiйних втручань i повторнi тести в динамiцi); iнструментальнi: коронарографiя у хворих всiх груп, що обстежувались, включаючи групу контролю, внутрикоронарне ультразвукове дослiдження уражених сегментiв коронарних артерiй до i пiсля стентування.

Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше були отриманi результати вiддаленого спостереження за пацiiнтами пiсля проведення елютинг- стентування, стентування з використанням непокритих стентiв i перкутанноi коронарноi ангiопластики в порiвняннi з хворими, яким не проводилося реваскуляризацiйних втручань. Використовуючи отриманi данi, було доведено, що адекватне вiдновлення коронарного кровотоку за допомогою перкутанних коронарних втручань полiпшуi загальну виживанiсть хворих на РЖХС протягом п'яти рокiв спостереження, у порiвняннi з пацiiнтами, якi перебувають у групi контролю (iзольована медикаментозна терапiя).

На основi п'ятирiчного спостереження вперше було доведено, що проведення КС у хворих на РЖХС вiрогiдно зменшуi не тiльки кiлькiсть iнфарктiв мiокарда, у порiвняннi з групою контролю, але й знижуi рiвень фатальних iнфарктiв мiокарда, що позитивно впливаi на виживанiсть пацiiнтiв.

Вперше виявлено, що методика елютинг-стентування (на вiдмiну вiд використання непокритих стентiв) у пацiiнтiв з односудинним i багатосудинним ураженням коронарних артерiй при проведеннi повноi реваскуляризацii мiокарда забезпечуi той же рiвень виживаностi без клiнiчних ознак рестеноза, що iстотно розширюi можливостi iнтервенцiйних втручань, не збiльшуючи необхiднiсть у повторних втручаннях протягом п'ятирiчного термiну спостереження за пацiiнтами.

Методика iмплантацii стентiв у стовбурi ЛКА в поiднаннi з ураженням в iнших епiкардiальних артерiях i ефективним (рiвень клiнiчних ознак рестенозу 5%, n=1) i вiдносно безпечним (пiдгострий тромбоз 5%, n=1) способом корекцii коронарного кровотоку при помiрно зниженiй функцii лiвого шлуночка серця, iстотно збiльшуi толерантнiсть до фiзичного навантаження та усуваi симптоми стенокардii протягом усього перiоду спостереження;

Стентування пiсля реканалiзацii хронiчно оклюзованих коронарних артерiй при помiрно зниженiй функцii лiвого шлуночка веде до вiдновлення толерантностi до фiзичного навантаження. Використання пiсля реканалiзацii елютинг-стентiв iстотно пiдвищуi рiвень виживаностi пацiiнтiв без клiнiчних ознак рестенозiв у порiвняннi з непокритими стентами i зменшуi необхiднiсть у повторних втручаннях протягом п'ятирiчного термiну спостереження.

Вперше виявлено, що використання елютинг-стентiв вiрогiдно не змiнюi кiлькiсть гострих i пiдгострих коронарних ускладнень (коронарний тромбоз) у порiвняннi з групою пацiiнтiв пiсля iмплантацii непокритих стентiв у найближчий i вiддалений перiод спостереження.

Практична значимiсть отриманих результатiв. Результати проведеного дослiдження дозволили визначити клiнiчну ефективнiсть i провести порiвняльну оцiнку сучасних методiв перкутанних реваскуляризацiй мiокарда при тривалому спостереженнi за пацiiнтами. При аналiзi коронарограм пацiiнтiв з хронiчними симптомами РЖХС з метою рiшення питання про проведення iнтервенцiйних втручань доцiльно вiддавати перевагу коронарному стентуванню, яке стабiльно ремоделюi просвiт уражених артерiй i вiдновлюi прохiднiсть в ураженому сегментi, забезпечуi низький ризик рецидивiв стенокардii в порiвняннi з ПТКА.

ОбТСрунтовано доцiльнiсть тривалого i систематичного спостереження за пацiiнтами пiсля перкутанних втручань, визначенi оптимальнi строки проведення навантажувального тестування для визначення ефективностi лiкування. Доцiльно проведення тестiв з дозованим фiзичним навантаженням через 6 i 12 мiсяцiв пiсля проведення iмплантацii коронарного стента. У випадку наявностi ознак iшемii у зонi iмплантованого стента пацiiнтам показане проведення повторноi коронарографii з метою виявлення причини iшемiчних проявiв (прогресування атеросклерозу в ранiше неуражених дiлянках, або рестеноз в iмплантованому стентi) i визначення показань для повторних втручань.

Доведено перевагу проведення стентування у пацiiнтiв з хронiчними симптомами РЖХС без ранiше перенесеного iнфаркту мiокарда у порiвняннi з пацiiнтами пiсля перенесеного iнфаркту мiокарда, оскiльки вiдновлення адекватного коронарного кровотоку забезпечуi повне вiдновлення функцii лiвого шлуночка серця. РЖмплантацiя внутрикоронарних стентiв вiрогiдно зменшуi кiлькiсть гострих iнфарктiв мiокарда в порiвняннi з групою контролю (пацiiнти, якi отримують iзольовану медикаментозну терапiю) i знижуi рiвень фатальних iнфарктiв мiокарда, що позитивно впливаi на виживанiсть пацiiнтiв у перiод п'ятирiчного спостереження.

При проведеннi множинного i багатосудинного стентування варто вiддавати перевагу використанню елютинг-стентiв у зв'язку з низьким рiвнем клiнiчних проявiв рестеноза i необхiдностi в повторних втручаннях. Цей пiдхiд iстотно збiльшуi повноту реваскуляризацii у пацiiнтiв з багатосудинним ураженням (можливiсть вiдновлювати кровоток по малих артерiях, менше 3,0 мм, i проводити стентування в дифузно змiнених сегментах), дозволяi усунути симптоми захворювання i вiдмовитися або вiдстрочити необхiднiсть прямоi реваскуляризацii мiокарда. Використання елютинг-стентiв при багатосудиннiй коронарнiй хворобi вiрогiдно не змiнюi кiлькiсть гострих i пiдгострих коронарних ускладнень у порiвняннi з використанням непокритих стентiв.

Рекомендоване проведення коронарного стентування у пацiiнтiв з ураженням в стовбурi лiвоi коронарноi артерii в поiднаннi з ураженням iнших епiкардiальних артерiй i помiрно зниженою фракцiiю викиду лiвого шлуночка серця. Перкутанна реваскуляризацiя у пацiiнтiв цiii групи з використанням методики стентування i клiнiчно ефективною (рiвень клiнiчних ознак рестеноза 5%) i безпечною (пiдгострий тромбоз 5%);

Вiдбiр пацiiнтiв для проведення перкутанноi реканализацii хронiчно оклюзованих коронарних артерiй при помiрно зниженiй функцii лiвого шлуночка варто проводити при ангiографiчних ознаках успiху втручання, що забезпечуi прийнятний рiвень успiшних втручань i клiнiчний ефект, пов'язаний з вiдновленням толерантностi до фiзичного навантаження та усунення симптомiв стенокардii. Перевагу при виборi стентiв пiсля успiшноi реканализацii хронiчно оклюзованих коронарних артерiй варто вiддавати стентам з медикаментозним покриттям, якi вiрогiдно ефективнiше пiдтримують прохiднiсть вiдновленоi коронарноi артерii;

На основi отриманих даних були виявленi основнi фактори ризику рестеноза: стенози, що мають довжину бiльше 20 мм; стенози зi складною ангiографiчною морфологiiю; ураження, розташованi в артерiях малого дiаметру; ураження з ознаками кальцинозу. Цi характеристики атеросклеротичних уражень коронарних артерiй вiрогiдно пiдвищують рiвень повторних звужень пiсля стентування, що веде до збiльшення кiлькостi повторних втручань.

Результати дисертацiйноi роботи впровадженi в лiкувально-дiагностичний процес вiддiлу iнтервенцiйноi кардiологii i рентгенхiрургii ННЦ "РЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д. Стражеска" АМН Украiни, вiддiлення рентгенхiрургii Киiвськоi Центральноi мiськоi лiкарнi №14. Матерiали дисертацii використанi в педагогiчному процесi на кафедрi кардiологii i функцiональноi дiагностики Нацiональноi медичноi Академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни.

За результатами роботи отриманий патент Украiни на винахiд "Спосiб установки стента в стовбурi лiвоi коронарноi артерii в зонi вiдгалуження вiд основноi артерii бiчноi судини" №41222 А (15.08.2001 Бюл. №7), пiдготовлено та виданi тАЬПрактичнi рекомендацii по виконанню коронарного стентування з використанням блокаторiв GPIIB/IIIA рецепторiв тромбоцитiв (EPTIFIBATID) // Методичнi рекомендацii. -ВлВидавництво Дмитра БурагоВ». - 2003. 59с.

Особистий внесок здобувача. Автором самостiйно проведений патентно-iнформацiйний пошук i аналiз науковоi лiтератури за темою дисертацii, розроблена i виконана програма дослiдження (обТСрунтувана актуальнiсть дослiдження, визначена мета i завдання дисертацiйноi роботи). Автором особисто проводився клiнiчний етап дослiдження - вибiр i обстеження хворих з хронiчними проявами iшемiчноi хвороби серця, аналiз клiнiчного перебiгу i анамнезу захворювання, формування груп вiдповiдно до завдань дисертацiйноi роботи, проведене iнвазивне обстеження пацiiнтiв, включених у дослiдження.

Автором самостiйно сформована комп'ютерна база даних, проведена математична обробка результатiв та iх статистичний аналiз з використанням спецiалiзованого програмного забезпечення, описанi результати i визначенi наукова новизна та практичне значення отриманих результатiв, сформульованi висновки та розробленi практичнi рекомендацii, пiдготовленi до друку науковi матерiали, використанi методи впровадженi в навчальний процес i клiнiчну практику, написанi та оформленi всi роздiли дисертацii. За особистою участю автора виконанi всi iнтервенцiйнi дiагностичнi (коронарографiя) i лiкувальнi втручання (коронарна ангiопластика, стентування непокритими стентами i стентування з використанням елютинг-стентiв). У наукових працях за темою дисертацiйноi роботи, якi були опублiкованi в спiвавторствi, внесок здобувача i визначальним, не було запозичення iдей i розробок спiвавторiв. Матерiали кандидатськоi дисертацii при написаннi докторськоi дисертацii не використовувалися.

Апробацiя результатiв дисертацii. Дисертацiйна робота розглянута на розширеному засiданнi апробацiйноi ради Нацiонального наукового центра "РЖнститут кардiологii iм. М.Д. Стражеска" АМН Украiни за участю спiвробiтникiв вiддiлiв атеросклерозу i хронiчноi iшемiчноi хвороби серця, симптоматичних гiпертензiй i вiддiлу аритмii серця ННЦ "РЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д. Стражеска" АМН Украiни, а також спiвробiтникiв вiддiлу iнтервенцiйноi кардiологii i рентгенхiрургii ННЦ "РЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д. Стражеска" АМН Украiни i кафедри кардiологii i функцiональноi дiагностики Нацiональноi медичноi Академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни (2006 р.)

Основнi положення i результати дисертацii обговорювалися на науково-практичних конференцiях ННЦ "РЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д. Стражеска" АМН Украiни (м. Киiв 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), наукових пiдсумкових сесiях ННЦ "РЖнститут кардiологii iменi академiка М.Д. Стражеска" АМН Украiни (м. Киiв 2004, 2005, 2006, 2007), засiданнях мiського товариства кардiологiв (2004, 2005, 2006, 2007), Киiвському курсi по коронарним реваскуляризацiям (м. Киiв 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007). Данi роботи поданi у виглядi доповiдей i друкованих праць на I науково-практичнiй конференцii "Порушення ритму серця: вiковi аспекти" (Державноi установи тАЬРЖнститут геронтологii АМН УкраiнитАЭ, м. Киiв 2000), РЖV Мiжнародному симпозiумi "Серцево-судинна та iнтервенцiйна радiологiя 2000" (м. Киiв 2000), на VРЖРЖРЖ науковiй конференцii Асоцiацii ССХ Украiни (м. Киiв, 2000 р.), на РЖX науковiй конференцii Асоцiацii ССХ Украiни (м. Киiв 2001 р.), конференцii Украiнського РЖнституту серцево-судинноi хiрургii (м. Киiв 1996 р.), VРЖРЖ конгресi кардiологiв Украiни (м. Днiпропетровськ 2004 р.), на пiдсумковiй конференцii РЖнституту хiрургii i трансплантологii АМН Украiни (м. Киiв 2007), на РЖV Московському мiжнародному курсi по рентген-ендоваскулярнiй хiрургii вроджених i набутих вад серця, коронарноi та судинноi патологii (Москва 2002 р.), Конгресi кардiологiв Францii (Париж, 2007).

Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 60 наукова праця, у тому числi одна монографiя, 36 статей, з них 31 стаття у провiдних фахових наукових спецiалiзованих виданнях, якi рекомендованi ВАК Украiни (3 статтi без спiвавторiв), 22 роботи у матерiалах з'iздiв, конгресiв, пленумiв i науково-практичних конференцiй Украiни, отриманий 1 декларацiйний патент Украiни на винахiд.

Обсяг i структура дисертацii. Дисертацiя викладена на 347 сторiнках машинописного тексту i складаiться з вступу, огляду лiтератури, матерiалiв i методiв дослiдження, 6 роздiлiв власних дослiджень, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку використаних джерел, що мiстить 275 джерел iнформацii, з них 11 кирилицею i 264 латиницею. Дисертацiя iлюстрована 17 таблицями i 109 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих i методи дослiдження. Для вивчення ступеня вiдновлення фiзичноi активностi i порiвняльноi виживаностi пацiiнтiв пiсля коронарноi ангiопластики, стентування i у пацiiнтiв на тлi медикаментозноi терапii було обстежено 624 хворих з хронiчними проявами РЖХС.

Пацiiнти з симптомами нестабiльноi стенокардii, гострим iнфарктом мiокарда (ГРЖМ) i пацiiнти з ознаками гострого порушення мозкового кровообiгу давниною менше одного мiсяця, пацiiнти з прогресуючою нирковою недостатнiстю, рецидивуючою шлунково-кишковою кровотечею, вираженою анемiiю та iндивiдуальною непереносимiстю йодовмiщуючих речовин були виключенi з дослiдження.

Хворi були роздiленi на чотири групи:

Група А - хворi з ураженням коронарних артерiй, яким була проведена ПТКА уражених сегментiв з використанням стандартних балонiв-катетерiв (n=57);

Група Б - хворi з ураженням коронарних артерiй, яким було проведено стентування уражених сегментiв з використанням стандартних стентiв без медикаментозного покриття поверхнi ("непокритi" стенти - НС) (n=312);

Група В - хворi з ураженням КА, яким було проведено стентування уражених сегментiв з використанням елютинг-стентiв з медикаментозним покриттям поверхнi ("покритi" стенти - ПС) (n=195);

Група Г - хворi з ураженням КА, яким була проведена коронаровентрикулографiя, але не проводилося iнтервенцiйних (ПТКА, стентування) або хiрургiчних (АКШ) втручань (n=60);

Група БВ, що складалася з пацiiнтiв групи Б i В та була використана для оцiнки результатiв лiкування методом стентування КА.

Група Б(о) - група пацiiнтiв з односудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментiв з використанням стандартних стентiв без медикаментозного покриття поверхнi ("непокритi" стенти) (n=167);

Група В(о) - група пацiiнтiв з односудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментiв з використанням стентiв з медикаментозним покриттям поверхнi, елютинг-стентiв ("покритi" стенти) (n=45);

Група Б(о)В(о) - всi хворi з односудинним ураженням, яким проведено КС (n=212). Ця група пацiiнтiв вибрана для оцiнки результатiв лiкування пацiiнтiв з односудинним ураженням КА методом стентування КА;

Група Б(м) - група пацiiнтiв з багатососудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментiв з використанням стандартних стентiв без медикаментозного покриття поверхнi ("непокритi" стенти) (n=137);

Група В(м) - група пацiiнтiв з багатососудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментiв з використанням стентiв з медикаментозним покриттям поверхнi, елютинг-стентiв ("покритi" стенти) (n=156);

Група Б(м)В(м) - всi хворi з багатососудинним ураженням КА, яким проведено багатососудинне КС (n=293). Ця група пацiiнтiв вибрана для оцiнки результатiв лiкування пацiiнтiв з багато судинним ураженням КА методом стентування КА;

Група Б(ст) - група пацiiнтiв з ураженням стовбура ЛКА, яким проведено КС уражених сегментiв (n=31);

Група Б(ок) (n=62) - хворi, яким було проведене КС (односудинне, множинне або багатосудинне) i як мiнiмум одна реканалiзацiя повноi хронiчноi оклюзii з використанням непокритих стентiв;

Група В(ок) (n=40) - хворi, яким було проведене КС (односудинне, множинне або багатосудиннее) i як мiнiмум одна реканалiзацiя повноi хронiчноi оклюзii з використанням стентiв з медикаментозним покриттям (елютинг-стенти);

За три днi до втручання (для групи Г до виписки зi стацiонару) пацiiнтам виконана дiагностична КВГ за стандартною методикою на ангiографiчнiй установцi "COROSCOP Hi-P" (Siemens, Нiмеччина). Пiсля аналiзу коронарограм i визначення ступеня доступностi i безпеки лiкування уражень коронарних артерiй хворим у плановому порядку проводилося коронарне стентування або коронарна ангiопластика.

За 3 днi до проведення втручання всiм пацiiнтам, крiм хворих групи Г, призначалася антиагрегантна терапiя. Хворi, яким планувалося проведення коронарноi ангiопластики, одержували ацетилсалiцилову кислоту в дозi 350 мг на добу. Хворим, яким планувалося проведення стентування, призначалася комбiнована антиагрегантна терапiя: ацетилсалiцилова кислота 350 мг на добу i клопiдогрель (плавiкс, Sanofi-Synthelabo, Франция) 75 мг на добу. Протягом доби пiсля проведення ангiопластики або стентування хворому продовжували антикоагулянтну терапiю надропарином (фраксiпарин, Sanofi-Synthelabo, Франция) у дозi 5700 МО анти-Х (0,6 мл, з адекватними змiнами щодо маси хворого) кожнi 12 годин на тлi плановоi антиагрегантноi терапii: ацетилсалiцилова кислота 350 мг на добу i клопiдогрель 75 мг на добу (протягом 90 днiв у групi непокритих стентiв i 365 днiв у випадку iмплантацii елютинг-стентiв).

З метою визначення рiвня толерантностi до фiзичного навантаження (ТФН) всiм хворим, крiм групи Г, проводилися серii тестiв з дозованим фiзичним навантаженням (ДФН) на велоергометрi до i пiсля ангiопластики або стентування. Вихiдний тест з ДФН виконувався за стандартною методикою з безперервним ЕКГ мониторуванням. Через 7-8 днiв пiсля проведення втручання пробу з дозованим фiзичним навантаженням повторювали з метою визначення ТФН у пацiiнтiв пiсля вiдновлення магiстрального кровотоку i порiвняння параметрiв тесту з такими пiсля втручання. Потiм ТФН визначалася кожнi 3-6-12 мiсяцiв, а далi щорiчно пiсля проведення ПКВ (крiм групи Г).

Клiнiчнi характеристики хворих поданi в табл. 1. Вiдсутня вiрогiдна рiзниця у вiцi пацiiнтiв i перенесеному в анамнезi Q-РЖМ у групах А i Г, В i Г. При аналiзi фракцii викиду лiвого шлуночка (ФВ ЛШ) не було виявлено вiрогiдних розходжень у зазначених групах. Таким чином, можна припустити, що наявнiсть РЖМ в анамнезi рiвною мiрою змiнило функцiональнi можливостi мiокарда в дослiджуваних групах пацiiнтiв, отже i клiнiчнi прояви коронарноi недостатностi. Хворi 3-4 функцiонального класу частiше зустрiчаються в групах з низьким рiвнем РЖМ в анамнезi (групи А i В).

Ангiографiчнi характеристики пацiiнтiв поданi в табл. 2. Загальна кiлькiсть уражених сегментiв, якi були корегованi в процесi лiкування, склала 1071. При цьому ураження за локалiзацiiю в епiкардiальних артерiях вiрогiдно не вiдрiзнялися в групах спостереження.

Таким чином, незважаючи на рiзний кiлькiсний склад обстежуваних груп, за основними клiнiчними i ангiографiчними характеристиками групи репрезентативнi (табл. 1, 2).

Результати дослiдження та iх обговорення. Пiсля проведення перкутанних коронарних втручань у групах А, Б i В був проведений аналiз ТФН. Пiд час проведення тесту з ДФН було виявлено, що пiсля адекватного вiдновлення коронарного кровотоку, крiм усунення скарг на ангiнознi болi, змiнюiться ТФН пацiiнтiв (табл. 3). При вихiднiй граничнiй потужностi (W) 64 Вт у групi А, 63 Вт у групi Б i 75 Вт у групi В, через 7-8 днiв пiсля проведення ПКВ гранична потужнiсть вiрогiдно змiнилася - 102 Вт, 117 Вт i 117 Вт, вiдповiдно, (p<0,00001). При цьому тест проводився майже вдвiчi довше, виконана робота (у групах А, Б, В) адекватно зросла. Бiльше того, навантаження пiсля проведення ПКВ були виконанi в бiльш

ощадливому режимi, про що свiдчать вiрогiднi змiни показникiв подвiйного добутку (ДП) на граничному навантаженнi та вiдношення до граничноi потужностi (ДП/W) (табл. 3). Сумарна депресiя сегмента ST на граничному навантаженнi вiрогiдно зменшувалася в 4-5 разiв i не була пов'язана з ангiнозним нападом. Дiагностична депресiя сегмента ST пiд час тесту виникала рiдко, у випадках неповноi реваскуляризацii мiокарда (табл. 3). Збiльшення ТФН вiдбувалося у всiх групах пiсля проведення ПКВ. Однак, у групi А, де просвiт артерii вiдновлювався без використання стента, результат навантажувального тестування нижче, нiж у групах хворих, яким проведено стентування. Ймовiрно, цей ефект може бути пов'язаний з тим, що стент бiльш стабiльно ремоделював просвiт ураженоi артерii i перешкоджав зменшенню просвiту в мiсцi дiлятацii за рахунок еластичноi зворотноi тяги стiнки коронарноi артерii.

При подальшому спостереженнi за змiною ТФН пiсля ПКВ було виявлено, що можливiсть до фiзичного навантаження не зменшилась, а навiть збiльшилася через 3-6 мiсяцiв, що, на наш погляд, можна пояснити скорiше пiдвищенням тренованостi деяких пацiiнтiв, нiж достовiрною змiною коронарного кровотоку протягом зазначеного термiну спостереження.

Загальна виживанiсть хворих пiсля проведення стентування (об'iднана група хворих пiсля стентування (група БВ)), ангiопластики (група А) i в групi контролю (група Г) подана на рис. 1. У результатi спостереження за хворими протягом 60 мiсяцiв було виявлено, що перкутаннi втручання полiпшували загальну виживанiсть хворих з гемодинамiчно значущими проявами коронарного атеросклерозу. Переваги щодо впливу на виживанiсть пацiiнтiв виявленi в групi БВ (непокритi стенти В± елютинг- стенти). Саме в групi БВ загальна виживанiсть була вiрогiдно бiльш високою (98 %, p<0,015), у порiвняннi з групою контролю (82 %).

Позитивний вплив стентування на виживанiсть хворих пов'язаний з низьким рiвнем гострих ускладнень, з стабiльним ремоделюванням просвiту артерii i бiльш повним усуненням перешкоди коронарному кровотоку, а також низьким рiвнем повторних втручань.

Однак, адекватне вiдновлення коронарного кровотоку у хворих з хронiчним проявами РЖХС не виключаi виникнення ГРЖМ, хоча РЖМ у групi стентування вiрогiдно менше (p<0,017), нiж у групi контролю. Виживанiсть пацiiнтiв без РЖМ пiсля проведення перкутанних втручань протягом 5 рокiв спостереження, подана на рис. 2. Таким чином, можна зробити висновок, що ПКВ не виключають виникнення ГРЖМ у вiддалений перiод пiсля проведення втручання, однак цi подii зустрiчаються рiдше в порiвняннi з пацiiнтами групи контролю. ПКВ, згiдно наших даних, знижують ймовiрнiсть фатального РЖМ, але не виключають його виникнення в перiод спостереження. Отже, хворим пiсля проведення iнтервенцiйних втручань показане проведення вторинноi профiлактики, яка заснована на адекватнiй гiполiпiдемiчнiй i антиагрегантнiй терапii.

Найбiльш помiтнi змiни при спостереженнi за хворими пiсля ПКВ виявленi при аналiзi клiнiчних проявiв рестенозiв у групах А, Б i В. Ми вважали клiнiчними проявами рестеноза рецидивуючу клiнiку стенокардii, пiдтверджену ЕКГ-змiнами в зонi ранiше iмплантованого (-них) стента (-iв) пiд час тесту з ДФН. Для бiльшоi частини пацiiнтiв з клiнiчними проявами рестеноза дiагноз був пiдтверджений пiд час контрольноi коронарографii.

У результатi спостереження за хворими пiсля ПКВ було виявлено, що повторнi звуження в мiсцi ранiше проведених втручань виникали рiдше, якщо в уражений сегмент установлювався стент. Виживанiсть пацiiнтiв без клiнiчних проявiв рестеноза подана на рисунку 3. Як i при проведеннi ПТКА, рестенози пiсля стентування найчастiше проявлялися в перiод

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв