Особливостi перебiгу хронiчного гепатиту с в залежностi вiд генотипу вiрусу

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

''РЖНСТИТУТ ЕПРЖДЕМРЖОЛОГРЖРЗ ТА РЖНФЕКЦРЖЙНИХ ХВОРОБ

РЖМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

АКАДЕМРЖРЗ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАРЗНИ''

ШКОНДРЖНА ОЛЕНА ФЕЛРЖКСРЖВНА

УДК 575. 191: 616.36-002: 616.9-036.2: 616-071: 616

ОСОБЛИВОСТРЖ ПЕРЕБРЖГУ ХРОНРЖЧНОГО ГЕПАТИТУ С

В ЗАЛЕЖНОСТРЖ ВРЖД ГЕНОТИПУ ВРЖРУСУ

14.01.13 тАУ iнфекцiйнi хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацii на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Киiв 2008

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана у Вiнницькому нацiональному медичному унiверситетi iм. М.РЖ. Пирогова МОЗ Украiни.

Науковий керiвник:

Мороз Лариса Василiвна, доктор медичних наук, професор, заслужений лiкар Украiни, завiдувач кафедри iнфекцiйних хвороб Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм. М.РЖ. Пирогова МОЗ Украiни.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений дiяч науки i технiки, Гураль Анатолiй Леонтiйович, ДУ ''РЖнститут епiдемiологii та iнфекцiйних хвороб iм. Л.В. Громашевського АМН Украiни'', завiдувач лабораторii вiрусних гепатитiв та ВРЖЛ-iнфекцii;

доктор медичних наук, доцент кафедри iнфекцiйних хвороб Дуда Олександр Костянтинович, Нацiональний медичний унiверситет iм.О. О. Богомольця МОЗ Украiни.

Захист вiдбудеться тАЬ13тАЭ березня 2008 р. об 11.00 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д26.614.01 при ДУ ''РЖнститут епiдемiологii та iнфекцiйних хвороб iм. Л.В. Громашевського АМН Украiни'' (01015, м. Киiв, вул. Мазепи, 23)

З дисертацiiю можна ознайомитись в бiблiотецi ДУ ''РЖнститут епiдемiологii та iнфекцiйних хвороб iм. Л.В. Громашевського АМН Украiни'' (03038, м. Киiв, вул. Амосова,

5)

Автореферат розiсланий тАЬ 8 тАЭ лютого 2008 р.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради

кандидат медичних наук О.Л. Панасюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть проблеми. Серед усiх захворювань печiнки найбiльш актуальним на теперiшнiй час i гепатит С (ГС), який i важливою проблемою медичноi науки i охорони здоров'я всiх краiн свiту, яка з кожним роком загострюiться ще бiльше. Насамперед, це пов'язано з широким розповсюдженням, прогресуючим зростанням захворюваностi, вираженим полiморфiзмом клiнiчних проявiв, складнiстю структури епiдемiологiчного процесу, множиннiстю шляхiв та факторiв передачi збудника, високою частотою формування хронiчних захворювань печiнки тАУ хронiчного гепатиту (ХГ), цирозу печiнки (ЦП) та гепатоцелюлярноi карциноми (ГЦК).

За даними багатьох авторiв, рiвень iнфiкованостi населення планети вiрусом гепатиту С (HCV) складаi бiльше 3% та iнфiкованiсть набуваi характеру пандемii, що робить проблему ГС глобальною (Гураль А.Л., Марiiвський В.Ф. та спiвавт., 2004, 2007; Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., 2002; Федоров И.Г., Шифф Ю.Р., 2000; Alter M. J., Seeff L. B., 2000).

У вивченнi рiзних аспектiв проблеми ХГС досягнуто значних успiхiв, однак залишаються частково невизначеними питання патогенезу та взаiмозв'язку особливостей клiнiчного перебiгу захворювання з генетичною неоднорiднiстю вiрусу.

РЖдентифiкацiя генотипiв HCV маi велике значення не тiльки для розшифровки епiдемiологiчних зв'язкiв, але й в клiнiчнiй практицi, оскiльки вважають, що рiзноманiтнiстю генотипiв можна пояснити вiдповiднi вiдмiнностi в клiнiчному перебiгу ХГС, а також випадки рефрактерностi до лiкування iнтерферонами у частини хворих (Лучшев В.И., Санин Б.И., Жаров С.Н., 2004; Мороз Л.В., 1999; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). Дотепер остаточно не з'ясований взаiмозв'язок важкостi захворювання та присутностi в органiзмi конкретного генотипу вiрусу. Йдуть спроби пов'язати тi чи iншi вiдмiнностi у вiрусному геномi з рiзними клiнiчними показниками тАУ важкiстю процесу, частотою ускладнень, вiдповiддю на противiрусну терапiю (Зубов А.Д. и др., 2005; Wiese M., Berr F., Lafrem M. et al., 2000; Berg T., Hopst U., Stark K. et al., 1997; Vargas H. E., Wang L. F., Laskus T. et al., 1997).

За даними деяких дослiдникiв у 72% iнфiкованих 1b генотипом вiрусу ХГС маi важкий перебiг, з переходом в цироз (Иванис В.А. и др., 2007; Wiese M., Berr F., Lafrem M. et al., 2000). Разом з тим, при iнфiкуваннi iншими генотипами HCV приблизно з однаковою частотою зустрiчались важкi та легкi форми хвороби (Pontisso P., Ruvoletto M. G., Nicoletti M. et al., 1995; Seeff L. B., Hoofnagle J. H., 2003).

Проведенi в рiзних краiнах епiдемiологiчнi дослiдження показали iстотнi географiчнi розбiжностi щодо поширеностi рiзних генотипiв HCV. Однак, в Украiнi ще практично не проводились дослiдження клiнiко-лабораторних та морфологiчних особливостей ХГС в залежностi вiд генотипу вiрусу. Враховуючи це, з нашоi точки зору актуальним i дослiдження по визначенню генетичноi неоднорiдностi HCV та зв'язку генотипу з перебiгом захворювання. Данi щодо поширеностi рiзних генотипiв HCV в Центральнiй Украiнi, зокрема у Подiльському регiонi, вiдсутнi. Виявлення реальноi поширеностi рiзних генотипiв HCV у спiввiдношеннi з переважаючими шляхами i факторами iнфiкування при вiдсутностi засобiв специфiчноi профiлактики i однiiю з передумов для проведення ефективного епiдемiологiчного аналiзу, розробки профiлактичних та протиепiдемiчних заходiв.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертацiйна робота виконана згiдно плану науково-дослiдних робiт Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм. М.РЖ. Пирогова i i фрагментом науковоi роботи кафедри iнфекцiйних хвороб "Вивчення взаiмозв'язку вiрусних, метаболiчних та генетичних факторiв з особливостями перебiгу хронiчних вiрусних гепатитiв В та С", № державноi реiстрацii тАУ 0104V003552. Дисертант був спiввиконавцем теми.

Мета роботи: оцiнити взаiмозв'язок рiзних генотипiв HCV з перебiгом ХГС на основi визначення його епiдемiологiчних, клiнiчних, бiохiмiчних та морфологiчних особливостей.

Завдання дослiдження:

Виявити поширенiсть рiзних генотипiв вiрусу серед хворих на ХГС в Подiльському регiонi Украiни, частоту iх визначення в залежностi вiд вiку, статi, шляхiв та факторiв iнфiкування.

Визначити клiнiчнi та лабораторнi особливостi перебiгу ХГС у хворих в залежностi вiд генотипу HCV.

Дослiдити ступiнь морфологiчних змiн в тканинi печiнки у хворих з рiзними генотипами HCV.

Дослiдити вмiст селену та глутатiонпероксидази в сироватцi кровi хворих на ХГС з рiзними генотипами HCV.

Оцiнити взаiмозв'язок мiж епiдемiологiчними, бiохiмiчними та морфологiчними змiнами у хворих на ХГС в залежностi вiд генотипу HCV та побудувати структурну модель захворювання, яка вiдображала б зв'язки мiж складовими перебiгу.

Об'iкт дослiдження - хронiчний гепатит С, генотипи HCV, iнфекцiйний процес, методи лабораторноi дiагностики.

Предмет дослiдження - особливостi перебiгу ХГС в залежностi вiд генотипу вiрусу, бiохiмiчнi та морфологiчнi особливостi ХГС у хворих з рiзними генотипами HCV.

Методи дослiдження: епiдемiологiчнi, клiнiчнi, бiохiмiчнi, серологiчнi, iнструментальнi, молекулярно-бiологiчнi, морфологiчнi, статистичнi методи.

Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше в Подiльському регiонi Украiни виявлена поширенiсть рiзних генотипiв HCV серед хворих на ХГС, визначено залежнiсть виявлених генотипiв HCV вiд статтi, вiку, шляхiв та факторiв iнфiкування, тривалостi захворювання.

Вперше дослiджено клiнiчнi та бiохiмiчнi особливостi перебiгу ХГС у хворих з рiзними генотипами HCV. Встановлено, що при наявностi в сироватцi кровi 1-го генотипу HCV спостерiгаiться бiльш важкий перебiг захворювання.

На пiдставi аналiзу бiоптатiв виявленi морфологiчнi особливостi ураження печiнки при iнфiкування рiзними генотипами HCV.

Проведено спiвставлення мiж основними бiохiмiчними показниками та морфологiчними змiнами в тканинi печiнки в залежностi вiд генотипу HCV.

Вперше встановлено зв'язок мiж рiвнем вiрусного навантаження, ступенем активностi запального процесу в печiнцi та наявнiстю в сироватцi кровi хворих на ХГС рiзних генотипiв HCV.

Визначено вмiст селену та глутатiонпероксидази в сироватцi кровi хворих на ХГС з рiзними генотипами HCV.

Вперше на основi оцiнки коварiацiйниx залежностей та кореляцiйниx зв'язкiв мiж епiдемiологiчними, клiнiчними, бiохiмiчними та морфологiчними показниками розроблено структурну модель перебiгу гепатиту С в залежностi вiд генотипу НСV.

На основi побудованоi структурноi моделi ХГС при рiзних генотипах HCV встановлено, що перебiг ХГС залежить вiд генотипу вiрусу з вiрогiднiстю понад 99,999%.

Практичне значення отриманих результатiв. Виявленi особливостi перебiгу ХГС при рiзних генотипах HCV покращують дiагностичнi та терапевтичнi можливостi в практичнiй дiяльностi лiкаря-iнфекцiонiста. Проведенi дослiдження вносять iстотний вклад щодо визначення вiддалених наслiдкiв захворювання та його прогнозу.

Виявленi епiдемiологiчнi, клiнiчнi, бiохiмiчнi, морфологiчнi особливостi ХГС у хворих з рiзними генотипами HCV i необхiдними передумовами для покращення профiлактичноi, протиепiдемiчноi, дiагностично-лiкувальноi, диспансерноi та медико-експертноi роботи.

Впровадження результатiв дослiдження в практику. Результати дослiдження впровадженi в практику Вiнницького мiського гепатологiчного центру, гастроентерологiчного вiддiлення Вiнницькоi обласноi клiнiчноi лiкарнi iм. М.РЖ. Пирогова, мiськоi iнфекцiйноi лiкарнi м. Хмельницького.

Науковi розробки за матерiалами дисертацii використовуються в навчальному процесi кафедр iнфекцiйних хвороб та дитячих iнфекцiйних хвороб Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм. М.РЖ. Пирогова.

Особистий внесок дисертанта. Дисертацiйна робота i завершеним науковим дослiдженням. Внесок автора полягаi в аналiзi та узагальненнi спецiальноi лiтератури, визначеннi мети та основних завдань, методологii дослiдження, самостiйному обстеженнi хворих, проведеннi аналiзу результатiв клiнiчних та параклiнiчних дослiджень. Дисертантом особисто проведено систематизацiю отриманих даних, узагальнення результатiв дослiдження. Серологiчнi i молекулярно-бiологiчнi дослiдження виконувались в Украiнському лiкувально-дiагностичному центрi (м. Киiв) на пiдставi договору мiж ВНМУ iм. М.РЖ. Пирогова та Украiнським лiкувально-дiагностичним центром. Морфологiчне дослiдження бiоптатiв печiнки проводилось на кафедрi патологiчноi анатомii ВНМУ iм. М.РЖ. Пирогова пiд керiвництвом завiдувача кафедри патанатомii, д. мед. н., професора Бiктiмiрова В.В. При статистичнiй обробцi результатiв дослiджень та тестуваннi основноi гiпотези дослiдження, а саме вiдмiнностей перебiгу гепатиту в залежностi вiд генотипу вiрусу, використовувалось моделювання структурних рiвнянь (Structural equations modeling тАУ SEM) з використанням статистичноi програми SAS 9.13, що виконанi дисертантом на кафедрi соцiальноi медицини та органiзацii охорони здоров'я пiд керiвництвом д. мед. н., професора Очередько О.М. (зав. кафедри професор Процек О. Г). Автором обТСрунтованi висновки, практичнi рекомендацii, пiдготовленi до друку науковi працi, виступи, проведено впровадження наукових розробок у роботу медичних закладiв.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення дисертацiйноi роботи висвiтленi на: мiжрегiональнiй науково-практичнiй конференцii "Актуальнi питання сiмейноi медицини" (Житомир, 2003); науково-практичнiй конференцii "Актуальнi проблеми сiмейноi медицини" (Тернопiль, 2004); 59-й мiжнароднiй науково-практичнiй конференцii студентiв та молодих вчених "Актуальнi проблеми сучасноi медицини" (Киiв, 2005); конференцii товариства iнфекцiонiстiв Вiнницькоi областi "Сучаснi проблеми iнфекцiйних захворювань у дiтей та дорослих" (Вiнниця, 2005 року); науково-практичнiй конференцii i пленумi Асоцiацii iнфекцiонiстiв Украiни "Хiмiотерапiя та iмунокорекцiя iнфекцiйних хвороб" (Тернопiль, 2005); VРЖРЖ з'iздi iнфекцiонiстiв Украiни "РЖнфекцiйнi хвороби тАУ загальномедична проблема" (Миргород, 2006); науково-практичнiй конференцii i пленумi Асоцiацii iнфекцiонiстiв Украiни "Хвороби печiнки в практицi iнфекцiонiста" (Донецьк, 2007).

Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 9 наукових робiт, з них 6 в фахових журналах, затверджених ВАК Украiни, з яких 2 самостiйних, та 3 в збiрниках матерiалiв науково-практичних конференцiй та з'iздiв.

Об'iм та структура дисертацii. Роботу виконано за загальноприйнятою формою на 168 сторiнках машинописного тексту. Дисертацiя складаiться зi вступу, огляду лiтератури, роздiлу "Основний напрямок, методологiя та обсяг дослiдження", 3-х роздiлiв власних дослiджень, аналiзу та обговорення отриманих результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй та списку використаних лiтературних джерел. Список використаних джерел включаi 122 джерела вiтчизняних та 125 зарубiжних авторiв. Дисертацiя iлюстрована 43 таблицями та 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Методи дослiдження i загальна характеристика обстежених хворих.

Було обстежено 366 хворих на ХГС, з ниx 223 (61%) чоловiки та 143 (39%) жiнки, якi склали основну групу дослiдження. Середнiй вiк обстежених становив 34,3В±0,65 рокiв. Всi обстеженi були мешканцями Подiльського регiону i перебували пiд наглядом у Вiнницькому гепатологiчному центрi протягом 2002-2007 рр. Контрольну групу склали 30 практично здорових осiб. За вiковою та статевою приналежнiстю порiвнюванi групи були подiбнi. Матерiалом для дослiдження були амбулаторнi карти та iсторii хвороб пацiiнтiв з ХГС. Оцiнка особливостей перебiгу гепатиту проводилась у пацiiнтiв, якi попередньо не отримували противiрусноi терапii.

Всi пацiiнти були пiдданi комплексному обстеженню, що включало вивчення скарг, анамнезу життя та захворювання, епiдемiологiчного анамнезу, об'iктивне обстеження за загальновизнаними методиками, комплекс лабораторних (загальноклiнiчних, бiохiмiчних, iмунологiчних, молекулярно-генетичних), морфологiчних та iнструментальних дослiджень. Суб'iктивнi, об'iктивнi данi, а також результати допомiжних дослiджень зареiстровано в спецiально розробленiй реiстрацiйнiй картi.

Дiагноз ХГС був пiдтверджений виявленням в кровi обстежених сумарних anti-HCV протягом шiстьох мiсяцiв, ПЛР з визначенням наявностi HCV-RNA (чутливiсть методу тАУ >100 МО/мл) на тест-системах НПФ "ДНК-технология" (Росiя). Генотипування HCV було проведено 366 хворим (100%) на тест-системах "Амплiсенс" (Росiя). Дослiдження вiрусного навантаження проведено 112 (30,6%) хворим (низьке вiрусне навантаження тАУ ≤800000 МО/мл, високе вiрусне навантаження тАУ >800000 МО/мл) на тест-системах НПФ "ДНК-Технология" (Росiя). Для пiдтвердження хронiчноi стадii ГС було проведено визначення антитiл до структурних та неструктурних бiлкiв HCV: anti-HCVcor, anti-HCVNS3, anti-HCVNS4, anti-HCVNS5 тАУ у 199 (54,4%) методом РЖФА на тест-системах "Вектор Бест" (Росiя), НПО "Диагностические системы" (Н. Новгород, Росiя) та фiрми Орженiкс (РЖзраiль) (Михайлов М.И., 2001).

Згiдно з сучасною клiнiко-лабораторною класифiкацiiю синдромiв хронiчних гепатитiв оцiнювались показники основних бiохiмiчних синдромiв тАУ цитолiзу, холестазу, печiнково-клiтинноi недостатностi (Громашевская Л.Л., 2001). Оцiнка синдрому цитолiзу включала в себе визначення активностi трансамiназ в сироватцi кровi тАУ АЛТ, АСТ та ЛДГ унiфiкованими методами Райтмана-Френкеля (Меньшиков В.В., 1987).

Згiдно з мiжнародною класифiкацiiю захворювань печiнки (Лос-Анжелес, 1994) ступiнь активностi патологiчного процесу встановлювали за рiвнем пiдвищення активностi АЛТ: мiнiмальне пiдвищення тАУ <3-х норм, помiрне пiдвищення тАУ ≥3-х норм але <10-ти норм, виражене пiдвищення тАУ ≥10-ти норм (Desmet V., Cerber M., Hoofnagle G. H. et al., 1995).

Оцiнка синдрому холестазу включала визначення активностi ГГТ та вмiсту бiлiрубiну i його фракцiй, якi визначали унiфiкованим методом РДндрасика-Грофа, вмiсту лужноi фосфатази та сулемовою пробою (Меньшиков В.В., 1987).

Оцiнка синдрому печiнково-клiтинноi недостатностi включала визначення вмiсту загального бiлку (мiкробiуретовий метод), альбумiну, холестерину та величину протромбiнового iндексу унiфiкованим методом РЖлька (Меньшиков В.В., 1987).

Рiвень селену визначали кiнетичним методом за здатнiстю каталiзувати окислення комплексонату залiза нiтратом натрiю (Ефременко О.А., Краснюк И.И., Руденко Б.А. и др., 1985). Активнiсть глутатiонпероксидази оцiнювали за швидкiстю окислення вiдновленого глутатiону (Моин В.М., 1986).

В сироватцi кровi хворих визначали вмiст антинуклеарних антитiл (ANA) методом РЖФА (UBI Magiwell et Clarc Laboratories, США).

Проводилась ультразвукова сонографiя печiнки i селезiнки вiдносно еталонного середовища. Ехографiчнi дослiдження виконувались на УЗ сканерi "Toshiba SSA-220A" (Японiя) конвексним датчиком 3,75 МГц.

Радiоiзотопна сцинтiграфiя для оцiнки поглинально-видiльноi функцii макрофагально-фагоцитарноi системи печiнки проводилась на апаратi "Гамма-камера МВ 9200" (Угорщина). Радiофармпрепарат Tc99m вводився внутрiшньовенно з розрахунку на кiлограм маси тiла та проводилась оцiнка накопичення препарату в гепатоцитах, що дозволяло диференцiювати дифузнi та вогнищевi ураження.

З метою вивчення ступеню активностi запальних процесiв та фiброзу в тканинi печiнки у хворих з рiзними генотипами HCV пункцiйна бiопсiя печiнки (ПБП) з подальшим морфологiчним дослiдженням бiоптатiв була проведена 94 хворим з 1-м генотипом HCV, 15 тАУ з 2-м генотипом та 41 пацiiнту з 3-м генотипом. ПБП проводилась голками "UNICUT G16" фiрми "Bard" (Нiмеччина) та "Tru-Cut G14" фiрми "Allegiance" (США). Отриманий матерiал фiксували в 10% буферному розчинi формалiну. Використовували загальногiстологiчнi методики фарбування: гематоксилiн-еозин, пiкрофуксин за Ван Гiзоном. Морфологiчнi змiни структури печiнки оцiнювались за шкалою METAVIR.

Статистичну обробку отриманих результатiв проводили за загально-прийнятими методами варiацiйноi статистики на персональному комп'ютерi в рамках статистичного пакету програми "Statistica 5,0", "Microsoft Excell" та "Paradox for Windows 5.0". Аналiз ефективностi багатомiрниx замiщень був проведений за процедурою МI системи статистичного аналiзу SAS 9.13. Iндекси прийнятностi початковоi та остаточноi моделi перебiгу XГС отриманi за процедурою CLARIS. Тестування можливиx варiантiв змiни моделi проводили за методом множникiв Лагранжа та критерiiм Уайльда. В ходi тестування основноi гiпотези дослiдження, а саме вiдмiнностi перебiгу гепатиту при рiзних генотипах вiрусу, використовувалось моделювання структурних рiвнянь (Structural equations modeling тАУ SEM). Оформлення та друк проводили в текстовому редакторi Word.

Результати дослiдження та iх обговорення:

Аналiз розподiлу генотипiв вiрусу серед хворих на ХГС в Подiльському регiонi показав переважання осiб з 1-м генотипом HCV тАУ 257 (70,2%), тодi як хворих з 3-м генотипом було 80 (21,9%), а з 2-м лише 24 (6,6%). Тiльки у 5 (1,3%) пацiiнтiв одночасно було знайдено два генотипи вiрусу тАУ 1-й та 3-й (рис.1).

Серед хворих з рiзними генотипами HCV переважали чоловiки. Так, при 1-му генотипi iх вiдсоток становив 58%, при 2-му тАУ 62,5%, а при 3-му генотипi HCV був максимальним тАУ 67,5%.

Було виявлено тенденцiю до поступового зростання кiлькостi пацiiнтiв в старших вiкових групах незалежно вiд генотипу HCV. В молодших вiкових групах (15-19 та 20-29 рокiв) при цьому переважали особи з 3-м генотипом вiрусу тАУ 11,3% та 47,5% вiдповiдно, тодi як серед пацiiнтiв старше 50 рокiв достовiрно частiше був виявлений 1-й генотип (16,7%).

Показано, що найчастiшим фактором iнфiкування HCV у хворих з 1-м та 2-м генотипами вiрусу виявились гемотрансфузii тАУ 29,2% та iншi парентеральнi манiпуляцii (стоматологiчнi процедури, ендоскопii, iн'iкцii) тАУ 26,8% i 45,8%, вiдповiдно. Серед хворих з 3-м генотипом вiрусу переважали особи, якi вживали iн'iкцiйнi наркотики (26,3%).

В результатi наших спостережень встановлено, що найдовша тривалiсть ХГС (понад 15 рокiв) спостерiгалась у пацiiнтiв з 1-м генотипом тАУ 23,3%.

В клiнiчнiй картинi захворювання, при рiзних генотипах вiрусу, домiнував астеновегетативний синдром, що проявлявся загальним нездужанням тАУ 56,6%, пiдвищеною втомлюванiстю пiсля звичайних фiзичних та психiчних навантажень тАУ 80,6%, порушенням нiчного сну тАУ 1,4%. Особливо вiн був виражений у хворих з 1-м генотипом ХГС тАУ 62,6%. Диспептичний синдром спостерiгався у значно меншоi частини хворих з рiзними генотипами тАУ 17,5% тАУ 21,4%. Практично у кожного другого хворого на ХГС спостерiгались прояви геморагiчного синдрому, при 1-му генотипi цей вiдсоток становив 45,5%. Артралгii визначались лише у хворих з 1-м та 3-м генотипами HCV (6,6% та 3,8% вiдповiдно). Субiктеричнiсть шкiри та слизових оболонок була виражена у незначноi кiлькостi хворих також лише при 1-му та 3-му генотипах тАУ 3,1% та 2,5% вiдповiдно. Гепатомегалiя частiше виявлялась у пацiiнтiв з 1-м генотипом вiрусу, як при об'iктивному обстеженнi (62,6%), так i при УЗ-дослiдженнi тАУ 60,7%. Кiлькiсть хворих iз збiльшенням селезiнки була значно меншою тАУ 18,3% при 1-му генотипi.

Порушення поглинально-видiльноi функцii печiнки у виглядi слабкого накопичення радiофармпрепарату в гепатоцитах (80%) та пiдсилення його в селезiнцi (82,6%) було виявлено частiше у пацiiнтiв з 1-м генотипом HCV, а накопичення препарату в хребтi лише у осiб цiii групи.

В нашому дослiдженнi позапечiнковi прояви були виявленi у 26,2% пацiiнтiв з ХГС, причому такi з них, як цукровий дiабет та шкiрний васкулiт, зустрiчалися лише при 1-му генотипi.

Аналiз змiн показникiв цитолiзу встановив, що серед хворих з нормальним рiвнем АЛТ переважали пацiiнти, iнфiкованi 1-м генотипом вiрусу тАУ 21%. Нами достовiрно частiше були отриманi високi рiвнi АЛТ та АСТ в сироватцi кровi хворих з 3-м генотипом. У хворих з рiзними генотипами вiрусу виявлялись явища холестазу, що проявлялись помiрним зростанням рiвню загального бiлiрубiну у 43,6% пацiiнтiв з 1-м генотипом, 37,5% тАУ з 2-м та у 41,2% тАУ з 3-м генотипом HCV. Переважно була збiльшеною фракцiя прямого бiлiрубiну у 75% хворих з 1-м генотипом HCV, 66,7% тАУ з 2-м та 70% тАУ з 3-м генотипом вiрусу. Було зареiстровано пiдвищення фракцii непрямого бiлiрубiну у 11,7% хворих з 1-м генотипом HCV, у 8,3% тАУ з 2-м та у 8,7% тАУ з 3-м генотипом вiрусу. Серед показникiв холестазу найчастiше пiдвищенi рiвнi лужноi фосфатази (41,6%) та ГГТ (25,5%) спостерiгались у хворих з 1-м генотипом вiрусу.

Результати нашого дослiдження показали достовiрно бiльш низькi рiвнi холестерину в сироватцi кровi у хворих з 3-м генотипом HCV тАУ 3,65В± 0,15 ммоль/л. Пiдвищення рiвня ТТГ найчастiше визначалось у хворих з 1-м генотипом HCV тАУ 13,2%. Серед хворих з 2-м генотипом HCV пiдвищення рiвня ТТГ спостерiгалось у 7,1%, з 3-м тАУ у 7,9% пацiiнтiв.

Пiдвищений рiвень б-фетопротеiну визначався у 6,6% хворих з 1-м генотипом HCV, у 7,1% тАУ з 2-м та у 3% тАУ з 3-м генотипом вiрусу.

Було встановлено, що бiльшу частину хворих з високим рiвнем вiрусного навантаження складали пацiiнти з 1-м генотипом вiрусу тАУ 68,7%, тодi як подiбнi показники серед осiб з 2-м та 3-м генотипами виявлялись лише у 40% та 8,3% обстежених вiдповiдно.

Встановлено, що у пацiiнтiв з рiзними генотипами реiструвалося достовiрне падiння вмiсту селену та активностi ГПО, i найбiльшим воно було у хворих з 1-м генотипом HCV тАУ на 31% та 39% вiдповiдно.

У хворих на ХГС при пiдвищенiй активностi трансамiназ мало мiсце значне виснаження селеновоi антиоксидантноi системи. Вмiст селену в сироватцi кровi пацiiнтiв падав на 27%, а активнiсть еритроцитарноi ГПО тАУ на 33%. Однак i гепатит, що супроводжувався нормальною активнiстю трансамiназ, проявлявся достовiрним зниженням рiвня селену (на 18%) та активностi ГПО (на 20%). Отриманi данi свiдчили про залежнiсть частоти вiдхилень показникiв оксидативного стресу вiд референтного iнтервалу вiд генотипу вiрусу. Так, рiвень селену менше 50 мкг/л та активнiсть ГПО менше 500 мкмоль/хв частiше були виявленi у пацiiнтiв з 1-м генотипом тАУ 92% та 89% вiдповiдно. Таким чином, хворi з дефiцитом селену (зниженням рiвню селену та падiнням активностi ГПО) реiструвались переважно серед осiб з 1-м генотипом вiрусу та групах з високою активнiстю трансамiназ. Тривалий перебiг ХГС супроводжувався виснаженням селензалежноi антиоксидантноi системи. Так, рiвень селену та активнiсть ГПО у пацiiнтiв з тривалiстю ХГС бiльше 4-х рокiв були на 11 i 25% меншими, нiж у пацiiнтiв з тривалiстю менше 2-х рокiв.

При гiстологiчному дослiдженнi бiоптатiв печiнки у хворих на ХГС з 1-м генотипом вiрусу нами були виявленi некродистрофiчнi, запальнi та фiбропластичнi змiни органу, виразнiсть яких залежала вiд вiку пацiiнта, тривалостi захворювання. У всiх групах спостережень дистрофiчнi змiни в печiнцi були представленi зернистою, гiдропiчною та жировою дистрофiями. При цьому переважало поiднання бiлковоi та жировоi дистрофii. Жирова дистрофiя в тканинi печiнки носила хронiчний характер. Вона була частiше представлена вогнищевою великокрапельною дистрофiiю. Поряд з цим зустрiчались також вогнища дрiбнокрапельноi жировоi дистрофii. Як правило, жирова дистрофiя переважала при тривалому перебiгу захворювання i не залежала вiд вiку пацiiнтiв.

Показано, що у всiх обстежених хворих вiдмiчалась зерниста дистрофiя гепатоцитiв. У 60% пацiiнтiв в гепатоцитах виявлялась гiдропiчна дистрофiя, яка поiднувалась, як з зернистою, так i з жировою дистрофiями. Гепатоцити при цьому зберiгали свою форму i розмiри. В цитоплазмi клiтин печiнки формувались дрiбнi вакуолi, що зливались мiж собою i гепатоцит набував балонного вигляду. Процес завершувався формуванням коллiквацiйного некрозу. Навколо дистрофiчно змiнених гепатоцитiв вiдмiчалося скупчення лiмфоцитiв та макрофагiв. Лiмфоцити оточували пошкодженi клiтини та це явище отримало назву iмуноклiтинного кiлiнгу гепатоцитiв.

Результати проведених дослiджень показали, що виявленi дистрофiчнi змiни гепатоцитiв спостерiгалися одночасно у хворих з рiзними генотипами HCV. При 1-му генотипi вiрусу в бiльшiй мiрi переважала комбiнацiя гiдропiчноi та жировоi дистрофii. При 3-му генотипi HCV в гепатоцитах виявлялась як зерниста бiлкова, так i жирова дистрофiя.

При ХГС незалежно вiд генотипу вiрусу при дослiдженнi бiоптатiв печiнки в цитоплазмi збережених гепатоцитiв спостерiгалось накопичення лiпофусцину та гемосидерину. Лiпофусцин виявлявся в гiпертрофованих клiтинах печiнки. Гемосидерин виявлявся у виглядi дрiбних гранул та зерен. Дрiбнi скупчення гемосидерину локалiзувались i в просвiтi синусоiдiв поблизу клiтин Купфера та в перисинусоiдальних зiрчастих ретикулоендотелiоцитах (клiтинах РЖто). Накопичення залiза в печiнцi переважало у пацiiнтiв на ХГС з 1-м генотипом вiрусу. При цьому гранули гемосидерину виявлялися дифузно у всiх полях зору. В бiоптатах печiнки хворих з 3-м генотипом вiдкладення гемосидерину носило вогнищевий характер.

Руйнiвнi змiни в печiнцi у хворих на ХГС при рiзних генотипах вiрусу були представленi явищами апоптозу та некрозу, та в тканинi печiнки формувались рiзнi види некрозiв, що були представленi за локалiзацiiю процесу внутрiшньо-часточковими, перипортальними та мостовидними формами некрозу.

Оцiнка ступеня гiстологiчноi активностi запального процесу показала, що при 1-му генотипi HCV iндекс гiстологiчноi активностi (РЖГА) коливався вiд слабкого (А1) до високого (А3). У вiкових групах 20-29 та 40-49 рокiв РЖГА мав бiльш високий рiвень тАУ А2-А3. В iнших вiкових групах РЖГА був в межах А1-А2.

При дослiдженнi бiоптатiв хворих на ХГС з 3-м генотипом вiрусу виявлено, що лiмфоiднi агрегати в портальних трактах формували лiмфоiднi фолiкули. Останнi мали чiтку межу. Вогнищево лiмфоiднi клiтини виходили за межi фолiкула, руйнували термiнальну пластинку i проникали в паренхiму часточки. Лiмфоiднi фолiкули були представленi двома видами. Перший вид лiмфоiдних фолiкулiв мав зони просвiтлення, або свiтлого центру тАУ так званi гермiнативнi центри. Другий вид лiмфоiдних фолiкулiв представляв собою скупчення лiмфоцитiв, макрофагiв, ретикулярних клiтин та не мав гермiнативних центрiв. Переважно лiмфоiднi фолiкули локалiзувались поблизу печiнковоi артерii та жовчноi протоки.

Гiстологiчне дослiдження бiоптатiв печiнки у хворих на ХГС з рiзними генотипами дозволило виявити рiзновиди фiброзу печiнки. У хворих на ХГС з 1-м генотипом HCV в тканинi печiнки в переважнiй бiльшостi спостережень дiагностували перицелюлярний фiброз печiнки, що поiднувався з перисинусоiдальним фiброзом. Портальний фiброз i його рiзновиди виявлялися часто незалежно вiд генотипу вiрусу.

Кiлькiсна оцiнка ступеню фiброзу печiнки за шкалою METAVIR показала, що вираженiсть фiброзу тканини печiнки поступово зростала у хворих старших вiкових груп (F2-F3), що можна пояснити бiльш тривалим перебiгом захворювання. Проте фiброз F3 виявлявся i у хворих 20 рокiв. Основна маса пацiiнтiв з наявнiстю фiброзу печiнки F3 спостерiгалась у вiцi 40-50 та старше рокiв. В цих вiкових групах зустрiчались поодинокi випадки ЦП (F4).

Встановлено, що найбiльший вiдсоток осiб iз запальними змiнами А1 в тканинi печiнки, був зареiстрований у хворих з 3-м генотипом (48,8%), тодi як при 1-му генотипi вiрусу iх число було вдвiчi меншим.

Навпаки, при змiнах, що вiдповiдали ступеню активностi запалення А3, максимальний вiдсоток пацiiнтiв спостерiгався при 1-му генотипi та практично втричi перевищував такий при 3-му генотипi. Аналiз розподiлу хворих з рiзними генотипами вiрусу в залежностi вiд ступеню фiброзу встановив, що незалежно вiд генотипу вiрусу найбiльший вiдсоток хворих спостерiгався при фiброзi F1 тАУ 44,7%, 73,3%, 43,9% при 1-му, 2-му та 3-му генотипах вiдповiдно (табл.3).

Пацiiнти з морфологiчною картиною ЦП спостерiгались лише при 1-му генотипi вiрусу (6,4%). За нашими даними, найбiльша середня активнiсть та фiброз були притаманнi саме хворим з 1-м генотипом вiрусу, що пояснюi важкiсть перебiгу ХГС саме у цiii групи хворих.

Було встановлено, що достовiрно i залежно вiд важкостi морфологiчних проявiв гепатиту знижувалась концентрацiя селену та падала активнiсть ГПО. Вже у пацiiнтiв з РЖГА А2 порiвняно з хворими з РЖГА А1 реiструвалось достовiрне зниження вмiсту селену, яке поглиблювалося у хворих з бiльш важкою морфологiчною картиною гепатиту. Активнiсть ГПО достовiрно вiдрiзнялась у пацiiнтiв з РЖГА А3. Наростання фiбротичних змiн в печiнцi йшло паралельно виснаженню селеновоi антиоксидантноi системи. Порiвняно з пацiiнтами при мiнiмальних фiбротичних змiнах (F1) в печiнцi, вмiст селену в плазмi кровi у пацiiнтiв з вираженим фiброзом печiнки (F3) знижувався на 15%, а активнiсть еритроцитарноi ГПО тАУ на 21%. Мiж групами пацiiнтiв iз ступенем фiброзу F1 та F2 достовiрна рiзниця була помiчена лише щодо активностi ГПО, а вiдмiнностi в концентрацii селену фiксувались лише на рiвнi тенденцii.

Нами було встановлено, що при всiх ступенях активностi запального процесу в печiнцi рiвень вiрусного навантаження був достовiрно вищим у хворих з 1-м генотипом. Однак, не було виявлено взаiмозв'язку мiж ступенем гiстологiчноi активностi та рiвнем вiрусного навантаження. Вiрусне навантаження у хворих з F1 та F2 за нашими даними статистично достовiрно було вище у хворих з 1-м генотипом вiрусу. Крiм того, спостерiгалось зниження рiвня вiрусного навантаження iз зростанням ступеня фiбротичних змiн в печiнцi.

Визначення епiдемiологiчних, клiнiчних, лабораторних та морфологiчних особливостей ХГС дозволило розробити модель захворювання, що показуi зв'язки мiж складовими його перебiгу та даi можливiсть протестувати гiпотезу однаковостi / вiдмiнностi перебiгу ХГС в залежностi вiд генотипу вiрусу.

Остаточна модель ХГС включала 12 ендогенних змiнних, з них 11 манiфестних ("вiрусне навантаження", "сулемова проба", "протромбiновий iндекс", "загальний бiлок", "альбумiн", "холестерин", "активнiсть", "фiброз", "бiлiрубiн", "АСТ", "ГГТ") i латентний фактор тАУ Faktor 1, яким ми позначили перебiг захворювання. Також у модель входили 15 екзогенних змiнних, з них 3 манiфестнi ("тривалiсть хвороби", "вiк iнфiкування", "шлях iнфiкування") i 12 змiнних залишкiв (Е1. . Е11, D1), що безпосередньо не вимiрювались.

Було встановлено, що бiльша тривалiсть хвороби (коеф. =0,3245 t=3,59), старший вiк iнфiкування (коеф. =0,1294 t=2,07), менш небезпечний шлях iнфiкування (коеф. =-0,2246 t=2,65) достовiрно збiльшували рiвнi латентного фактору (перебiг гепатиту) у зв'язку iз враженням вiрусом. Бiльше значення в свою чергу мали достовiрне зниження значень змiнних "фiброз" (коеф. =-0,534 t=2,78), "вiрусне навантаження" (коеф. =-1,6258 t=3,85) та "альбумiн" через "фiброз" (коеф. =-0,2197 t=2,1) (рис.2).

Як показали результати структурного моделювання, активнiсть гепатиту лише на 1,47% визначалася структурною моделлю, в той час як фiброз на 10,13%. Тобто за заданими змiнними модель краще описувала стан фiброзу печiнки, нiж активнiсть гепатиту. Велика частка (39,3%) дисперсii перебiгу ХГС визначалась змiнними "вiк iнфiкування", "тривалiсть хвороби", "шлях iнфiкування".

Для 1-го генотипу вiрусу отриманi значення iндексiв наведенi у табл.4 (модель MG1). У порiвняннi з оцiнками остаточноi моделi, що об'iднувала всi генотипи вiрусу (модель MG), модель MG1 характеризувалась бiльшим значенням оцiночноi функцii (0,8221 проти 0,7286), меншим коефiцiiнтом детермiнацii GFI (0,8826 проти 0,8959) i значенням хi-квадрату всього 39,4618, так як кiлькiсть одиниць спостережень з вiрусом 1-го генотипу складала 49 (тобто c2=0,8221*48=39,46).

Наступним кроком ми отримали iндекси моделi для 1-го генотипу вiрусу з обмеженнями на параметри моделi (MG1*), а саме, прирiвняли коефiцiiнти Lamb1. . Lamb10, Beta1. . Beta3, Gam1. . Gam3 до таких значень остаточноi моделi. З табл.4, що i ключовою для тестування гiпотези, видно, що рiзниця хi-квадратiв моделей MG1 i MG1* становить Dc2=45,227 (84,6891-39,4618), а рiзниця ступенiв свободи складаi вiдповiдно
Ddf=15 (79-64). Тобто тестова статистика хi-квадрат мала значення 45,227 зi ступенями свободи 15. З таблиць c2тАУрозподiлу встановили, що вiрогiднiсть такого значення хi-квадрату становить p=0,000071. Виходячи з цього, можна стверджувати, що перебiг ГС залежить вiд генотипу вiрусу з вiрогiднiстю понад 99,999%.

Таким чином, виявленi епiдемiологiчнi, клiнiчнi, лабораторнi та морфологiчнi особливостi ХГС у хворих з рiзними генотипами HCV дали змогу оптимiзувати дiагностичний процес, вибрати рацiональну схему етiотропноi терапii та отримати базу даних з метою покращення умов для визначення вiддалених наслiдкiв захворювання та визначення прогностичних критерiiв при ХГС, спричиненого рiзними генотипами вiрусу. Це суттiво покращить профiлактичну, протиепiдемiчну, дiагностичну, лiкувальну, диспансерну та медико-експертну роботи, а також буде базою для перспективних наукових дослiджень.

ВИСНОВКИ

У дисертацiйнiй роботi наведенi теоретичнi узагальнення та нове вирiшення науково-практичноi задачi, яка полягаi у визначеннi епiдемiологiчних, клiнiчних, бiохiмiчних та морфологiчних особливостей хронiчного гепатиту С та встановленню взаiмозв'язку перебiгу захворювання з наявнiстю в кровi хворих рiзних генотипiв вiрусу.

У хворих на хронiчний гепатит С в Подiльському регiонi переважав 1-й (70,2%) генотип вiрусу, що частiше зустрiчався в групi пацiiнтiв старше 50 рокiв та мав найбiльшу тривалiсть захворювання (понад 15 рокiв). Серед провiдних факторiв iнфiкування вiрусом гепатиту С у хворих з 1-м генотипом достовiрно бiльше значення мали гемотрансфузii (29,2%), серед хворих з 3-м генотипом вiрусу тАУ вживання iн'iкцiйних наркотичних речовин (26,3%).

Хворi на хронiчний гепатит С з 1-м генотипом мали бiльш важкий перебiг захворювання (вираженiсть астеновегетативного та диспептичного синдромiв, гепатомегалii та спленомегалii, позапечiнкових проявiв, пiдвищенi рiвнi загального бiлiрубiну, гамаглутамiлтрансферази, високе вiрусне навантаження (бiльше 800000 МО/мл) тАУ у 68,7% хворих.

Розвиток хронiчного гепатиту С у осiб з 1-м генотипом вiрусу та високою активнiстю трансамiназ в сироватцi кровi супроводжувався виснажен-ням системи антиоксидантного захисту, про що свiдчить зниження рiвню селену (<50 мкг/л) та падiння активностi селенвмiсноi глутатiонпероксидази (<500 мкмоль/хв) в плазмi кровi.

Морфологiчне дослiдження бiоптатiв печiнки хворих на хронiчний гепатит С з 1-м генотипом вiрусу показало дифузне накопичення залiза в гепатоцитах у виглядi гранул гемосидерину, що може свiдчити про бiльш глибокi порушення тканини печiнки у цих хворих. Встановлено, що при всiх ступенях активностi запального процесу в печiнцi рiвень вiрусного навантаження був достовiрно вищим у хворих з 1-м генотипом, та спостерiгалось зниження рiвню вiрусного навантаження iз зростанням ступеню фiбротичних змiн в печiнцi. Серед хворих з 1-м генотипом вiрусу спостерiгалась найбiльша кiлькiсть осiб зi значними змiнами запального процесу в тканинi печiнки (А3) тАУ 22,3%, i лише у представникiв цiii групи були виявленi ознаки цирозу печiнки (6,4%).

Створена структурна модель гепатиту С показала, що на перебiг хронiчного гепатиту С в бiльшiй мiрi впливаi величина вiрусного навантаження (-1,63) та ступiнь фiбр

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв