Остеохондроз. Пухлини i запальнi захворювання спинного мозку

Остеохондроз.

Мiжхребцевi диски тАФ це фiброзно-хрящовi прошарки мiж тiлами хребцiв. Вони складаються з фiброзного кiльця i драглистого ядра в центрi. Мiжхребцевi диски виконують роль зв'язок i суглобiв, а також буферiв, що пом'якшують осьове навантаження на хребетний стовп. Для мiжхребцевих дискiв властивi раннi ознаки зношуВнвання: вiн стаi тоншим, у кiльцi утворюються трiщини, через якi тканина драглистого ядра проникаi в тканину тiла хребця. В подальшому вона перетворюiться на хрящ з утворенням хрящового вузлика тАФ грижа Шморля, який звичайно клiнiчно не проявляiться i переваВнжно свiдчить про порушення структури мiжхребцевого диска. З вiком вiдбуваються структурнi змiни i в драглистому ядрi. У ньому зменшуiться вмiст води, що спричинюi втрату основноi його функцii тАФ рiвномiрного розподiлу осьового навантаження на фiброзне кiльце в поперечноВнму напрямку. У кiльцi диска з'являються дiлянки розВнм'якшення, щiлини, трiщини, якi поширюються радiально (вiд центра до периферii), головним чином назад i в наВнпрямку мiжхребцевого отвору. У кiнцевiй стадii дегенеВнрацii мiжхребцевии диск проростаi сполучною тканиною, яка скрiплюi тiла хребцiв майже нерухомо, або, навпаки, дегенеративнi змiни призводять до порушення щiльностi з'iднання хребцiв, вiдбуваiться змiщення iх один вiдносВнно одного тАФ спондилолiстез. Дегенеративнi процеси в дисках часто супроводжуються реактивними змiнами структури тiл хребцiв, крайовими кiстковими розростаннями, склерозуванням хрящовоi ткаВннини. Сукупнiсть дегенераВнтивних змiн у дисках i реВнактивних процесiв у тiлах хребцiв називаiться остеоВнхондрозом. Це прогресуюче захворювання, що зумовлеВнне руйнуванням усiх анаВнтомiчних елементiв диска, яке призводить з часом до фiброзного анкiлозу тiл суВнмiжних хребцiв.

Трапляються також денання тканин фiброзного кiльця сприяi вiдриванню його зовнiшнiх волокон вiд краю тiла хребця, подразненню поздовжнiх зв'язок з подальшим звапненням iх i утвоВнренням остеофiтiв (спондильоз). Заднi остеофiти можуть стискувати корiнцi спинномозкових нервiв. Розростання i звапнення суглобових поверхонь суглобових вiдросткiв хребцiв у дiлянках найбiльшого навантаження зумовлюВнють розвиток спондилоартрозу. У деяких випадках унасВнлiдок розриву або розтягнення дегенеративно змiнених волокон фiброзного кiльця елементи диска змiщуються вперед або назад. Оскiльки задня поздовжня зв'язка не така мiцна, як передня, диск змiщуiться здебiльшого наВнзад латерально, у бiк мiжхребцевого отвору, рiдше тАФ вздовж середньоi лiнii . Переднiм змiщенням дискiв звичайно не надають великого значення, оскiльки вони клiнiчно себе не виявляють.

Змiщення диска без проривання фiброзного кiльця наВнзивають грижею диска. Якщо через розiрване фiброзне кiльце дегенеративно змiнене драглисте ядро виходить за його межi, говорять про випадання диска. Найчастiше споВнстерiгаiться змiщення дискiв мiж хребцями L4тАФL5 i L5тАФ S1, оскiльки на них припадаi найiнтенсивнiше статоди-намiчне навантаження. У грудному вiддiлi хребетного стовпа змiщення дискiв трапляiться рiдко.

Клiнiчна картина ураження мiжхребцевих дискiв зумовлюiться не тiльки безпосереднiм вплиВнвом змiщеного диска на спинний мозок i корiнцi спинномозкових нервiв, але й iншими змiнами: веВннозним застоiм, набряком корiнцiв i прилеглих м'яВнких тканин. Саме тому чаВнсто РЖнфекцiя або незначна травма сприяi загостренВнню до того прихованого перебiгу процесу, тобто нiВнби граi роль етiологiчного чинника.

Патологiя мiжхребцевих дискiв у попереково-крижоВнвому вiддiлi хребетного стовпа розвиваiться найчастiше. Заднi змiщення диска може бути серединним i латеральВнним. Оскiльки середня частина задньоi поздовжньоi зв'язВнки мiцнiша вiд бiчноi, то найчастiше диск змiщуiться лаВнтерально, в мiсцi виходу корiнця з твердоi мозковоi оболонки, i стискуi його. Основною скаргою у разi заднього змiщення диска i бiль. Тiльки в поодиноких випадках на перший план виступають iншi розлади. ЗдеВнбiльшого бiль локалiзуiться в попереково-крижовiй дiлянцi хребетного стовпа, iррадiюючи в нижнi кiнцiвки. ЗахвоВнрювання в одних випадках починаiться поступово, в iнВнших тАФ гостро, несподiвано, з появи рiзкого болю, який може наростати протягом кiлькох годин, дiб. Крiм постiВнйного болю пiд час рiзких рухiв, нагинання тулуба, пiднятВнтя важких предметiв може виникати стрiляючий гострий бiль, шо нагадуi удар електричним струмом (люмбаго), поширюючись на нижню кiнцiвку за ходом iннервацii вiд ураженого корiнця. Характерне посилення болю пiд час кашлю, напруження, що пояснюiться пiдвищенням тисВнку в пiдпавутинному просторi. У положеннi лежачи, а таВнкож у вимушенiй позi бiль може зменшуватися.

Зони iррадiацii болю в нижню кiнцiвку мають рiзну топографiю i майже завжди вирiзняються чiтким моно-або бiрадикулярним характером. Зона iррадiацii, як праВнвило, обмежуiться вузькою смугою з досить чiткою меВнжею, рiдше розпливчастою. РЖррадiацiя болю вздовж задВнньоi поверхнi ноги в дiлянку п'ятки або уздовж зовнiшВннього краю стопи найчастiше i наслiдком ушкодження корiнця. Поширення болю з латеральних вiддiлiв кiнВнцiвки на тильну поверхню стопи, РЖтАФII пальцiв свiдчить про стиснення корiнця L5. РЖнколи пiсля виникнення таВнкого болю гостро розвиваiться парез стопи. Другим важливим симптомом i розлад чутливостi в зоВннах iннервацii ушкоджених корiнцiв у виглядi парестезii, гiпестезii або анестезii. Здебiльшого дерматом корiнця у разi розладiв чутливостi виявляiться значно чiткiше, нiж у разi iррадiацii болю. РЖнколи пiд час стиснення грижею диска корiндiв L4 або L5 виникаi синдром ураження спинВнного мозку на рiвнi конуса. Це буваi тодi, коли цей вiддiл постачаiться кров'ю не гiлочкою артерii Адамкевича, а артерiiю корiнця L4, або L5 (Депрож-Гаттерона; синдВнром ii стиснення маi таку саму назву).

Пiд час обстеження звертаi на себе увагу наявнiсть хаВнрактерного сколiозу (гомо- або гетеролатерального), часВнтiше тАФ сплощення фiзiологiчного лордозу в поперековоВнму вiддiлi. Хребетний стовп вигинаiться у протилежний бiк, що сприяi ослабленню компресii корiнця, зменшенВнню болю. Майже завжди визначаiться напруження довВнгих м'язiв спини в поперековому вiддiлi. Воно може бути однаковим з обох бокiв, проте частiше переважаi на боцi болю. Рухомiсть у поперековiй дiлянцi хребетного стовпа обмежена. Бiль пiд час рухiв i постiйним симптомом задВннього змiщення диска. Найчастiше порушуються згинанВння i розгинання тулуба, нахили обмеженi бiльше у бiк локалiзацii болю.

Пiд час пальпацii виявляють болючiсть остистих вiдВнросткiв хребцiв L4 тАУ L5 i Si а також паравертебрально на боцi ураження. Часто бiль iррадiюi в нижню кiнцiвку. СпоВнстерiгаються змiни рефлексiв. Для ушкодження корiнцiв Цу властива змiна колiнного рефлексу: частiше тАФ зниженВння, рiдше тАФ пiдвищення. Повнiстю випадаi п'ятковий рефлекс за ушкодження корiнця S1.

Руховi розлади виявляються парезом довгих розгиначiв i згиначiв великого пальця, довгого розгинача пальцiв. Парез м'язiв маi значення для топiчноi дiагностики: зменВншення сили розгиначiв властиве для стиснення корiнця L5, парез згиначiв тАФ для ураження S1. Тривале стиснення корiнцiв спинномозкових нервiв призводить до атрофii м'язiв на боцi ураження, що помiтнiша в дiлянцi гомiлки i стопи.

Позитивний симптом Ласега тАФ один iз постiйних симВнптомiв заднього змiщення дискiв нижнiх поперекових хребцiв.

Для дiагностики ушкодження дискiв поперекового вiддiлу певне значення мають дослiдження лiквородина-мiки i складу спинномозковоi рiдини. У разi задньосерединного змiщення диска з синдромом стиснення кiнського хвоста здебiльшого вiдбуваються порушення прохiдностi пiдпавутинного простору того чи того ступеня i бiлково-клiтинна дисоцiацiя. Бiчне змiщення дискiв лiквородина-мiчними порушеннями не супроводжуiться, у спинноВнмозковiй рiдинi може з'являтися незначна кiлькiсть бiлкоВнво-клiтинноi дисоцiацii. Рентгенологiчно видiляють прямi й непрямi симптоми ураження дискiв. До перших належать хмароподiбна тiнь або цятковi кальцинати випалого драглистого ядра, розВнрив фiброзного кiльця, що виявляiться у виглядi лiнiйних просвiтлень диска. Непрямими симптомами i заднi i зад-ньобiчнi остеофiти тiл хребцiв, зменшення висоти диска, згладженiсть, витягнення i загострення краiв, дзьобо-подiбнi й скобоподiбнi кiстковi розростання на переднiх, бiчних, рiдше тАФ заднiх поверхнях тiл хребцiв, нерiвнiсть, ущiльнення i склероз замикаючих пластин, звапнення зв'язок i фiброзного кiльця, порушення спiввiдношень тiл хребцiв пiд час функцiональних проб, змiна статики хреВнбетного стовпа, випрямлення фiзiологiчного лордозу, куВнтовий сколiоз, кiфоз, звуження мiжхребцевих отворiв, внутрiшньохребцевi хрящовi вузли, деформiвний артроз мiжхребцевих суглобiв.

У шийному вiддiлi змiщення дискiв трапляiться вiдносно рiдко, найчастiше тут утворюються заднi остеофiти i спосВнтерiгаiться випинання дискiв, якi можуть спричинити ушВнкодження спинного мозку, корiнцiв, корiнцевих РЖ хребетВнних артерiй, симпатичного стовбура. Найчастiше спостерiВнгаiться корiнцевий синдром: бiль пекучого або тягнучого характеру, що iррадiюi в надплiччя, верхнi кiнцiвки, потиВнличну i лопаткову дiлянки. РЖнтенсивний уночi i в станi спокою, бiль стихаi пiд час руху. В зонi iннервацii ушкодВнжених корiнцiв виникають розлади чутливостi у виглядi парестезii, гiпестезii, гiпотонiя i атрофiя м'язiв, знижуютьВнся або випадають сухожилковi рефлекси.

Синдром ушкодження спинного мозку маi назву мiiлопатii. Розвиток цього синдрому зумовлений стисненням судин, якi живлять спинний мозок. Найчастiше стискуiтьВнся передня спинномозкова артерiя, рiдше тАФ передня коВнрiнцева. Розвиток мiiлопатii внаслiдок стиснення однiii з артерiй, якi кровопостачають спинний мозок, пов'язаВнний iз тим, що в спинному мозку слабо розвинена систеВнма колатералей i порушення кровообiгу фактично не комВнпенсуiться.

Клiнiчно дискогенна шийна мiiлопатiя виявляiться спiнальною симптоматикою, що повiльно прогресуi. ЧаВнсто вираженi бiль i корiнцевi розлади чутливостi. На перВнший план виступають незначний парез верхнiх кiнцiвок змiшаного типу i спастичний нижнiй парапарез. ПоруВншення поверхневоi чутливостi, як правило, незначне, найхарактернiшою ознакою i парестезiя в дiлянцi кисВнтей. Розлади глибокоi чутливостi непостiйнi. Остеофiти, спрямованi в мiжхребцевий отвiр, зумовлюють стиснення хребетноi артерii i ii симпатичного сплетення. Ця компВнресiя може бути постiйною або виникати перiодично, пiд час змiни положення голови i шиi. Виникають симптоми вертебробазилярноi недостатВнностi: запаморочення, шум i дзвiн у вухах, порушення координацii, слабкiсть у кiнцiвках, короткочасна неприВнтомнiсть. Крiм погiршення кровоплину в хребетних арВнтерiях, подразнюiться судинне симпатичне сплетення, внаслiдок чого виникаi спазм судин вертебробазилярВнноi системи i розвиваiться iшемiя в дiлянках, що поВнстачаються ними. Стиснення передньоi спинномозкоВнвоi або корiнцевоi артерii (остеофiтом, змiщеним дисВнком) супроводжуiться iшемiiю певних дiлянок спинного мозку.

Патологiя мiжхребцевих дискiв у грудному вiддiлi хреВнбетного стовпа трапляiться рiдко. Переважно уражуються нижнi груднi диски. Бiль вiд стиснення заднiх корiнцiв спинномозкових нервiв може бути таким, як у разi мiжреВнберноi невралгii або патологii внутрiшнiх органiв. Так, корiнцевий больовий синдром на рiвнi Т3 - Т4 може сиВнмулювати картину больового синдрому стенокардii. Вiдомi випадки, коли проводили операцii у зв'язку з помилково дiагностованими захворюваннями органiв черевноi поВнрожнини. Частiше спостерiгаiться клiнiка переднього стиснення спинного мозку, що нагадуi клiнiку екстра-дуральних пухлйНiiереднвоi локалiзацii, за винятком того, що повна блокада пiдпавутинного простору в першому разi буваi рiдко. Рiвень стиснення встановлюiться за доВнпомогою мiiлографii, магнiтно-резонансноi томографii. Лiкування у разi больових форм патологii дискiв поВнчинають з консервативних методiв: застосування лiкарсьВнких засобiв, фiзiотерапевтичнi процедури, лiкувальна гiмнастика, механiчне розвантаження, мануальна терапiя, голкотерапiя, санаторно-курортне лiкування.

Головним патогенетичним принципом лiкування хвоВнрих з дискогенним радикулiтом попереково-крижового вiддiлу i декомпресiя стиснутого корiнця. ii здiйснюють як консервативним, так i хiрургiчним способами. ДекомпреВнсiю корiнця можна проводити за допомогою витягання за тазовий пояс на спецiальному лiжку. Перевагу вiддають курсу витягання невеликими тягарями (2 тАФ 6 кг) на кожВнну нижню кiнцiвку протягом 2 тиж. Тривалiсть витягання протягом доби визначаiться самопочуттям хворого. ЗбiльВншення болю в поперековiй дiлянцi внаслiдок скорочення м'язiв спини i показанням для зменшення маси тягаря. Можна застосовувати пiдводне витягання в басейнi верВнтикальним i горизонтальним способами. Пiсля припиненВння болю всi види витягання вiдмiняють, iнакше подальше розкриття мiжхребцевоi щiлини може призвести до поВнвторного змiщення диска. РЖснують також iншi способи, якi грунтуються на тракцii хребетного стовпа i комплексi згинально-обертальних рухiв з механiчними ударами по ньому для вправлення диска.

Принциповим i знеболювання, оскiльки всi цi манiпуВнляцii болiснi, а захисне скорочення м'язiв спини переВншкоджаi проведенню потрiбного комплексу рухiв. НайВнпоширенiшим i мiсцеве знеболювання тАФ введення анестезуючого засобу в зону уражених структур мiжхреб-цевого диска, задньоi поздовжньоi зв'язки i фiброзного кiльця. У разi змiщення диска тривалiстю понад 6 мiс. i зменВншення висоти мiжхребцевоi щiлини бiльше нiж на третиВнну всi манiпуляцii iз закритого вправлення диска i малоВнефективними. У такому разi потрiбно застосовувати оперативне лiкування. Абсолютним показанням до операцii i компресiя кiнського хвоста або спинного мозку. У всiх iнших випадках показання i вiдносними. Операцiя доВнцiльна також тодi, коли больовий синдром не знiмаiться всiма видами консервативноi i мануальноi терапii. РЖснуi кiлька хiрургiчних способiв видалення змiщеного диска: за допомогою ламiнектомii, гемi- та iнтерламiнек-томii. Знеболювання загальне. Пiд час операцii на боцi ураження вiдтиВннають жовту зв'язку вiд краю дуг i вiд суглобових вiдросткiв, оголюВнють корiнець i змiшений пiд ним диск. Обережно гачком з диска зсуваВнють корiнець i через центр опуклостi диска розтинають задню поздовжню зв'язку i капсулу диска. Пiсля цього, як правиВнло, в рану вiдразу випинаiться фiброзно-хряшова змiнена тканина диска, яку легко видаляють. Потiм кюреткою вишкрiбають залишки його.

Радикальне видалення диска створюi кращi умови для формування фiброзного анкiлозу мiж хребцями. Невидаленi частинки диска заважають утворенню анкiлозу i моВнжуть бути причиною рецидиву захворювання. Якщо диск змiщуiться серединно i його важко видалити екстраду-рально, рекомендують трансдуральний пiдхiд. При цьому розтинають задню стiнку термiнального шлуночка, корiнцi кiнського хвоста вiдвоВндять у боки, над грижею диска розтинають переднiй листок шлуночка i диск видаляють.

За латерального змiщення диска частiше виконують ге-мiламiнектомiю з видаленням однiii, рiдше двох дуг тiльки з одного боку iз збереженням остистого вiдростка. В останнi роки найбiВнльшого поширення набуВнла iнтерламiнектомiя тАФ видалення тiльки жовтоi зв'язки мiж дугами без розВнтину iх. Часто пiд час iнтерла-мiнектомii вiдтинають фрагменти дуг або наклаВндають фрезовий отвiр, пiсля чого через розширений отвiр, який утворився мiж двома сумiжними дугами хребВнцiв, проникають у хребетний канал i видаляють диск, що випав.

У разi патологii мiжхребцевих дискiв шийного вiддiлу хребта спочатку обмежуються консервативним лiкуванВнням: перiодично проводять витягання хребта, iммобiлiзаВнцiю шийного вiддiлу пластичними комiрами, фiзiотераВнпевтичнi процедури, блокади, санаторно-курортне лiкуВнвання. За тривалого больового синдрому i недостатностi судин вертебробазилярноi системи показане оперативне втручання через переднiй доступ (як з приводу травми хребетного стовпа).

Якщо в мiжхребцевий отвiр проникають остеофiти, стисВнкаючи корiнець, розширюють отвiр, i в разi змiщення диска його видаляють.

За ушкодження хребетноi артерii i ii симпатичного сплеВнтення проводять декомпресiю артерii видаленням переВндньоi i бiчноi стiнок отвору поперекового вiдростка хребВнця, потiм видаляють остеофiти.

Переважно операцiю завершують iммобiлiзацiiю хребцiв шляхом переднього спондилодезу. У разi вираженоi мiiло-патii для декомпресii спинного мозку частiше проводять задню ламiнектомiю. У разi серединного змiщення диска в груднiй дiлянцi хребетного стовпа застосовують трансдуральний пiдВнхiд, латерального тАФ як у разi змiщення у поперековому вiддiлi.

В останнi роки все бiльшого поширення набувають ма-лотравматичнi пункцiйнi лазернi та ендоскопiчнi методи видалення мiжхребцевих дискiв.

Пухлини i запальнi захворювання спинного мозку.

Спiввiдношення пухлин спинного i головного мозку становить 1 : 9. Пухлини спинного мозку частiше розвиВнваються не з мозковоi речовини, а з прилеглих тканин i, розростаючись, стискують РЗРЗ. Вони трапляються майже однаково часто у чоловiкiв i жiнок, переважно у вiцi 30 тАФ 55 рокiв. РЖснуi певний зв'язок мiж вiком хворого i струкВнтурно-бiологiчними властивостями пухлини. Так, у осiб середнього вiку найчастiше розвиваiться невринома, рiдше тАФ менiнгiома. У дiтей таких пухлин майже не буваi. Перше мiсце серед них займають лiпома, дермоiднi кiсти, саркома, епендимома, ангiома. У осiб лiтнього вiку виВнявляють переважно мiнiнгiому, рiдше тАФ невриному, iнВншi пухлини практично не дiагностують (крiм метастазiв раку).

Класифiкацiя. У клiнiчнiй практицi до пухлин спинного мозку зараховують не тiльки пухлини мозковоi речовини та ii елементiв, а й пухлини, що походять з хребта i м'яких тканин хребетного каналу. Спiльними для них i симптоматика, прогресуючий перебiг, компресiйний синВндром, блокада пiдпавутинного простору. Вiдповiдно до загальновживаних класифiкацiй пухлини спинного мозку подiляють за гiстогенезом, ступенем злоВнякiсностi i локалiзацiiю. За гiстогенезом розрiзняють види пухлин, шо походять iз тканин мозку тАФ епендимома, астроцитома, iз судин тАФ ангiома, з оболонок тАФ менiнгiома, з корiнцiв спинного мозку тАФ невринома, iз сполучнотканинних елементiв тАФ саркома, iз жировоi тканини тАФ лiпома. За локалiзацiiю видiляють пухлини шийного, грудного, поперекового вiддiлiв спинного мозку, дiлянки мозковоВнго конуса, кiнського хвоста, а також екстра-, або епiду-ральнi, та iнтра-, або субдуральнi. Найчастiше трапляються iнтрадуральнi пухлини.

РЖнтрадуральнi пухлини дiлять на внутрiшньомозковi (iнтрамедулярнi), якi виникають з клiтинних елементiв мозковоi речовини (справжнi пухлини спинного мозку), i позамозковi (екстрамедулярнi), що походять з оболонок мозку, його корiнцiв i прилеглих тканин.

Внутрiшньомозковi пухлини порiвняно з глiомою головВнного мозку трапляються значно рiдше; часто виявляють астроцитому, олiгодендроглiому, епендимому, медулобла-стому та iн. Перше мiсце за частотою посiдаi астроцитома, за нею тАФ епендимома. Часто цi пухлини можуть проростати в дiлянку кiнського хвоста, тобто частково розташовуватиВнся екстрамедулярно. Типовою локалiзацiiю епендимоми i шийне, рiдше поперекове потовщення. Часто епендимома розвиваiться як позамозкова пухлина в дiлянцi кiнського хвоста, виходячи з клiтин епендими термiнальноi нитки, i досягаi великих розмiрiв, особливо у дiтей. Значно рiдше трапляються гетеротопiчнi пухлини тАФ лiпома, дермоiдна кiста, холестеатома.

Позамозковi пухлини головним чином i доброякiсними. Вони становлять бiльшу частину всiх новоутворень спинВнного мозку. Найчастiше розвиваються менiнгiома та невринома. Менiнгiома маi вигляд вузла з широкою осноВнвою, спаяна з твердою оболонкою, стискаi спинний моВнзок, утворюючи в ньому ложе. РЖнодi звапнюiться (псамо-ма). Невринома маi капсулу i досягаi великих розмiрiв. Походить з корiнцiв спинного мозку, частiше заднiх. ЛоВнкалiзуiться переважно в грудному вiддiлi i в дiлянцi кiнського хвоста. Може рости й екстрадурально або одВнночасно екстра- та iнтрадурально, набуваючи форми пiщаВнного годинника. Крiм менiнгiоми i невриноми, iнтрадуВнрально локалiзуються, хоча й рiдко, судиннi пухлини (гемангiома, лiмфангiома).

Екстрадуральнi пухлини трапляються значно рiдше, нiж: iнтрадуральнi. Справжнi екстрадуральнi пухлини виникаВнють у хребетному каналi iз зовнiшньоi пластинки твердоi мозковоi оболонки, спинномозкових корiнцiв, епiдураль-ноi клiтковини, жирових тканин i судин (менiнгiома, неВнвринома, саркома, лiпома, ангiома). Цi пухлини спричиВннюють вториннi змiни в хребиях, призводячи до розшиВнрення i руйнування хребетного каналу, переважно за рахунок ураження дуг, суглобових вiдросткiв i тiл хребцiв. РЖнодi вториннi змiни у хребцях настiльки значнi, що наВнводять на думку про первинне ураження iх пухлинним процесом.

Пухлини хребта можуть бути первинними i вторинниВнми, доброякiсними i злоякiсними. Серед доброякiсних чаВнстiше трапляiться ангiома, рiдше тАФ остеобластокласто-ма, хондрома та остеома. Пухлини ростуть повiльно, руйнують хребцi, звужують хребетний канал, стискають спинний мозок i його структури. Первиннi злоякiснi пухВнлини трапляються рiдко (остео- i хондросаркома). До втоВнринних злоякiсних пухлин належать передусiм метастази раку i гiпернефрома. Частiше метастазуi рак легенiв, моВнлочноi, щитовидноi та передмiхуровоi залоз, рiдше тАФ iнших органiв. РЖнодi метастазування раку в хребет вiдбуВнваiться через багато рокiв (10 тАФ 20) пiсля радикального видалення первинного осередку i без Його рецидивiв. Рiдше бувають метастази саркоми, меланоми. Усi злоякiснi пухлини тАФ як первиннi, так i вториннi, ростуть швидко, руйнують кiсткову тканину хребцiв, iх зв'язковий апарат, прилеглi м'якi тканини, що зумовлюi стиснення спинноВнго мозку. У тверду оболонку мозку не проростають.

Клiнiка. Для всiх пухлин головного мозку, незалежВнно вiд iх гiстологiчного характеру та локалiзацii, харакВнтерне прогресуюче, частiше хвилеподiбне наростання симВнптомiв, що зумовлено поступовим стисненням спинного мозку. Початковим симптомом переважно i бiль у зонi iннервацii спинного мозку вiдповiдно до рiвня локалiзацii пухлини. Бiль спочатку непостiйний i виникаi пiд час рухiв, кашлю, натужування. Потiм вiн стаi постiйним, двобiчним, iнтенсивним.

Розладiв чутливостi в зонi iннервацii корiнця спочатку немаi або спостерiгаiться гiперестезiя. У мiру стиснення корiнця гiперестезiя змiнюiться гiпестезiiю, яка перехоВндить у анестезiю. Корiнцевий бiль спричинюють переважно позамозковi пухлини, особливо невринома, i рiдко тАФ внут-рiшньомозковi, найчастiше пухлини у дiлянцi кiнського хвоста i шийного вiддiлу. Корiнцевий бiль маi важливе значення не лише для раннього розпiзнавання пухлини, а й для топiчноi дiагностики.

До частих симптомiв iнтрадуральноi невриноми налеВнжить симптом цереброспiнального поштовху тАФ виникВннення або посилення корiнцевого болю пiд час стисненВння яремних вен: при цьому затримуiться вiдплив кровi з головного мозку, мозок збiльшуiться в об'iмi, швидко пiдвищуiться внутрiшньочерепний тиск, i хвиля цереб-роспiнальноi рiдини спрямовуiться в бiк пiдпавутинного простору спинного мозку у виглядi поштовху, дiючи на пухлину, стискаючи або натягуючи корiнець, внаслiдок чого посилюiться або з'являiться бiль, У разi невриноми, особливо в дiлянцi кiнського хвоста, iнтенсивнiсть болю часто залежить вiд положення хворого: в горизонтальноВнму тАФ посилюiться, у вертикальному тАФ послаблюiться, через що часто хворi змушенi стояти, ходити, сидiти, навiть спати в положеннi сидячи.

Менiнгiома супроводжуiться частiше болем оболонко-вого походження, ригiднiстю хребетного стовпа, iншими симптомами. Характерний вертебральний бiль пiд час поВнстукування по остистому вiдростку хребця на рiвнi пухВнлини.

За больовим синдромом поступово наростають провiдниВнковi порушення нижче вiд рiвня розташування пухлини. РЖнодi розвиваються елементи синдрому Броуна-Секара: розВнлади руху на боцi пухлини, чутливостi тАФ на протилежному. У деяких випадках захворювання починаiться з рухових розладiв, а бiль приiднуiться пiзнiше.

Рiст пухлин у замкненому хребетному каналi призвоВндить до виникнення прогресуючого повного або частковоВнго стиснення спинного мозку (компресiйний синдром), що спричинюi руховi, вегетативно-трофiчнi й тазовi порушенВння, а також втрату чутливостi.

При внутрiшньомозкових пуВнхлинах у мiру стиснення мозку порушуiться його провiднiсть одночасно з обох бокiв. До сегВнментiв, що розташованi нижче вiд пухлини, iмпульси центральВнних рухових нейронiв доходять ослабленими, внаслiдок чого виВнникають явища центрального тетра- або парапарезу. Хворий ходить, але швидко стомлюiтьВнся, ноги нiби пiдкошуються. ЧаВнсто вже на цiй стадii приiднуВнються розлади функцiй органiв таза у виглядi слабко вираженоi затримки сечовипускання або прискорення позивiв до нього.

Нижче вiд рiвня пухлини поВнступово згасають усi види поВнверхневоi та глибокоi чутливосВнтi. Припинення проведення iмВнпульсiв спинномозковими шляВнхами на рiвнi пухлини призвоВндить до паралiчу м'язiв, що розВнташованi нижче, анестезii, затВнримки сечовидiлення i випоВнрожнення. Швидкiсть розвитку паралiчу та анестезii залежить вiд ступеня стиснення пухлиною спинного мозку i його провiдних шляхiв, а також вiд iшемii мозВнку внаслiдок стиснення судин, що живлять його. ОбоВнротнiсть або необоротнiсть симптомiв ураження спинноВнго мозку залежить вiд тривалостi стиснення. Паралiч при пухлинах спинного мозку характеризуiться високою спа-стичнiстю, нерiдко тАФ розвитком контрактур у суглобах кiнцiвок i навiть трофiчних розладiв (пролежнiв).

Середня тривалiсть клiнiчного розвитку вiд початкових симптомiв рухових i чутливих розладiв до паралiчу й анеВнстезii при позамозкових доброякiсних пухлинах становить 1,5тАФ2 роки i бiльше, при внутрiшньомозкових 4тАФ6 мiс.

Розвиток рухових i чутливих провiдникових розладiв при внутрiшньо- i позамозкових пухлинах неоднаковий. Для пухлин позамозковоi локалiзацii i властивим висхiдний тип розладiв: поява початкових симптомiв порушення чутливостi в дистальних вiддiлах тiла (стопа, промежина), поступове поширення iх у напрямку вгору, до рiвня лоВнкалiзацii пухлини, що пояснюiться поступовим стисненВнням провiдникiв спинного мозку ззовнi, де розташованi найдовшi волокна, якi iннервують дистальнi частини тiла. Низхiдний тип розвитку порушень функцiй спинного мозку i типовим для внутрiшньомозкових пухлин, коли ранiше стискаються внутрiшнi, коротшi, волокна, що заВнкiнчуються в сегментах на рiвнi розташування пухлини. Важливе дiагностичне значення маi стан чутливостi в дiлянцi промежини та зовнiшнiх статевих органiв. У разi позамозковоi локалiзацii пухлин вона може бути збереВнжена, у разi внутрiшньомозковоi тАФ чутливiсть втрачаiтьВнся РЖ на цiй дiлянцi.

Дiагностика розташування пухлин у тому чи тому вiддiлi спинного мозку грунтуiться на симптомах сегментарного та провiдникового походження.

Пухлини на рiвнi сегментiв С1тАФС4. Виникаi раннiй i стiйкий корiнцевий бiль у потиличнiй дiлянцi, iнодi стрiляВнючого характеру, який змушуi хворого обмежувати рухи в шийному вiддiлi хребта. Повiльно наростають прояви центрального тетрапарезу. Ураження сегмента Сiу приВнзводить до паралiчу дiафрагми, розладу дихання. У разi залучення довгастого мозку приiднуються бульбарнi симВнптоми.

Пухлини у дiлянцi шийного потовщення (С5тАФТ1) харакВнтеризуються млявим парезом або паралiчем верхнiх кiнВнцiвок з атрофiiю м'язiв, втратою сухожилкових рефлексiв, наявнiстю синдрому Горнера (звуження зiницi, очноi щiлиВнни, енофтальм) з центральним парапарезом, пiзнiше тАФ параплегiiю нижнiх кiнцiвок, розладом чутливостi (аж до анестезii) нижче вiд рiвня ураження, порушенням функцiй органiв таза центрального типу.

Пухлини на рiвнi сегментiв Т2тАФТ7- Спостерiгаiться коВнрiнцевий бiль (оперiзуючий) уздовж мiжреберних нервiв, у пiдребер'i, в дiлянцi живота, порушення рухових функцiй нижнiх кiнцiвок за центральним типом i функцiй органiв таза, розлад чутливостi вiдповiдно до рiвня ураження.

Якщо пухлина локалiзуiтьВнся у верхньому вiддiлi потовщення, може розвиватися змiшана параплегiя: у проксимальнiй групi м'язiв тАФ за периферичним (млявим) типом, у дистальнiй тАФ за центВнральним, колiннi рефлекси при цьому не викликаються або помiтно зниженi, а п'ятковi пiдвищенi. Якщо пухлиВнна уражуi нижнi сегменти потовщення, то зберiгаються колiннi рефлекси i втрачаються п'ятковi; паралiч i анесВнтезiя дистальних вiддiлiв кiнцiвок поширюються до рiвня колiн i вище.

Подiбна клiнiчна картина характерна i для пухлин у дiлянцi мозкового конуса. У всiх хворих з пухлинами спинВнного мозку вiд шийного вiддiлу до рiвня мозкового конуВнса спостерiгаiться розлад функцiй органiв таза за центВнральним типом (затримка сечовипускання i дефекацii).

Пухлини в дiлянцi мозкового конуса. Внаслiдок ураження пухлинними процесами первинного центру таВнзових органiв виникають порушення функцiй цих органiв за периферичним типом (нетримання сечi i калу, статева слабкiсть), розлади чутливостi в дiлянцi сiдниць, промеВнжини, зовнiшнiх статевих органiв. Якщо уражена тiльки дiлянка конуса, рухи в нижнiх кiнцiвках не порушуються.

Пухлини в дiлянцi кiнського хвоста. Типовий рiзкий i стiйкий, що поступово наростаi, бiль у дiлянцi крижiв, заднього проходу, нижнiх кiнцiвок. Бiль посилюiться в горизонтальному положеннi. Руховi розлади i розлади чутливостi за корiнцевим типом, почавшись в однiй нозi, поступово переходять на iншу, приiднуються порушення функцiй органiв таза за периферичним типом, часткове нетримання сечi й калу змiнюiться повним.

Для дiагностики пухлин спинного мозку велике знаВнчення маi поперекова пункцiя з проведенням лiквороди-намiчних проб i дослiдженням цереброспiнальноi рiдини.

При пухлинах спинного мозку порушуiться прохiднiсть пiдпавутинного простору i ускладнюiться вiдплив рiдиВнни, аж до повного роз'iднання пiдпавутинного простору пухлиною. Повна блокада цереброспiнальних шляхiв раВннiше виникаi у разi внутрiшньомозкових пухлин, й iнодi передуi появi симптомiв грубого стиснення провiдних руВнхових i чутливих шляхiв; хворi ходять, функцiя органiв таза не порушена або порушена неiстотно. При позамозВнкових пухлинах повна блокада настаi пiзнiше, коли вогВннищевi сегментарнi й провiдниковi розлади вже вираженi значною мiрою. Повнiй блокадi при позамозкових пухлинах передуi часткова клаВнпанна блокада.

У хворих з позамозкови-ми пухлинами, особливо з невриномою, пiсля попереВнковоi пункцii i виведення цереброспiнальноi рiдини розвиваiться синдром вклиВннення тАФ посилюiться порушення функцiй спинВнного мозку, особливо його провiдних шляхiв тАФ парез поВнсилюiться або переходить у паралiч, посилюються розлади чутливостi (виведення цереброспiнальноi рiдини призвоВндить або до незначного змiщення пухлини донизу, або до додаткового порушення кровообiгу спинного мозку).

Пiд час дослiдження цереброспiнальноi рiдини виявВнляють бiлково-клiтинну дисоцiацiю, що властива для по-замозкових пухлин. Що нижче розташована пухлина, то бiльший рiвень бiлка в рiдинi. Якщо вмiст бiлка значний, рiдина навiть зсiдаiться. РЖнколи за вiдсутностi блокади пiдпавутинного простоВнру кiлькiсть бiлка в рiдинi в межах норми. У разi повноi лiквородинамiчноi блокади i при судинних пухлинах може спостерiгатися ксантохромiя. Пiд час цитологiчного доВнслiдження рiдини часто виявляють пухлиннi клiтини. Для визначення верхньоi i нижньоi меж пухлини заВнстосовують низхiдну i висхiдну мiiлографiю. Найiнфор-мативнiшою i магнiтно-резонансна томографiя.

Лiкування при пухлинах спинного мозку лише хiрурВнгiчне. Доступ до пухлини здiйснюiться шляхом ламiнек-томii допомогою широкого распатора або долота вiд задньоi поверхнi дуг вiдокремлюють м'язи. Для зупиВннення кровотечi порожнину, що утворилася мiж остистими вiдросВнтками i вiдшарованими м'язами, щiльно тампонують марлевими серветками, змоченими у розчинi водню пероксиду. Судини, що iнтенсивно кровоточать, коагулюВнють. Так само скелетують дуги з iншого боку. Пiсля видалення тамВнпонiв м'язову рану розширюють автоматичними ретракторами, розВнтинають мiжостистi зв'язки, потiм ламiнекто.мом скушують остистi вiдростки бiля основи, спецiальниВнми кусачками скушують дуги, кроВнвотечу з кiстковоi тканини зупиВнняють втиранням воску. ПереважВнно для видалення пухлини достатВнньо оголити хребетний канал мiж двома дугами, у разi потреби скушують ще кiлька дуг. Пiсля розтину хребетного каналу епiдуральну клiтковину вiдшаровують у боки. ОголеВнну тверду оболонку спинного мозку розтинають уздовж середньоi лiнii. Для кращого огляду глибини рани краi твердоi оболонки з обох бокiв кiлькома довгими нитками прошивають i розводять. Далi проводити операцiю бажано iз застосуванням мiкрохiрургiчноi технiки. Якщо пухлина розташована поза мозком, обережно роз'iднують спайВнки павутинноi оболонки, за допомогою спецiальних лопаток звiльняють верхнiй РЖ нижнiй полюси пухлини вiд спайок з мозком та корiнцями; судини коагулюють бiполярною коагуляцiiю, пухлину гачком вiдводять вiд спинного мозку i видаляють.

Слiд пам'ятати, що всi рухи пiд час iммобiлiзацii та видалення пухлини повиннi бути спрямованi у бiк пухлини, для того щоб запобiгти травмуванню спинного мозку. КоВнрiнцi потрiбно перетинати лише тодi, коли неможливо виВндiлити пухлину.

РЖз внутрiшньомозкових пухлин хiрургiчному видаленВнню пiдлягають епендимома центрального каналу, менiнгi-ома, холестеатома та iншi гетеротопiчнi пухлини, що не проростають у мозкову речовину. Для видалення iх уздовж середньоi лiнii найбiльшоi опуклостi обережВнно очним скальпелем розтинають спинний мозок до поверхнi пухлини. Видаляють ii частинами, не травмуючи мозкову речовину Пiсля видалення поза- або внутрiшньомозковоi пухлини ретельно зуВнпиняють кровотечу, герметично зашивають тверду мозкову оболонку, потiм накладають шви через усю товщу м'язiв (окремо на апоневроз i на шкiру). Злоякiснi поза- i внутрiшньомозковi пухлини, як правило, радикальному видаленню не пiдлягають. Операцiя обмежуiться декомпрс-сивною ламiнектомiiю; на тверду мозкову оболонку шви не накладають. Променева i хiмiотерапiя малоефективнi. Наслiдки своечасного хiрургiчного видалення позамозкових доброякiстних пухлин сприятливi.

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв