ОбТСрунтування нового хiрургiчного методу гемостазу

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВтАЩЯ УКРАРЗНИ

НАЦРЖОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМРЖЯ ПРЖСЛЯДИПЛОМНОРЗ ОСВРЖТИ

iменi П.Л. ШУПИКА

ШВЕД ОЛЕНА РДВГЕНРЖВНА

УДК 616.13/14тАУ089.84+615.84

ОБТРРУНТУВАННЯ НОВОГО ХРЖРУРГРЖЧНОГО МЕТОДУ ГЕМОСТАЗУ

(експериментальнотАУклiнiчне дослiдження)

14.01.03 тАУ хiрургiя

Автореферат

дисертацii на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КИРЗВ тАУ 2008

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана на кафедрi пульмонологii та торакальноi хiрургii Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iменi П.Л. Шупика МОЗ Украiни

Науковий керiвник: доктор медичних наук

Подпрятов Сергiй РДвгенович,

Киiвська мiська клiнiчна лiкарня №1 МОЗ Украiни,

начальник консультативно-дiагностичного вiддiлу

з малоiнвазивною хiрургiiю

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор

Бiляiва Ольга Олександрiвна,

Нацiональна медична академiя пiслядипломноi освiти

iменi П.Л. Шупика МОЗ Украiни, кафедра загальноi та

невiдкладноi хiрургii, професор

доктор медичних наук,

старший науковий спiвробiтник

ЛИТВИНЕНКО Олександр Миколайович,

Нацiональний iнститут хiрургii та трансплантологii

iменi О.О. Шалiмова АМН Украiни, вiддiл

лапароскопiчноi хiрургii та холелiтiазу,

провiдний науковий спiвробiтник

Захист дисертацii вiдбудеться тАЮ 29 тАЭ жовтня 2008 р. о 12.00 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 26.613.08 при Нацiональнiй медичнiй академii пiслядипломноi освiти iменi П.Л. Шупика МОЗ Украiни (04112, м. Киiв, вул. Дорогожицька,

9).

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iменi П.Л. Шупика МОЗ Украiни (04112, м. Киiв, вул. Дорогожицька,

9).

Автореферат розiсланий тАЮ 29 тАЭ вересня 2008 р.

Вчений секретар спецiалiзованоi вченоi ради

Д 26.613.08, кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Здiйснення гемостазу i невiдтАЩiмним етапом будьтАУякого оперативного втручання. Вiд якостi та швидкостi забезпечення гемостазу залежить загальна тривалiсть операцii, тяжкiсть перебiгу пiсляоперацiйного перiоду, характер вiдновлення функцiй оперованих органiв i тканин (M. L. Phippen, 1999; V. Martyn, L. Shannon, 2002).

Технiка гемостазу включаi, як стандартнi лiгатурнi способи, так i iншi методи припинення кровотечi, зокрема, коагуляцiю судин (аргонтАУплазмову, електричну бiполярну, ультразвукову, лазерну), аплiкацiю пломбувальних матерiалiв у виглядi клею, гелю, плiвки. Проте, кожний з наведених методiв гемостазу маi як переваги, так i недолiки (Н.А. Майстренко, 2000; S. Ramakumar, 2002; J. E. Bernie, 2005; K. Rajbabu, 2007).

Найбiльш поширеним методом досягнення гемостазу i лiгатурний, ефективний, проте, не завжди зручний, вiн вимагаi багато часу та не виключаi можливостi виникнення пiсляоперацiйних "лiгатурних" ускладнень (A. Carditello, 1987; K. C. Kajander, C. H. Pollock, 1996; A. Kirtikbhai, A. Patel, 2005).

В хiрургii широко застосовують метод бiполярноi та монополярноi електрокоагуляцii, проте, його використання обмежене можливiстю перекриття судин дiаметром до 3 мм та виникненням термiчного пошкодження навколишнiх тканин (J. S. Kennedy, 1998; J. Landman, 2003; M. L. Morris, 2006).

Останнiм часом впровадженi автоматизованi високочастотнi електрокоагулятори, найвiдомiшим з яких i апарат LigaSure фiрми Valleylab (Boulder, CO, США), Мaxium MarClamp фiрми KLS Martin (Нiмеччина) та iншi, але немаi повiдомлень про використання цих способiв для надiйного перекриття просвiту судин дiаметром бiльше 5 мм (A. M. Carbonell, 2003; Y. W. Novitsky, 2005; G. W. Нruby, 2007).

РЖдея застосування дозованого електротермомеханiчного впливу на бiологiчну тканину реалiзована в розробленому спiвробiтниками РЖнституту електрозварювання iменi РД.О. Патона НАН Украiни способi електрозварювання для з'iднання мтАЩяких тканин та стiнок судин (Б. РД. Патон, 2001). РЖснують повiдомлення про успiшне використання методу в абдомiнальнiй, торакальнiй хiрургii, проктологii, гiнекологii (М.П. Захараш, 2001; М.Ю. Ничитайло, О.М. Литвиненко, 2002; О.М. Гулько, 2003; А.О. Ковальчук, 2005). За даними гiстологiчних дослiджень доведена вiдсутнiсть коагуляцiйного некрозу та збереження життiздатностi мтАЩяких тканин в мiсцi проходження зварювального iмпульсу (Ю.О. Фурманов, А.А. Ляшенко, 2001; О.М. Литвиненко, 2002; Г.В. Бондар, 2004). Проте, недостатньо вивченi можливостi зварювального перекриття судин середнього та великого дiаметра, граничноi мiцностi зтАЩiднання стiнок судин, температури тканин в мiсцi зварювання, можливостей застосування методу в судиннiй хiрургii, а також вiдсутня стандартизацiя цiii технологii.

Профiлактика тромбоемболii легеневоi артерii у пацiiнтiв за наявностi ембологенного тромбозу системи нижньоi порожнистоi вени маi важливе значення (J. A. Heit, 2005; Report of the independent expert working group on the prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients. UK Department of Health, 2007). Найбiльш поширеним i метод парцiального перекриття нижньоi порожнистоi вени шляхом ендоваскулярноi iмплантацii каватАУфiльтра (В.Г. Мiшалов, 2005; Л.Ф. Нiкiшiн, 2007; K. A. Ballew, 1995; F. A. Anderson, 1998). Проте, значна частота появи ускладнень при застосуваннi цього способу не дозволяi вважати проблему вирiшеною (П.РЖ. Нiкульнiков, 2005; Л.Ф. Нiкiшiн, В.Й. Сморжевський, 2006; A. L. Jackson, 2002). Уникнути або зменшити частоту виникнення ускладнень дозволяi використання методiв, якi передбачають перекриття просвiту магiстральноi вени проксимальнiше головки флотуючого тромбу (В.РЖ. Русин, 2006).

Оскiльки в сучаснiй хiрургii збiльшилися обсяг та складнiсть оперативних втручань, а частота пiсляоперацiйних ускладнень, повтАЩязаних з недосконалим забезпеченням гемостазу не вiдповiдаi цим вимогам (О. РД. Бобров, 2001; О.О. Бiляiва, 2003; E. F. Ritter, 1990; H. Schmidt, 1996; A. Pandya, 2008), очевиднi актуальнiсть i важливiсть опрацювання нових, бiльш досконалих методiв гемостазу та перекриття судин рiзного дiаметру.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота i фрагментом науковотАУдослiдноi роботи кафедри пульмонологii та торакальноi хiрургii Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iменi П.Л. Шупика МОЗ Украiни тАЬРеконструктивнотАУвiдновлювальна хiрургiя при захворюваннях та посттравматичних ускладненнях органiв диханнятАЭ (номер державноi реiстрацii 0197UО14700), яка виконуiться спiльно з РЖнститутом електрозварювання iменi РД.О. Патона НАН Украiни в рамках науковотАУдослiдноi роботи тАЬРозвиток технiки електричного зварювання перерiзiв тканин рiзних органiв людини, створення нових типiв медичного iнструмента, протезiв та iмплантатiвтАЭ (номер державноi реiстрацii 010UО06156).

Мета i завдання дослiдження. Мета роботи тАУ обТСрунтувати доцiльнiсть застосування методу електрозварювання бiологiчних тканин в автоматичному режимi для здiйснення гемостазу, перекриття судин середнього та великого дiаметру та впровадити метод в хiрургiчну практику.

Вiдповiдно до поставленоi мети сформульованi наступнi завдання дослiдження:

1. В експериментi вiдпрацювати оптимальну автоматичну електрозварювальну програму та характеристики iнструменту для здiйснення гемостазу i перекриття артерiй та вен середнього та великого дiаметру.

2. Встановити мiцнiсть зварних зтАЩiднань судин, отриманих при використаннi автоматичноi електрозварювальноi програми.

3. Впровадити в клiнiку метод електрозварювання бiологiчних тканин в автоматичному режимi для перекриття вен пiд час хiрургiчного лiкування варикозноi хвороби та провести оцiнку ефективностi його використання.

4. Розробити спосiб електрозварювального перекриття просвiту магiстральноi вени нижньоi кiнцiвки за наявностi флотуючого тромбу системи нижньоi порожнистоi вени для профiлактики тромбоемболii легеневоi артерii.

5. Проаналiзувати результати застосування в клiнiчнiй практицi методу електрозварювання бiологiчних тканин в автоматичному режимi пiд час виконання гемостазу, здiйснення доступiв та мобiлiзацii судин.

Об'iкт дослiдження тАУ гемостаз та перекриття судин рiзного дiаметру з використанням електрозварювального комплексу "ЕКтАУ300М1 тАУ електрокоагулятор" (Код ДКПП, ОКП 33.10.15.790).

Предмет дослiдження тАУ артерii та вени тварин, видаленi судини пацiiнтiв пiсля виконання операцiй, магiстральнi судини нижньоi кiнцiвки за iх ураження.

Методи дослiдження тАУ манометричний, динамометричний, термометричний, клiнiчнi, iнструментальнi тАУ ультразвукове сканування мтАЩяких тканин, ультразвукова допплерографiя, ультразвукове дуплексне сканування артерiй i вен, вимiрювання регiонарного систолiчного тиску, визначення РО2, статистичнi.

Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше розроблена оптимальна автоматична програма електрозварювального комплексу "ЕКтАУ300М1тАУ електрокоагулятор" для здiйснення гемостазу та перекриття судин середнього i великого дiаметру, завдяки чому досягнуте надiйне заварювання артерiй i вен дiаметром до 12 мм.

Вперше встановлено, що використання методу електрозварювання бiологiчних тканин за розробленою автоматичною програмою забезпечуi мiцнiсть зварного зтАЩiднання стiнок судин не менше 500 мм рт. ст. (66,65 кПа).

Вперше встановлена можливiсть профiлактики тромбоемболii легеневоi артерii за наявностi флотуючих тромбiв у системi нижньоi порожнистоi вени шляхом перекриття магiстральноi вени нижньоi кiнцiвки з застосуванням електрозварювального комплексу.

Вдосконалено методику застосування електрозварювання бiологiчних тканин для роздiлення тканин, здiйснення доступiв та мобiлiзацii судин.

Практичне значення отриманих результатiв. Застосування методу електрозварювання бiологiчних тканин в автоматичному режимi в клiнiцi дозволило досягти надiйного й швидкого гемостазу та уникнути використання стороннiх тiл тАУ лiгатур та клiпс, сприяло зменшенню обтАЩiму iнтраоперацiйноi крововтрати тАУ на 50тАУ55% i скороченню тривалостi оперативного втручання тАУ на 30тАУ35%. Завдяки цьому вдалося зменшити частоту ускладнень загоiння операцiйноi рани, покращити результати хiрургiчного лiкування хворих.

Використання електрозварювання бiологiчних тканин для перекриття магiстральноi вени вище головки флотуючого тромбу даi змогу ефективно попередити появу тромбоемболii легеневоi артерii, уникнути ускладнень, повтАЩязаних з встановленням протиемболiчного каватАУфiльтра.

Застосування методу електрозварювання бiологiчних тканин пiд час виконання рiзнопланових оперативних втручань в клiнiцi дозволяi економити час, полегшуi роботу хiрурга завдяки унiверсальностi зварювального комплексу та iнструментiв.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостiйно проведений аналiз даних лiтератури за темою дисертацii, обТСрунтована ii актуальнiсть, сформульованi мета i завдання дослiдження, особисто проведенi аналiз i статистична обробка отриманих результатiв, сформульованi основнi положення й висновки, написанi всi роздiли дисертацiйноi роботи.

Дисертантом безпосередньо виконано експериментальну частину з проведенням стендових дослiджень на видалених судинах, на пiдставi аналiзу отриманих результатiв розробленi напрямок та програма подальших експериментальних дослiджень. Всi експериментальнi дослiдження на тваринах виконанi за безпосередньоi участi дисертанта, внесений вирiшальний вклад у створення автоматичноi програми електрозварювання артерiй i вен. Етапи оперативних втручань на судинах з застосуванням методу електрозварювання бiологiчних тканин виконанi здобувачем особисто.

У спiвавторствi пiдготовленi публiкацii за темою дисертацii, розробленi патенти, участь дисертанта полягаi у визначеннi провiдноi iдеi, опрацюваннi способу, проведеннi клiнiчних дослiджень, оформленнi результатiв.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення i результати дисертацiйноi роботи викладенi й обговоренi на: науковотАУпрактичнiй конференцii "Актуальнi проблеми клiнiчноi хiрургii та трансплантологii" (Киiв, 2005); ювiлейнiй науковотАУпрактичнiй конференцii "Актуальнi проблеми ангiологii, хiрургii серця та судин" (Чернiгiв, 2006); РЖ зтАЩiздi судинних та ендоваскулярних хiрургiв Украiни (Киiв, 2006); науковотАУпрактичнiй конференцii "РЖнновацiйнi технологii в ендоваскулярнiй хiрургii та iнтервенцiйнiй радiологii" (РДвпаторiя, 2007); III семiнарi з мiжнародною участю "Досвiд застосування електричного зварювання мтАЩяких живих тканин в хiрургii" (Киiв, 2007); ювiлейнiй науковотАУпрактичнiй конференцii з мiжнародною участю, присвяченiй 35-рiччю РЖнституту хiрургii та трансплантологii iменi О.О. Шалiмова (Киiв, 2007); науковотАУпрактичнiй конференцii "РЖнновацiйнi технологii мiнiiнвазивноi хiрургii" (Мигово, 2008); ювiлейнiй науковотАУпрактичнiй конференцii, присвяченiй 90тАУрiччю з дня народження академiка НАН та АМН Украiни, професора О.О. Шалiмова "Актуальнi питання невiдкладноi хiрургii" (Харкiв, 2008).

Обсяг i структура дисертацii. Дисертацiйна робота викладена на 172 сторiнках друкованого тексту, складаiться з вступу, огляду лiтератури, 4 роздiлiв власних дослiджень, заключноi частини, висновкiв. Дисертацiя iлюстрована 19 таблицями та 58 рисунками. Список використаних джерел мiстить 306 посилань, у тому числi 146 тАУ кирилицею, 160 тАУ латиною.

Публiкацii за темою дисертацii. За темою дисертацii опублiкованi 11 робiт. З них 4 тАУ статтi у фахових наукових журналах, включених до перелiку видань, рекомендованних ВАК Украiни; 5 тАУ у виглядi тез доповiдей у матерiалах науковотАУпрактичних конференцiй та зтАЩiздiв; отриманi 2 патенти Украiни на корисну модель.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Матерiали i методи дослiдження. Робота виконана на базi хiрургiчного вiддiлення №1 Киiвськоi мiськоi клiнiчноi лiкарнi №1 МОЗ Украiни, кафедри торакальноi хiрургii та пульмонологii НМАПО iменi П.Л. Шупика МОЗ Украiни, РЖнституту електрозварювання iменi РД.О. Патона НАН Украiни, Украiнського науковотАУпрактичного центру ендокринноi хiрургii та трансплантацii ендокринних органiв та тканин МОЗ Украiни, кафедри хiрургii Нацiонального аграрного унiверситету.

Основною iдеiю роботи було опрацювання автоматичного режиму електрозварювання бiологiчних тканин для здiйснення гемостазу та надiйного перекриття судин середнього i великого дiаметру з використанням електрозварювального комплексу "ЕКтАУ300М1 тАУ електрокоагулятор" (Код ДКПП, ОКП 33.10.15.790), розробленого спiвробiтниками РЖнституту електрозварювання iменi РД.О. Патона НАН Украiни та Мiжнародноi Асоцiацii тАЬЗварюваннятАЭ (Свiдоцтво про державну реiстрацiю зварювального хiрургiчного обладнання для застосування його в медичнiй практицi №1105тАУ193 вiд 11.01.01 та № 3383/2004 вiд 28.10.04 вiд Державного Департаменту з контролю за якiстю, безпекою та виробництвом лiкарських засобiв i виробiв медичного призначення МОЗ Украiни, Сертифiкат вiдповiдностi UA1.012.0036349тАУ07 вiд 27 березня 2007 р).

В основу роботи покладенi результати проведених експериментальних дослiджень з зварювального перекриття просвiту артерiальних та венозних судин дiаметром вiд 2 до 12 мм, в тому числi 998 стендових дослiджень видалених судин тварин, 256 стендових дослiджень видалених судин хворих, експериментальнi дослiдження у 42 живих тварин (свинi), пiд час проведення яких загалом здiйснено перекриття 748 сегментiв артерiй i вен. Впровадження методу електрозварювального перекриття судин в клiнiчну практику розпочали з перекриття стовбура великоi пiдшкiрноi вени нижньоi кiнцiвки людини перед ii видаленням пiд час виконання венектомii у 52 пацiiнтiв з варикозною хворобою. В клiнiцi електрозварювання бiологiчних тканин застосоване у 137 хворих, яких лiкували у хiрургiчному вiддiленнi № 1 Киiвськоi мiськоi клiнiчноi лiкарнi №1 в перiод з 2003 по 2007 р. Чоловiкiв було 79 (57,7%), жiнок тАУ 58(42,3%). Вiк пацiiнтiв у середньому (54,3 В± 7,8) року. У 41 пацiiнта здiйснили зварювальне перекриття вен пiд час виконання венектомii з приводу варикозноi хвороби, у 16 тАУ просвiту магiстральноi вени проксимальнiше головки флотуючого тромбу з метою профiлактики тромбоемболii легеневоi артерii, в 11 тАУ здiйснення гемостазу та перекриття магiстральних судин нижньоi кiнцiвки пiд час ii ампутацii, у 69 з патологiiю периферiйних артерiй тАУ здiйснення гемостазу на етапах доступу до магiстральних судин та видiлення аутовенозного шунта.

На початковому етапi проведення стендових дослiджень на видалених судинах тварин i людини використовували лабораторну модель зварювального пристрою, що надавало можливiсть вiдображати на монiторi кривi (осцилограми) напруги та сили електричного струму, iмпедансу тканин в мiсцi зварювання, характер модуляцii електричного iмпульсу та змiнювати цi параметри зварювального iмпульсу з метою контролю за процесом зварювання та пiдбору оптимального режиму для надiйного перекриття артерiй i вен.

Кожне зтАЩiднання стiнок судин перевiряли на герметичнiсть та мiцнiсть, для чого сегмент судини наповнювали iзотонiчним розчином натрiю хлориду, шляхом пiдвищення тиску з швидкiстю 20 мм рт. ст. (2,67 кПа) за 1 с встановлювали ту величину тиску, пiд впливом якоi виникала неспроможнiсть шва. Тиск вимiрювали з використанням електронного манометра DPG8000 M4026/1203 фiрми Omega (США), сертифiкованого за ISO 9001.

Пiд час проведення стендових дослiджень на видалених судинах вiдзначено, що параметри електричного струму, необхiдного для створення надiйного з'iднання, рiзняться залежно вiд часу, що минув з моменту вiдбору судини. Тому результати електрозварювання видалених (пiсля операцii) тканин рiзняться вiд таких при зварюваннi живих тканин.

Встановлення цього факту стало пiдгрунтям для початку проведення дослiдження електрозварювання судин в експериментi на живих тваринах.

Дослiдження проведене в гострих експериментах у 42 свиней,19 самцiв i 23 самиць, породи тАЮВелика бiлатАЭ масою 35тАУ50 кг. В експериментi використовували аорту, НПВ, хвостову, загальнi, зовнiшнi та внутрiшнi клубовi, стегновi, загальнi соннi, нирковi артерii та вiдповiднi вени. У кожноi тварини для дослiдження забирали 16тАУ24 сегменти судин. Загалом дослiджено 748 сегментiв судин: 527 артерiй (198 тАУ дiаметром 3,0тАУ4,9 мм, 194 тАУ дiаметром 5тАУ6,9 мм, 135 тАУ дiаметром 7тАУ12 мм) та 221 вена (109 тАУ дiаметром 3тАУ5,9 мм, 112 тАУ дiаметром 7тАУ12 мм).

У експериментальних тварин першоi групи (19 свиней) зварювання здiйснювали в ручному режимi, параметри високочастотного електричного iмпульсу та тривалiсть його проходження крiзь тканини змiнювали на основi вiзуальних критерiiв процесу зварювання мтАЩяких тканин. Для цього виконане зварювальне перекриття 356 сегментiв судин живих тварин рiзного дiаметра, в тому числi 207 артерii (81 тАУ дiаметром 3,0тАУ4,9 мм, 67 тАУ дiаметром 5тАУ6,9 мм, 59 тАУ дiаметром 7тАУ12 мм) i 149 вен (76 тАУ дiаметром 3тАУ5,9 мм, 73 тАУ дiаметром 7тАУ12 мм). Були вiдкоригованi оптимальнi режими, вiдiбранi у стендових дослiдах, беручи до уваги те, що зварювання проводиться на судинах живих тварин, та зiбранi данi для створення автоматичноi програми управлiння процесом зварювання стiнок судин.

Проаналiзованi результати експериментiв на 23 тваринах, iз зварювального перекриття судин з використанням 6 варiантiв автоматичноi програми з метою обрання оптимальноi унiверсальноi програми. Для цього було здiйснене зварювання 258 артерiй (113 тАУ дiаметром 3,0тАУ4,9 мм, 86 тАУ дiаметром 5тАУ6,9 мм, 59 тАУ дiаметром 7тАУ12 мм) i 134 вен (63 тАУ дiаметром 3тАУ5,9 мм, 71тАУ дiаметром 7тАУ12 мм).

З метою вибору оптимальноi конструкцii iнструмента для зварювання судин проведено 150 експериментiв з 7 типами зварювальних iнструментiв з рiзною формою електродiв. Залежно вiд змiни форми електрода площа його робочоi поверхнi змiнювалася вiд 30 до 180 мм2. Вплив форми та площi робочоi поверхнi затискачiв на якiсть зварювального зтАЩiднання вивчали в експериментi на аортi i артерiях свинi та видалених венах людини.

З метою оцiнки впливу сили стискання тканин мiж браншами зварювального iнструмента на якiсть та мiцнiсть зварного зтАЩiднання проведенi 117 дослiдiв з використанням лабораторноi моделi зварювального iнструменту з динамометром. Беручи до уваги довжину робочого плеча iнструмента та площу електродiв, обчислювали питомий тиск в Н/мм² та встановлювали такi його значення, що забезпечували найбiльш стабiльний результат зварювання.

Вимiрювали температуру тканин в зонi, що безпосередньо прилягала до робочоi частини браншi зварювального iнструменту, з використанням безконтактного термометру RS 465тАУ9173 фiрми "Raytek" (США) пiд час зварювання та протягом першоi хвилини пiсля припинення проходження зварювального iмпульсу з iнтервалом 10 с.

З метою доведення безпечностi на надiйностi створеноi автоматичноi програми та iнструментiв для заварювання судин в умовах, максимально наближених до реальних умов живого органiзму людини, наступним етапом здiйснили перекриття стовбура великоi пiдшкiрноi вени нижньоi кiнцiвки перед ii видаленням у 52 пацiiнтiв з варикозною хворобою. Пiсля видалення вени мiцнiсть отриманого зтАЩiднання перевiряли за наведеною методикою.

Електрозварювання бiологiчних тканин пiд час виконання венектомii застосоване у 41 хворого основноi групи. До контрольноi групи включенi 43 хворих, у яких виконували венектомiю з використанням лiгатурного способу. Вiк хворих у середньому (43,4 В± 9,1) рокiв. В усiх пацiiнтiв основноi та контрольноi груп дiагностовано варикозну хворобу вен нижнiх кiнцiвок та хронiчну венозну недостатнiсть в стадii С2 тАУ С6 (за класифiкацiiю СЕАР). У 32 (78%) пацiiнтiв основноi групи вiдзначений неускладнений перебiг варикозноi хвороби, у 9 (22%) тАУ виявленi ускладнення, зокрема, тромбофлебiт поверхневих вен нижнiх кiнцiвок, у 6 (14,6%) з них тАУ гострий висхiдний тромбофлебiт з тромбозом гирла великоi пiдшкiрноi вени.

Електрозварювальне перекриття магiстральноi вени проксимальнiше головки флотуючого тромбу за розробленою методикою здiйснене у 16 хворих вiком у середньому (54,1 В± 11,2) року. За даними УЗДС у 46 хворих виявлений флотуючий тромб системи нижньоi порожнистоi вени, у 22 (47,8%) з них тАУ гострий венозний тромбоз з вiдповiдними клiнiчними симптомами, у 6 (13,1%) тАУ венозний тромбоз супроводжувався тромбоемболiiю дрiбних гiлок легеневоi артерii, в 11 (23,9%) тАУ флотуючий тромб виявлений на тлi посттромбофлебiтичного синдрому. У 7 (15,2%) спостереженнях флотуючий тромб у венах нижньоi кiнцiвки виявлений за даними ультразвукового дуплексного сканування як знахiдка пiд час обстеження пацiiнтiв з приводу iнших судинних захворювань (варикозна хвороба, ураження периферiйних артерiй). Всiм хворим, у яких виявлений флотуючий тромб у судинах системи нижньоi порожнистоi вени проведено профiлактику тромбоемболii легеневоi артерii. До основноi групи включенi 16 хворих вiком у середньому (54,1 В± 11,2) року, у яких здiйснене електрозварювальне перекриття просвiту магiстральноi вени нижньоi кiнцiвки; до контрольноi групи тАУ 30 хворих, яким для профiлактики тромбоемболii легеневоi артерii встановлювали каватАУфiльтр тАУ у 23 (76,7%) або перекривали магiстральну вену шляхом накладення лiгатури тАУ у 7 (23,3%).

Метод електрозварювання бiологiчних тканин застосований для здiйснення гемостазу та перекриття просвiту магiстральних судин нижньоi кiнцiвки пiд час виконання ii ампутацii з приводу гангрени в 11 хворих основноi групи, в тому числi у 7 (63,6%) тАУ на рiвнi стегна, у 4 (36,4%) тАУ на рiвнi гомiлки. У 13 хворих (контрольна група) гемостаз здiйснювали шляхом дiатермокоагуляцii, на магiстральнi судини кiнцiвки накладали лiгатури.

Електрозварювання бiологiчних тканин з метою досягнення гемостазу на етапi здiйснення доступу до артерiй пiд час виконання артерiальних реконструктивних операцiй застосоване у 69 хворих основноi групи. Загалом у цих хворих здiйснено 115 доступiв до судин, в тому числi у 14 (12,2%) тАУ заочеревинний доступ до аорти, клубових артерiй та симпатичного стовбура (пiд час виконання поперековоi симпатектомii), у 38 (33%) тАУ доступ до стегнових артерiй, у 46 (40%) тАУ до пiдколiнноi артерii, у 17 (14,8%) тАУ до гомiлкових артерiй.

В передоперацiйному перiодi всi хворi були обстеженi iз застосуванням клiнiчних, лабораторних та iнструментальних методiв дослiдження. Одночасно з загальноклiнiчними аналiзами кровi i сечi, визначенням рiвня глюкози у кровi, проводили бiохiмiчнi дослiдження кровi, визначали час зсiдання кровi, протромбiновий iндекс, групу кровi. Для оцiнки стану гемодинамiки нижнiх кiнцiвок всiм хворим перед операцiiю проводили ультразвукове дуплексне сканування судин нижнiх кiнцiвок з використанням сканерiв Philips EnVisor (Голандiя) та Toshiba Nemio (Японiя) лiнiйним датчиком з частотою 5тАУ12 МГц та конвексним датчиком з частотою 3тАУ5 МГц.

Ефективнiсть електрозварювання судин протягом виконання оперативного втручання оцiнювали за вiзуальними ознаками, тривалiстю операцii або ii етапу, за обтАЩiмом iнтраоперацiйноi крововтрати. Пiсля операцii оцiнювали частоту ускладнень загоiння рани (кровотеча, лiмфорея, гематома, серома, лiгатурна нориця). Для оцiнки результатiв зварювання використовували ультразвукове сканування мтАЩяких тканин дiлянки операцiйноi рани у ВтАУрежимi та ультразвукове дуплексне сканування судин нижньоi кiнцiвки, яке проводили на 3тАУтю та 7тАУму добу пiсля оперативного втручання. Результати в пiзньому пiсляоперацiйному перiодi аналiзували за клiнiчними даними та результатами ультразвукового дослiдження дiлянок операцiйноi рани через 2 та 6 мiс пiсля оперативного втручання. Хворим, оперованим з приводу флотуючого тромбу системи нижньоi порожнистоi вени, додатково проводили ультразвуковий дуплексний контроль через 12 та 24 мiс пiсля оперативного втручання з метою вивчення змiн венозноi гемодинамiки та процесiв реканалiзацii в тромбованих венах кiнцiвки. Вiддаленi результати хiрургiчного лiкування (у термiн 6тАУ24 мiс) проаналiзованi у 121 (88,3%) пацiiнта.

Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням методiв варiацiйноi статистики. Кiлькiснi данi оцiнювали за допомогою вiдображення середнього арифметичного та середнього стандартного вiдхилень. Для оцiнки статистичноi значущостi вiдмiнностей при порiвняннi показникiв мiж групами використовували tтАУкритерiй СттАЩюдента. Отриманi результати обробляли з використанням комптАЩютерноi програми Statistica V 5.5A.

Результати дослiдження та iх обговорення. За даними стендових дослiджень, проведених на видалених судинах, встановлена принципова можливiсть герметичного перекриття судин середнього та великого дiаметру (до 12 мм) iз застосуванням методу електрозварювання бiологiчних тканин, встановленi вiзуальнi ознаки повноцiнностi отриманих зтАЩiднань. Проте, на етапi пiдбору оптимальних електричних параметрiв зварювального iмпульсу, герметичного зтАЩiднання вдалося досягти у 49,5% спостережень при заварюваннi видалених вен та у 37,8% тАУ видалених артерiй. Аналiзуючи результати 998 експериментiв, видiленi найбiльш частi причини неповноцiнного зварювання судин, повтАЩязанi з електричними характеристиками зварного iмпульсу: "перекоагуляцiя" тканин, iнодi з пересiченням судини по лiнii зварювання тАУ у 134 (13,4%) спостереженнях, недостатня енергiя електрозварювального iмпульсу, внаслiдок чого зтАЩiднання або не утворювалося, або втрачало герметичнiсть одразу пiсля заповнення судини рiдиною тАУ 267 (26,8%), коротке замикання через безпосереднiй контакт електродiв один з одним пiд час проходження iмпульсу тАУ у 197 (19,7%).

Встановлено, що успiшне заварювання судин суттiво не залежить вiд iх дiаметру, а вирiшальною мiрою тАУ вiд адекватностi обраного режиму зварювання. Це дозволило сформулювати вимоги до характеристик струму та iнструменту для перекриття судин. Нестабiльний результат зварювання в стендових дослiдженнях також був зумовлений тим, що пiсля забору судини внаслiдок дегiдратацii змiнювалась електропровiднiсть мтАЩяких тканин, тому, у подальшому, дослiдження з пiдбору режимiв зварювання проводили на судинах живих експериментальних тварин.

На першому етапi експериментiв на живих тваринах з використанням ручного режиму зварювання видiленi характеристики електричного iмпульсу, якi давали можливiсть отримати задовiльний результат зварювання. Цi показники для артерiй становили: сила струму тАУ 2,2тАУ4,0 мА, напруга тАУ 35тАУ60 В, швидкiсть збiльшення напруги змiнного струму на першiй стадii нагрiвання ΔТ тАУ 0,05тАУ0,09 с, тривалiсть iмпульсу 5тАУ9 с за наявностi модуляцii току низькочастотними iмпульсами; для вен: сила струму тАУ 2,0тАУ3,2 мА, напруга тАУ 20тАУ35 В, швидкiсть збiльшення напруги ΔТ тАУ 0,04тАУ0,08 с, тривалiсть iмпульсу 3тАУ8 с за наявностi модуляцii току низькочастотними iмпульсами. Проте, пiд час вивчення впливу режиму зварювання мтАЩяких тканин на якiсть зтАЩiднання встановлено, що використання вiдiбраних наче б то "оптимальних" параметрiв ручного режиму характеризувалось значними коливаннями мiцностi шва та термiчного ураженням стiнки судини, нестабiльнiстю отриманих результатiв. Ця нестабiльнiсть результату зварювання в ручному режимi зумовлена дiiю можливих перешкод (збурювань), пов'язаних з умовами виконання операцii (забруднення робочих поверхонь електродiв, змiнна товщина шарiв тканин, що пiдлягають зварюванню, коливання зусилля стиснення тканин електродами, шунтування струму сумiжними дiлянками тканини, неоднорiднiсть тканин, що потрапляють у зону утворення з'iднання, пiдвищення температури електродiв, змiни стану поверхнi тканини (суха, волога, зi слiдами кровi та iн). Крiм того, тривалiсть зварювального iмпульсу в ручному режимi обирали на пiдставi вiзуальних ознак зтАЩiднання пiд час проходження iмпульсу, що вносило певний субтАЩiктивiзм i робило процедуру зварювання мтАЩяких тканин операторозалежною. РДдиний можливий шлях, що забезпечуi можливiсть та полiпшуi результати використання зварювання бiологiчних тканин в практичнiй хiрургii - це автоматизацiя процесу з можливiстю автоматичноi корекцii режиму пiд час зварювання з огляду на особливостi тканин та зазначенi збурювання.

У спiвробiтництвi з iнженерами РЖнституту електрозварювання iм. РД.О. Патона НАН Украiни створенi 6 варiантiв автоматичноi програми зварювання судин, якi рiзнилися параметрами модуляцii, напругою змiнного струму високоi частоти та швидкiстю збiльшення напруги змiнного струму. Проаналiзованi результати зварювального перекриття судин рiзного дiаметра з використанням цих 6 автоматичних програм з метою обрання оптимальноi, унiверсальноi.

Найкращi i найбiльш стабiльнi результати отриманi при здiйсненнi електрозварювання стiнок судин з використанням програми № 6. Мiцнiсть електрозварювального зтАЩiднання стiнок судин, отриманого у 98,2% спостережень, становила у середньому (1066,7 В± 215,2) мм рт. ст (142, 19В± 28,7 кПа). З огляду на отриманi данi, автоматична програма № 6 введена в памтАЩять зварювального комплексу для перекриття судин i всi наступнi експерименти проводили з ii використанням.

Нестабiльний результат зварювання, отриманий в 1,8% спостережень при використаннi програми № 6, зумовлений застосуванням iнструментiв з ручним дозуванням сили стиснення тканин електродами (пiнцети або затискачi без кремальiри), що спричиняло коротке замикання або вислизування стiнок судин з iнструмента.

В стендових дослiдженнях встановлено, що дiапазон величин питомого тиску, за яких вiдбуваiться повноцiнне зтАЩiднання стiнок судин, лежить в межах 0,5 тАУ 3 МПа. В експериментi на живих тваринах найбiльш стабiльнi результати за достатньоi мiцностi зтАЩiднань тАУ у середньому (1324 В± 258) мм рт. ст. (176,5 В± 34,4 кПа) отриманi при стисканнi електродiв зварювального затискача з кремальiрою на одну защiпку, при цьому сила стискання становила у середньому (1,9 В± 0,2) МПа.

Отриманi результати взятi до уваги пiд час створення базових моделей затискачiв з встановленою дозованою силою стискання мiж електродами, iзоляцiiю iх бiчних поверхонь, що попереджаi бiчне поширення тепловоi дii. РЖнструменти оздобленi обмежувачами висотою 0,12 мм, якi захищають тканини вiд надмiрного перетискання та попереджують можливiсть виникнення короткого замикання пiд час проходження електричного iмпульсу.

Пiд час вимiрювання за допомогою безконтактного термометру температури тканин бiля поверхнi електродiв зварювальних затискачiв при проходженнi електричного iмпульсу встановлено, що максимальнi значення ii для судин рiзного типу i дiаметру знаходяться у межах вiд (56 В± 1,9) до (81 В± 2,7) ºС. Короткочасний вплив на тканини зазначеноi температури не спричиняi коагуляцiйний некроз та термiчне ураження, а призводить до денатурацii та коагуляцii молекул бiлка, що i основою утворення зварного зтАЩiднання.

З використанням розробленоi та вiдпрацьованоi в експериментi автоматичноi програми № 6 та iнструментiв при заварюваннi 342 сегментiв судин живих тварин (дiаметром вiд 3 до 12 мм) вдалося досягти надiйного перекриття iх просвiту у 98,3% спостережень. Мiцнiсть зварного зтАЩiднання була не менше 500 мм рт. ст. (66,65 кПа) в усiх спостереженнях. Це дозволило довести безпечнiсть i надiйнiсть та обТСрунтувати доцiльнiсть впровадження методу зварювання судин в автоматичному режимi в клiнiчну практику.

З метою впровадження зварювання судин в автоматичному режимi в клiнiчну практику у 52 хворих був перекритий просвiт стовбура великоi пiдшкiрноi вени нижньоi кiнцiвки перед ii видаленням з приводу варикозноi хвороби нижньоi кiнцiвки. Загалом, досягти заварювання стовбура великоi пiдшкiрноi вени нижньоi кiнцiвки вдалося у 48 (92,3%) спостереженнях. В 4 (7,7%) спостереженнях за умови тромбозу стовбура великоi пiдшкiрноi вени нижньоi кiнцiвки на початку дослiдження здiйснити надiйне перекриття вени (пiсля виконання тромбектомii) з першоi спроби не вдалося, що зумовило необхiднiсть повторного проварювання цiii ж дiлянки. Ця обставина взята до уваги iнженерами, здiйснено корекцiю автоматичного режиму для зварювання стiнок вен на тлi iх тромбофлебiтичних змiн. В подальшому у 7 (13,5%) спостереженнях використовували вiдкорегований режим, що забезпечило надiйнiсть зварного зтАЩiднання з першоi спроби в усiх спостереженнях, мiцнiсть шва становила у середньому (772 В± 104) мм рт. ст. (102,9В±13,9 кПа). Середня мiцнiсть зварного зтАЩiднання стiнок вени без явищ тромбофлебiту в 41 спостереженнi складала 864В±158 мм рт ст (115,2 В± 21,1 кПа) i не була меншою, нiж 500 мм рт ст (66,65 кПа) в жодному спостереженнi.

Пiд час виконання венектомii електрозварювальне перекриття гирла, гiлок великоi та малоi пiдшкiрних вен нижньоi кiнцiвки, а також перфорантних вен здiйснене у 41 хворого основноi групи. При використаннi технологii електрозварювання судин для виконання венектомii надiйне заварювання гiлок та гирла великоi та малоi пiдшкiрних вен нижньоi кiнцiвки досягнуте в усiх хворих. У 12 (29,3%) з них пiсля заварювання гирла великоi пiдшкiрноi вени нижньоi кiнцiвки, незважаючи на збереження герметичностi зварного шва до кiнця операцii, накладали контрольну лiгатуру на гирло безпосередньо перед накладенням швiв на шкiру. Проте, вiдсутнiсть у цих хворих ознак кровотечi з заварених гiлок та перфорантних вен пiсля операцii дозволила у наступних 29 (70,7%) хворих вiдмовитись вiд використання лiгатур пiд час виконання венектомii та обмежитись застосуванням зварювального методу.

Застосування вiдкорегованоi автоматичноi програми забезпечило надiйне перекриття гирла великоi пiдшкiрноi вени нижньоi кiнцiвки у 6 (100%) хворих на тлi тромбофлебiту з тромбозом гирла вени. Повторне проварювання цiii дiлянки не проводили. Ознак неспроможностi зварних зтАЩiднань не було.

При порiвняннi середньоi тривалостi виконання венектомii та етапу обробки гирла великоi пiдшкiрноi вени нижньоi кiнцiвки у хворих основноi та контрольноi груп встановлено, що застосування методу електрозварювання мтАЩяких тканин дозволило достовiрно (Р < 0,05) зменшити тривалiсть операцii на 25тАУ35%.

Пiсляоперацiйнi ускладнення, зокрема, кровотечу, лiмфорею з операцiйноi рани, утворення гематоми та сероми, опiк чи iншi ураження шкiри, внаслiдок використання електричного струму високоi частоти, не виявленi.

За даними ультразвукового дослiдження м'яких тканин в дiлянцi операцiйноi рани ознаки розгерметизацii кукси великоi пiдшкiрноi вени нижньоi кiнцiвки, заварених ii гiлок та перфорантних вен з утворенням гематоми не спостерiгали. Вираженiсть запальноi реакцii в дiлянцi операцiйноi рани у хворих основноi та контрольноi груп не вiдрiзнялась. Пiсляоперацiйний тромбоз глибоких вен нижньоi кiнцiвки за даними ультразвукового дуплексного сканування не спостерiгали.

Можливiсть зварювального перекриття вен середнього та великого дiаметра використана для розробки способу лiкуванн

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв