Перитонiт пiсля кесарева розтину: прогнозування, профiлактика i реабiлiтацiя пацiiнток

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВтАЩЯ УКРАРЗНИ

НАЦРЖОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМРЖЯ ПРЖСЛЯДИПЛОМНОРЗ

ОСВРЖТИ iм. П.Л. ШУПИКА

БОЙКО ВОЛОДИМИР РЖВАНОВИЧ

УДК 618.14тАУ002:618.5тАУ098.888.61

пЕРИТОНРЖТ ПРЖСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ:

прогнозування, профiлактика i реабiлiтацiя пацiiнток

14.01.01тАУакушерство та гiнекологiя

Автореферат дисертацii на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Киiв тАУ 2008

Дисертацiiю i рукопис

Робота виконана в Нацiональнiй медичнiй академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрiй Петрович, Нацiональна медична академiя пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни, завiдувач кафедри акушерства, гiнекологii та перинатологii

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломiйцева Антонiна Георгiiвна, ДУ тАЮРЖнститут педiатрii, акушерства та гiнекологii АМН УкраiнитАЭ, головний науковий спiвробiтник вiддiлення патологii вагiтностi та пологiв;

доктор медичних наук, професор

Гнатко Олена Петрiвна, Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольця МОЗ Украiни, завiдувач кафедри акушерства та гiнекологii № 2;

доктор медичних наук, ст.н.с.

Ромащенко Оксана Василiвна, ДУ тАЮРЖнститут урологii АМН УкраiнитАЭ, головний науковий спiвробiтник вiддiлу сексопатологii та андрологii

Захист дисертацii вiдбудеться тАЬ_24_тАЭ_квiтня_2008 року о _14_ годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 26.613.02 при Нацiональнiй медичнiй академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни (04112, м. Киiв, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацiiю можна ознайомитися в бiблiотецi Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни (04112, м. Киiв, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розiсланий тАЬ_18_тАЭ_березня_2008 р.

Учений

секретар спецiалiзованоi вченоi ради

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть проблеми перитонiту пiсля кесарева розтину (ППКР) в сучасному акушерствi визначають наростанням частоти даноi патологii, високою материнською смертнiстю й iнвалiдизацiiю молодих жiнок (Б.М. Венцковский, 2001; П.П. Григоренко та спiвавт., 2002; В.К. Чайка, 2006). ППКР - одне з найтяжчих захворювань в акушерськiй практицi, частота якого коливаiться в межах 0,2тАУ2,2% залежно вiд мiсця дослiджень та iх вiдповiдностi принципам доказовоi медицини, що проводяться (В.Н. Запорожан и соавт., 2002; Л.РЖ. РЖванюта, 2003; Л.Б. Маркин та спiвавт., 2007). Разом з тим, ризик материнськоi смертностi у хворих з ППКР залишаiться достатньо високим тАУ вiд 12,0 до 46,7% (А.Г. Коломiйцева, 2004; В.В. Камiнський, 2006). Останнiми роками спостерiгаiться значне збiльшення частоти абдомiнального розродження до 15-20% (В.Н. Серов и соавт., 2000; К.В. Воронин и соавт., 2004; О.П. Гнатко 2006), що додатково пiдтверджуi актуальнiсть вибраноi науковоi проблеми.

У звтАЩязку з постiйними змiнами умовами життя i лiкувально-дiагностичними технологiями, що використовуються, при вирiшеннi проблеми акушерського перитонiту давно назрiла необхiднiсть перегляду ряду, здавалося б, вирiшених питань, якi впродовж багатьох рокiв трактуються як незмiннi. В лiтературi останнiх 10 рокiв (П.П. Григоренко та спiвавт., 2000; В.И. Кулаков и соавт., 2004; В.К. Чайка, 2006) мало нових даних про клiнiку ППКР, тому дотепер залишаiться дискутабельним питання щодо причини захворювання, недостатньо вивчено його етiологiю, наведено поодинокi данi щодо стану системи гемостазу й iмунiтету, а найслабшим мiсцем i органiзацiя лiкувально-дiагностичноi допомоги хворим. У звтАЩязку з недостатнiм висвiтленням цих питань виникаi необхiднiсть критичного аналiзу наявних даних, особливо клiнiки, чiтке уявлення про яку i пiдставою для встановлення своiчасного дiагнозу, а також для розумiння патогенезу iмунологiчних, гемокоагуляцiйних та iнших взаiмовiдношень, що виникають в процесi розвитку захворювання. Актуальнiсть цих питань при вирiшеннi проблеми акушерського перитонiту очевидна, тому вивчення деяких з них i визначило напрям цiii науковоi проблеми.

Все вищевикладене було для нас пiдставою до проведення цього наукового дослiдження з метою вирiшення актуальноi проблеми сучасного акушерства та гiнекологii.

ЗвтАЩязокроботи з науковимипрограмами, планами, темами. Виконана науково-дослiдна робота i фрагментом науковоi роботи кафедри акушерства, гiнекологii та перинатологii Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика тАЮАктуальнi аспекти збереження та вiдновлення репродуктивного здоровтАЩя жiнки та перинатальноi охорони плода на сучасному етапiтАЭ № держ. реiстрацii: 0106 U010506 з 12.2006 по 12.2011.

Мета та завдання дослiдження. Метою дослiдження було зниження частоти материнськоi смертностi й захворюваностi у жiнок, розроджених абдомiнальним шляхом, на пiдставi вивчення нових аспектiв патогенезу акушерського перитонiту i впровадження алгоритму прогностичних, лiкувально-профiлактичних i реабiлiтацiйних заходiв.

Для реалiзацii поставленоi мети було запропоновано такi завдання:

1. Провести оцiнку частоти i причин материнськоi смертностi у хворих з ППКР за даними МОЗ Украiни за останнi 18 рокiв.

2. Вивчити сучаснi аспекти клiнiчного перебiгу i варiанти розвитку ППКР.

3. Показати роль динамiчного ехографiчного дослiдження в своiчаснiй дiагностицi неспроможностi швiв на матцi у хворих з ППКР.

4. ЗтАЩясувати мiкробiологiчнi особливостi у хворих з ППКР.

5. Оцiнити значення iмунологiчних i гемостазiологiчних порушень в патогенезi ППКР.

6. Встановити взаiмозвтАЩязок мiж клiнiчними, ехографiчними, мiкробiологiчними, iмунологiчними i гемостазiологiчними пору-шеннями у хворих з ППКР.

7. Вивчити вплив вiддалених наслiдкiв ППКР на розвиток нейроендокринноi симптоматики i порушення ендокринологiчного статусу.

8. Розробити й упровадити нову методику прогнозування ППКР на основi нейросiткового комптАЩютерного моделювання.

9. Розробити й упровадити практичнi рекомендацii зi зниження частоти материнськоi смертностi й захворюваностi у хворих з ППКР на пiдставi використання удосконаленого алгоритму прогностичних, лiкувально-профiлактичних i реабiлiтацiйних заходiв.

Об¢iкт дослiдження тАУ перитонiт пiсля кесарева розтину.

Предмет дослiдження тАУ функцiональний стан органiв репродуктивноi системи, ендокринологiчний статус, стан системного iмунiтету та гемостазу, мiкробiологiчний статус, прогнозування, профiлактика, лiкування.

Методи дослiдження тАУ клiнiчнi, ехографiчнi, функцiональнi, ендокринологiчнi, iмунологiчнi, мiкробiологiчнi, гемостазiологiчнi та статистичнi.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше проведено аналiз частоти i причин материнськоi смертностi при ППКР в Украiнi за останнi 18 рокiв. На пiдставi встановлених особливостей клiнiки i патогенезу ППКР удосконалено клiнiчну класифiкацiю захворювання з видiленням основних варiантiв його перебiгу.

Проведено оцiнку стану органiв черевноi порожнини i малого таза при релапаротомii, що дозволило виявити найвiрогiднiшi чинники ризику виникнення ППКР, встановити основнi причини i особливостi поширення запального процесу.

Вперше видiлено 6 варiантiв стану швiв на матцi у хворих з ППКР, встановлених на пiдставi динамiчного ехографiчного дослiдження й безпосередньо пiд час релапаротомii.

Проведено морфологiчне дослiдження видалених органiв при ППКР, що свiдчить про переважання гнiйного метроендометриту i метротромбофлебiту з некрозом мiометрiя i явною неспроможнiстю швiв на матцi.

Встановлено взаiмозв'язок мiж клiнiчними, ехографiчними, мiкробiологiчними, iмунологiчними i гемостазiологiчними змiнами у хворих з ППКР, що дозволило розширити наявнi данi про патогенез даноi патологii, а також науково обгрунтувати необхiднiсть пiдвищення ефективностi прогностичних, лiкувально-профiлактичних i реабiлiтацiйних заходiв.

Вперше розроблено й упроваджено методику прогнозування ППКР на пiдставi використання комптАЩютерного нейросiткового моделювання.

Розроблено й упроваджено алгоритм прогностичних, лiкувально-профiлактичних i реабiлiтацiйних заходiв у хворих з ППКР, що дозволило знизити частоту материнськоi смертностi й захворюваностi у пацiiнток, розроджених абдомiнальним шляхом.

Наукову новизну проведених дослiджень пiдтверджено 2 патентами на корисну модель.

Практичне значення одержаних результатiв. Визначено критерii ранньоi дiагностики ППКР з використанням клiнiко-ехографiчних, iмуногемостазiологiчних i мiкробiологiчних особливостей.

Встановлено провiднi чинники ризику розвитку неспроможностi швiв на матцi у хворих з ППКР. Видiлено основнi погрiшностi оперативноi технiки при абдомiнальному розродженнi, що призводять до розвитку ППКР.

Вивчено основнi ускладнення ППКР, серед яких переважаi полiорганна недостатнiсть з ушкодженням серцево-судинноi i легеневоi системи, а також печiнки i нирок. Це i зумовлюi високий рiвень материнськоi летальностi при ППКР.

Розроблено й упроваджено алгоритм лiкувально-профiлактичних заходiв у хворих з ППКР на основi багатокомпонентного лiкування з своiчасним хiрургiчним видаленням вогнища iнфекцii (екстирпацiя матки з трубами, вимушена оварiоектомiя тiльки за показаннями) i одночасним використанням рацiональноi антибактерiальноi та дезинтоксикацiйноi терапii, а також з корекцiiю гiповолемiчних, дисметаболiчних, iмунологiчних i гемостазiологiчних порушень.

Запропоновано й упроваджено методику вiдновного лiкування пацiiнток, якi перенесли ППКР, з використанням замiсноi гормональноi i метаболiчноi терапii пiд контролем ендокринологiчних i функцiональних методiв дослiдження.

Особистий внесок здобувача. Отриманi данi i результатом самостiйноi роботи дисертанта. Автором самостiйно проаналiзовано наукову лiтературу та патентну iнформацiю з проблеми ППКР.

Розроблено спецiальнi програми спостережень, до яких вiдноситься карта з детальним визначенням основних клiнiчних особливостей преморбiдного фону, перебiгу вагiтностi, пологiв та стану новонароджених i клiнiчного перебiгу вiддаленого перiоду пiсля кесарева розтину. Дослiдження носили поетапний характер: 1 етап тАУ клiнiчний аналiз 84 випадкiв материнськоi смертностi при розвитку ППКР за останнi 18 рокiв (1988-2005 рр.) за даними МОЗ Украiни. 2 етап тАУ комплексне клiнiко-лабораторне i функцiональне обстеження породiлей з гнiйно-запальними захворюваннями пiсля пологiв i абдомiнального розродження, яких було розподiлено на декiлька груп: 1 група тАУ 180 хворих з ППКР без летального результату, 2 група тАУ 166 хворих з ендометритом пiсля кесарева розтину (ЕКР) i 3 група тАУ 82 хворих з ендометритом пiсля пологiв (ЕПП); контрольнi групи: 4 група тАУ 50 жiнок з неускладненим перебiгом перiоду пiсля кесарева розтину i 5 група тАУ 50 жiнок з неускладненим перебiгом перiоду пiсля природного розродження. 3 етап тАУ розробка й упровадження методики реабiлiтацii хворих, якi перенесли ППКР: пiдгрупа 1.1 тАУ 30 хворих з 1 групи, якi одержували запропоновану методику реабiлiтацii.

Лабораторнi дослiдження включали ехографiчнi, мiкробiологiчнi, iмунологiчнi, гемостазiологiчнi, ендокринологiчнi й статистичнi методи.

Особисто дисертантом проведено статистичний аналiз результатiв дослiдження, написано всi роздiли дисертацii, сформульовано висновки та практичнi рекомендацii, забезпечено iх упровадження в медичну практику та вiдображено в опублiкованих роботах.

Апробацiя результатiв дослiдження. Основнi положення роботи доповiдалися та обговорювалися на наукових конференцiях Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика (м. Киiв, 2000; 2001; 2002; 2003; 2004; 2005; 2006), на засiданнях Киiвського i Сумського обласних вiддiлень асоцiацii акушерiв-гiнекологiв Украiни (2000; 2001; 2002; 2003; 2004; 2005; 2006), на IV та V пленумах, на ХI i ХРЖРЖ зтАЩiздах асоцiацii акушерiв-гiнекологiв Украiни (мм. РЖвано-Франкiвськ, 2000; Киiв, 2001; Миколаiв, 2002; Очакiв, 2003; Харкiв, 2004; Львiв, 2005; Донецьк, 2006), на науково-практичних конференцiях тАЮАктуальнi питання репродуктивного здоровтАЩя жiноктАЬ (м. Киiв, 2002; 2003; 2004; 2005) та тАЮАктуальнi питання перинатальноi медицинитАЭ (м. Киiв, 2006), на мiжнародних школах-семiнарах тАЮДосягнення i перспективи перинатальноi медицинитАЭ (м. Киiв, 2006, лютий) i тАЮСучаснi досягнення та перспективи ендоскопiчноi хiрургii в гiнекологiiтАЭ (м. Киiв, 2006, червень).

Дисертацiйна робота апробована на спiльному засiданнi кафедри акушерства, гiнекологii та перинатологii Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика. Результати дослiдження використовуються в практичнiй роботi Центру охорони здоровтАЩя матерi та дитини Киiвськоi та Сумськоi областей; в пологових будинках м. Киiва №№ 1, 2 i 4; у вiддiленнях i кабiнетах ендокринноi гiнекологii м. Киiва та в навчальному процесi на кафедрах акушерства та гiнекологii Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни i на кафедрi акушерства та гiнекологii медичного iнституту Сумського державного унiверситету МОН Украiни.

Публiкацii. За темою дисертацii опублiковано 23 роботи, з яких 21 - у наукових провiдних фахових журналах та збiрниках, затверджених перелiком ВАК Украiни, причому 18 робiт - самостiйнi. Отримано 2 патенти на корисну модель.

Обсяг та структура дисертацii. Дисертацiйна робота викладена на 248 сторiнках комптАЩютерного друку та складаiться iз вступу, огляду лiтератури, роздiлу, присвяченого методам дослiджень та лiкувально-профiлактичним заходам, 8 роздiлiв власних дослiджень, аналiзу та узагальнення результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй, бiблiографiчного покажчика лiтератури, який нараховуi 404 джерел кирилицею та латинiкою.

Дисертацiя iлюстрована 54 таблицями та 2 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Для вирiшення поставленоi мети i завдань дослiдження було проведено у декiлька етапiв:

1 етап тАУ клiнiчний аналiз 84 випадкiв материнськоi смертностi при розвитку ППКР за останнi 18 рокiв (1988-2005) за даними МОЗ Украiни.

2 етап тАУ комплексне клiнiко-лабораторне i функцiональне обстеження породiлей з гнiйно-запальними захворюваннями пiсля пологiв i абдомiнального розродження, яких було розподiлено на декiлька груп: основнi групи: 1 група тАУ 180 хворих з ППКР без летального результату; 2 група тАУ 166 хворих з ЕКР i 3 група тАУ 82 хворих з ЕПП; контрольнi групи: 4 група тАУ 50 жiнок з неускладненим перебiгом перiоду пiсля кесарева розтину i 5 група тАУ 50 жiнок з неускладненим перебiгом перiоду пiсля природного розродження.

3 етап тАУ розробка i упровадження методики реабiлiтацii хворих, якi перенесли ППКР: пiдгрупа 1.1 тАУ 30 хворих з 1 групи, якi одержували запропоновану методику реабiлiтацii.

При обстеженнi враховували анамнез, ускладнення вагiтностi й пологiв, клiнiчний перебiг захворювання з оцiнкою ефективностi лiкування. Крiм того, обстеження передбачало консультацii терапевта, кардiоревматолога, пульмонолога, хiрурга, невропатолога, психiатра, iнфекцiонiста та iнших фахiвцiв.

Загальноклiнiчнi методи включали дослiдження складу периферичноi кровi, сечi й бiохiмiчного складу плазми кровi за загальноприйнятими стандартами (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; З.М. Дубоссарская и соавт., 2002; В.В. Абрамченко и соавт., 2005). Проведено статистичну обробку бiльше 5000 аналiзiв з оцiнкою в динамiцi захворювання.

У хворих з ППКР, ЕКР i ЕПП вивчено аеробну, факультативно-анаеробну i облiгатно-анаеробну мiкрофлору. Проведено обробку бiльше 1000 посiвiв кровi, сечi, вмiсту цервiкального каналу i вмiсту черевноi порожнини, одержаного пiд час релапаротомii з визначенням виду збудника i його чутливостi до антибiотикiв. Бактерiологiчнi дослiдження проведено в динамiцi захворювання не менше трьох разiв у кожноi хвороi.

Ехографiчне дослiдження в пiсляпологовому i пiсляоперацiйному перiодах проводили за допомогою апаратiв тАЮToshibaтАЭ i тАЮAlokaтАЭ з використанням трансабдомiнальних i трансвагiнальних датчикiв за загальноприйнятими методиками (Л.Д. Белоцерковцева и соавт., 1997; Н.П. Веропотвелян и соавт., 1998; С.Г. Хачкурузов, 2000).

Дослiдження стану системи гемостазу проводили за даними основних параметрiв коагулограми за загальноприйнятою методикою (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; А.П. Колесниченко и соавт., 2004).

Для оцiнки стану системного iмунiтету вивчали субпопуляцii В-лiмфоцитiв (CD20+; CD23+) та Т-лiмфоцитiв (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+) (А.В. Караулова, 1999; Я.М. Кремiнський, 2001; М.С. Золотухiн та спiвавт., 2002).

Стан мiсцевого iмунiтету оцiнювали за такими показниками, як рiвень секреторного iмуноглобулiну А (sIgА); iмуноглобулiнiв А, М, G; активнiсть лiзоциму, якi визначали за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

Для оцiнки неспецифiчноi резистентностi визначали вмiст лiзоциму, активнiсть в-лiзину, б- i сироваткового iнтерферону, поглинальну здатнiсть нейтрофiлiв оцiнювали за фагоцитарним показником (ФП тАУ вiдсоток клiтин, що вступили у фагоцитоз вiд 100 клiтин), фагоцитарним числом (ФЧ тАУ середнi число обтАЩiктiв фагоцитозу, поглинених одним фагоцитом) i фагоцитарним iндексом (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; О.М. Рогова, 2005).

Морфологiчнi дослiдження проводили в бiопсiйному матерiалi, отриманому пiд час кесарева розтину i релапаротомii, за загальноприйнятими методиками (В.П. Сiльченко та спiвавт., 2004).

На етапi реабiлiтацii клiнiко-лабораторне обстеження проводили впродовж 2 рокiв з iнтервалом кожнi 6 мiсяцiв. Для вироблення адекватного комплексу реабiлiтацiйних заходiв проводили первинне обстеження в умовах жiночоi консультацii або полiклiнiки: клiнiчний анамнез, загальний та гiнекологiчний огляд, лабораторне обстеження, тести функцiональноi дiагностики, рентгенографiя черепа в двох проекцiях, дослiдження очного дна та полiв зору, консультацii сумiжних фахiвцiв: невропатолога, ендокринолога, кардiолога та травматолога, ультразвукове дослiдження органiв малого таза. За необхiдностi проводили додаткове обстеження в умовах стацiонару: електроенцефалографiя, томографiя черепа, визначення гормонiв тАУ естрадiолу (Е), прогестерону (ПГ), тестостерону (Т), фолiкулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеiнiзуючого гормону (ЛГ), пролактину (Прл), кортизолу (Кр) та альдостерону в динамiцi, функцiональнi гормональнi проби. Всi дослiдження проводили за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

Статистична обробка дослiджуваного матерiалу включала опрацювання всiii бази даних iз частотним аналiзом поряд iз дискретними i беззупинними значеннями (N, MВ±m, д, мiнiмальнi й максимальнi значення, асиметрiя й ексцес). Достовiрнiсть вiдмiни пара середнiх обчислювали за допомогою критерiiв СттАЩюдента та Фiшера, а також додатково непараметричними методами (за критерiiм Ван Дер Вардена) для рядiв iз розподiлом, вiдмiнним вiд нормального. Аналiз взаiмозвтАЩязкiв мiж явищами проводили з розрахунком коефiцiiнта кореляцii (r) i кореляцiйного вiдношення (t). Графiки оформлювали за допомогою програм тАЬMicrosoft Excell 7.0тАЭ (А.П. Минцер, 2005).

Для створення комптАЩютерноi експертноi оцiнки системи перспективного прогнозування ППКР використовували технологiю нейросiткових медичних експертних систем (А.П. Минцер, 2004).

Автор висловлюi глибоку вдячнiсть професору О.П. Мiнцеру - завiдувачу кафедрою медичноi iнформатики Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика за допомогу при проведеннi статистичних дослiджень.

Результати дослiджень та iх обговорення. За даними ВООЗ (2000) материнська смертнiсть i одним з основних критерiiв якостi i рiвня органiзацii роботи пологопомiчних закладiв, ефективностi впровадження наукових досягнень в практику охорони здоровтАЩя. Однак бiльшiсть спецiалiстiв розглядають цей показник ширше, вважаючи материнську смертнiсть iнтегруючим показником здоровтАЩя жiнок репродуктивного вiку i популяцiйного пiдсумку, що вiдображаi взаiмодii економiчних, екологiчних, культуральних, соцiально-гiгiiнiчних i медико-соцiальних факторiв (Б.М. Венцковский, 1998; В.Н. Запорожан и соавт., 2002; В.К. Чайка, 2006).

Дотримуючись етапностi дослiджень нами наведено аналiз материнськоi смертностi при ППКР за даними МОЗ Украiни за перiод з 1988 по 2005 рр. Такий методологiчний пiдхiд дозволяi встановити основнi причини материнськоi летальностi за даноi патологii, а також обгрунтувати необхiднiсть пiдвищення ефективностi прогнозування i профiлактики ППКР та реабiлiтацii жiнок, якi перенесли дану патологiю.

Одержанi нами результати свiдчать про можливiсть видiлення декiлькох перiодiв кiлькiсних материнських втрат. Так, з 1988 по 1993 рр. материнська смертнiсть при ППКР була дуже високою (вiд 7 до 11 випадкiв за рiк). З 1994 по 1999 рр. рiвень летальностi був нижчим (вiд 3 до 5 випадкiв за рiк), а з 2000 по 2005 рр. материнська смертнiсть при ППКР мала мiсце лише в поодиноких випадках (1-2 на рiк). Цi данi свiдчать, що незважаючи на збiльшення частоти абдомiнального розродження в краiнi (з 1% в 1988 р. до 15% в 2005 р.), летальнiсть при ППКР iстотно знизилася, хоча частота самого ППКР залишаiться за даними багатьох вiтчизняних авторiв достатньо високою тАУ вiд 0,1 до 0,9% вiд загального числа кесаревих розтинiв (Н.Г. Гойда, 1999; В.Е. Радзинский, 2004).

Особливий iнтерес становлять данi про показання до абдомiнального розродження, якi широко дискутуються в сучаснiй лiтературi (С.О. РЖванюта, 2004; В.И. Кулаков и соавт., 2004; В.В. Абрамченко и соавт., 2005). Згiдно з одержаними результатами, основними показаннями до кесарева розтину у хворих з подальшим ППКР були рубець на матцi (17,9%), аномалii пологовоi дiяльностi i клiнiчно вузький таз (по 15,5%). Крiм того, слiд також вказати на iстотний рiвень таких показань, як тяжкi форми i неефективне лiкування прееклампсii (13,1%), передчасне вiдшарування нормально розташованоi плаценти i екстрагенiтальна патологiя (по 11,9%). Лише в поодиноких випадках хворих було розроджено абдомiнальним шляхом з приводу дистресу плода i передлежання плаценти (по 7,2%).

Дуже важливим аспектом i своiчасна дiагностика ППКР (А.А. Алексеев и соавт., 2002; В.В. Абрамченко и соавт., 2005). Одержанi результати свiдчать, що в раннi термiни (до 3 днiв) дiагноз було встановлено у 28,8% хворих. В кожному третьому спостереженнi дiагностика була на тАЮ4-7 добутАЭ (33,9%) i тАЮ8-14 добутАЭ (32,5%). Тiльки в 4,8% спостережень ППКР було дiагностовано пiсля 14 доби пiсля абдомiнального розродження.

На завершальному етапi даного роздiлу ми проаналiзували основнi причини материнськоi летальностi за даними патологоанатомiчного дослiдження. Так, найчастiше безпосереднiми причинами летального результату були бактерiальний шок (33,3%) i гостра ниркова недостатнiсть (29,8%). Дещо рiдше основними причинами летального результату були гостра серцево-судинна i дихальна недостатнiсть на фонi дистрес-синдрому (19,0%) i церебральна кома (11,9%). Тiльки в 5 (5,9%) випадках розвивалася тромбоемболiя легеневоi артерii.

Отже, як показали результати проведених дослiджень, ППКР i дуже важливою й актуальною проблемою сучасного акушерства, комплексне вирiшення якоi дозволить знизити частоту материнських втрат i пiсляпологову захворюванiсть жiнок репродуктивного вiку.

Як вже зазначалося вище, дiагноз ЕКС було встановлено у 166 хворих, якi складали 2 групу. При цьому, залежно вiд стану пiсляоперацiйного рубця на переднiй черевнiй стiнцi, було видiлено двi пiдгрупи: 2.1 тАУ 118 (71,1%) хворих з ЕКР i неускладненим загоiнням пiсляоперацiйноi рани i 2.2 тАУ 48 (28,9%) хворих з ЕКР i нагноiнням пiсляоперацiйноi рани на переднiй черевнiй стiнцi.

Останнiми роками клiнiка ЕКР описана достатньо широко у сучаснiй лiтературi (В.С. Артамонов и соавт., 1999; В.С. Горин и соавт., 2001; Н.В. Стрижова и соавт., 2005). При ретроспективнiй оцiнцi динамiки розвитку ЕКР було виявлено, що в переважнiй бiльшостi спостережень першi ознаки захворювання зтАЩявляються на 2-5 добу пiсляоперацiйного перiоду. Проте клiнiчний дiагноз тАЮендометриттАЭ у хворих було встановлено своiчасно (на 1-2 добу появи симптомiв) тiльки в 61,1% спостережень, тодi як в 38,9% ендометрит було дiагностовано iз запiзненням на 1-3 доби. Найчастiшим первинним дiагнозом у жiнок даноi пiдгрупи були тАЮгематометратАЭ i тАЮсубiнволюцiя маткитАЭ (80,0%), а в 20,0% - пiдозрювалася патологiя шва на переднiй черевнiй стiнцi або екстрагенiтальний iнфекцiйний процес (гостре респiраторне захворювання, загострення хронiчного пiiлонефриту).

Крiм того, звертаi увагу рання поява ознак гнiйно-септичного ускладнення i висока частота (66,7%) тАЮкласичноiтАЭ клiнiчноi форми захворювання серед пацiiнток з поiднаною iнфекцiйною патологiiю матки i швiв на переднiй черевнiй стiнцi пiсля кесарева розтину. При цьому у бiльшостi хворих (83,3%) характернi симптоми запального процесу розвивалися протягом 1-2 дiб. На запiзнення зi встановленням дiагнозу в данiй пiдгрупi пацiiнток вказано в 33,3% спостережень, що вiдповiдало тАЮстертiйтАЭ формi захворювання.

За термiнами початку розвитку ППКР видiлено двi пiдгрупи хворих: пiдгрупа 1.1 тАУ 125 (69,4%) жiнок з раннiм початком (1-3 доби пiсля кесарева розтину) i пiдгрупа 1.2 тАУ 55 (30,6%) пацiiнток з пiзнiм початком (4-9 дiб пiсля кесарева розтину) ППКР.

На сьогоднiшнiй день вiд своiчасноi дiагностики ППКР залежить весь алгоритм лiкувально-профiлактичних заходiв i якiсть лiкування (В.М. Астахов и соавт., 2000; Г.К. Степанковская и соавт., 2000; В.В. Абрамченко и соавт., 2005). Запiзнiла дiагностика ППКР мала мiсце внаслiдок недооцiнки особливостей клiнiки вiд моменту початку захворювання, про що свiдчить рiзноманiтнiсть дiагнозiв. Так, у кожноi птАЩятоi (20,0%) хвороi замiсть перитонiту мали мiсце такi дiагнози, як парез кишечника, кишкова непрохiднiсть, iнфекцiя пiсляоперацiйних швiв i пiдозра на гострий апендицит. У кожноi третьоi (33,3%) хвороi дiагнозу перитонiту передував метроендометрит, нерiдко поiднано з iнфекцiiю пiсляоперацiйних швiв. В поодиноких випадках було встановлено дiагноз некрозу мiоматозних вузлiв (2,2%) або пiдозри на запальне утворення придаткiв матки (0,6%).

Наявнiсть виражених симптомiв iнтоксикацii у 12 (6,7%) хворих було розцiнено як прояв сепсису або тАЮсептичного станутАЭ. У решти хворих замiсть перитонiту було дiагностовано його ускладнення: пневмонiю (5,6%), гостру дихальну недостатнiсть (0,6%) i пiсляпологовий психоз (1,1%). Окрiм того, помилками дiагнозу були iшемiчна хвороба серця (0,6%), загострення хронiчного пiiлонефриту з розвитком гостроi нирковоi недостатностi (1,1%) i полiневриту (0,6%).

Резюмуючи основнi моменти дiагностики ППКР, можна зазначити, що своiчасною дiагностика була у 159 (88,3%) хворих, а труднощi дiагностики мали мiсце у 21 (11,7%) хвороi. У бiльшоi половини з них початок перитонiту протiкав без клiнiчних проявiв парезу кишечника. Тому в загальнiй картинi захворювання превалювали симптоми, характернi для метроендометриту, iнфекцii пiсляоперацiйних швiв i психозу iнтоксикацii. У деяких хворих з перших дiб пiсля кесарева розтину основним симптомом перитонiту був парез кишечника, заходи боротьби з яким проводили так невиправдано довго, що парез переходив в прогресуючий перитонiт. У частини хворих клiнiку перитонiту нагадувала перерахована вище соматична патологiя. Симптоми перитонiту у цих хворих у виглядi парезу кишечника були невираженими впродовж всього перебiгу захворювання. При релапаротомii у всiх хворих виявлено перитонiт, частiше поширений розлитий або дифузний, рiдше мiсцевий обмежений або необмежений. Ступiнь вираженостi запальних змiн органiв черевноi порожнини i малого таза не завжди вiдповiдав тяжкостi перебiгу перитонiту, клiнiка якого протiкала не типово. У звтАЩязку з цим виникаi необхiднiсть проведення детального аналiзу окремих симптомiв ППКР з оцiнкою додаткових методiв дослiдження.

Загальну закономiрнiсть, виявлену для перитонiту в цiлому, демонструi також розвиток як раннього, так i пiзнього перитонiту (В.Н. Серов и соавт., 2001; П.П. Григоренко та спiвавт., 2002; R.D. Rosenberg et al., 2003). Нами встановлено, що ППКР може розвиватися з клiнiкою парезу кишечника або без клiнiки парезу кишечника. Так, при пiзньому початку захворювання було в 1,6 разу бiльше хворих з вiдсутнiстю парезу кишечника i в 1,5 разу бiльше - з вiдсутнiстю iнших перитонеальних симптомiв.

Як вiдомо, симптоми загальноi iнтоксикацii не i патогномонiчними для перитонiту. При аналiзi проявiв загальноi iнтоксикацii у хворих обох пiдгруп в динамiцi захворювання встановлено, що найчастiшими ii проявами i слабiсть, анорексiя, спрага i сухiсть в ротi.

Розгорнена клiнiка ППКР досить характерна (А.Я. Сенчук та спiвавт., 1998; А.М. Рибалка та спiвавт., 2005; R.K. Edwards et al., 2003). Як правило, у хворих шкiрнi покриви блiдi, iнодi шкiра сiро-землиста, цiанотична або з iктеричним вiдтiнком, волога або суха, гаряча на дотик. Обличчя хворих одутле, гiперемоване, цiаноз губ i акроцiаноз, а на шкiрi тiла i петехiальний висип або крововиливи. Про глибокi порушення мiкроциркуляцii свiдчили синюшно-багровий колiр нiгтьових лож i кiнцевих фаланг пальцiв рук i нiг, кiнчика носа i мочок вух, областi горбiв птАЩят (сухий некроз тканин). У хворих часто порушений сон, виражений неспокiй, збудження, агресiя, ейфорiя аж до марення i галюцинацiй, спутанiсть свiдомостi, його втрата i впадання в коматозний стан зi схильнiстю до судорожного синдрому або розвитку судом. За наявностi тяжкоi ендогенноi iнтоксикацii, полiорганноi недостатностi ППКР за нашими даними у 32,8% хворих з раннiм початком захворювання i у 34,5% хворих з пiзнiм початком захворювання протiкав як сепсис, який у 5,5% хворих ускладнився iнтоксикацiйним психозом, у 7,2% - iнфекцiйно-токсичним шоком i у 9,4% - розвитком гостроi форми ДВЗ-синдрому.

Аналiз власного матерiалу дозволив удосконалити класифiкацiю ППКР з урахуванням особливостей його клiнiки. При цьому передбачаiться видiлення двох форм перитонiту: 1 форма тАУ раннiй перитонiт з розвитком захворювання протягом 1-3 дiб пiсля кесарева розтину i 2 форма тАУ пiзнiй перитонiт з розвитком захворювання на 4-9 добу пiсля кесарева розтину. При цьому розвиток раннього перитонiту спостерiгаiться вдвiчi частiше (69,4% проти 30,6%).

Кожна форма перитонiту маi два клiнiчних варiанти перебiгу: 1 варiант тАУ перитонiт, що протiкаi з клiнiкою парезу кишечника, i 2 варiант тАУ перитонiт, що протiкаi без клiнiки парезу кишечника. Частота перитонiту з клiнiчними проявами парезу кишечника при ранньому початку захворювання складаi 52,2%, при пiзньому тАУ 18,3%. Частота перитонiту без клiнiчних проявiв парезу кишечника при ранньому початку захворювання складаi 17,2% i при пiзньому тАУ 12,3%. Отже, незалежно вiд термiну початку захворювання переважаi розвиток перитонiту з клiнiкою парезу кишечника. Проте при ранньому початку захворювання хворих на перитонiт з клiнiкою парезу кишечника в три рази бiльше, при пiзньому початку захворювання iх превалювання незначне.

Аналiз власного матерiалу показуi, що незалежно вiд термiну початку захворювання перитонiт, що протiкаi з клiнiкою парезу кишечника, характеризують вираженi симптоми загальноi iнтоксикацii, висока частота всiх проявiв парезу кишечника (метеоризм, вiдсутнiсть перистальтики, порушення вiдходження стiльця i газiв, поява рiдких випорожнень) та iнших перитонеальних симптомiв (больовий синдром, симптом Щьоткiна-Блюмберга) при рiдкiсному виявленнi напруження мтАЩязiв передньоi черевноi стiнки. Перитонiту передуi i супроводить його метроендометрит i метротромбофлебiт. Матка при пальпацii живота i внутрiшньому дослiдженнi рiзко болюча, а видiлення ряснi гнiйно-кровтАЩянистi або гнiйнi iз запахом. Але навiть за такоi клiнiки дiагноз перитонiту або запального процесу в матцi було встановлено не вiдразу.

При розвитку клiнiки перитонiту без парезу кишечника прояви iнтоксикацii i провiдними у визначеннi тяжкостi стану. Як правило, у хворих був вiдсутнiй метеоризм, був стiлець, самостiйно вiдходили гази i визначалася перистальтика кишечника. За вiдсутностi паретичних змiн з боку кишечника прояви iнтоксикацii звичайно повтАЩязували з метроендометритом або iнфекцiiю пiсляоперацiйних швiв. Наростання симптомiв iнтоксикацii i вiдсутнiсть позитивноi динамiки внутрiшнього дослiдження також свiдчили про прогресуючий тяжкий метроендометрит з формуванням неспроможностi швiв на матцi, що сприяло розвитку перитонiту, що протiкаi без клiнiки парезу кишечника, але з наявнiстю больового синдрому у бiльшостi хворих та iнших перитонеальних симптомiв.

Динамiка захворювання супроводжуiться збiльшенням кiлькостi хворих з iнфекцiiю пiсляоперацiйних швiв (П.М. Баскаков, 2002; М.А. Куперт и соавт., 2003). РЖнфiкування пiсляоперацiйних швiв з формуванням iнфiльтратiв, абсцесiв i утворенням пiсля iх розходження глибоких гнiйних ран (в одиничних випадках з евентрацiiю) мала кожна друга хвора. Тому iнтоксикацiя, зумовлена нагноiнням пiсляоперацiйних швiв, особливо за вiдсутностi або невираженостi симптомiв перитонiту, утруднюi його дiагностику (В.Н. Серов и соавт., 2003; С.О. РЖванюта, 2004).

За вiдсутностi клiнiчних проявiв парезу кишечника можна припустити, що ППКР за поширенiстю процесу може бути мiсцевим. Проте згiдно з власними даними у кожноi другоi хвороi цiii пiдгрупи перитонiт маi поширений дифузний характер, у кожноi третьоi тАУ поширений розлитий, у кожноi четвертоi тАУ мiсцевий обмежений або необмежений. Характер ушкодження очеревини вiдображаi тяжкiсть перебiгу (стадiю) захворювання, але не пояснюi вiдсутнiсть парезу. З нашоi точки зору, варiанти клiнiки ППКР певною мiрою залежать вiд стану iмунологiчноi реактивностi. Безпосереднi проникнення в черевну порожнину мiкроорганiзмiв з iнфiкованоi матки через неспроможнi шви пiсля кесарева розтину сприяi iх швидкому розмноженню i поширенню по очеревинi, обсяг запального ушкодження якоi залежить вiд тривалостi захворювання, вiрулентностi збудника й iмунноi вiдповiдi на iнфекцiю. Всмоктування токсичних продуктiв в кров призводить до виснаження клiтинноi ланки iмунiтету, а запально змiнена очеревина i мтАЩязи передньоi черевноi стiнки з дегенеративними змiнами значного числа нервових волокон наприкiнцi вагiтностi втрачають здатнiсть швидкого реагування на iнфекцiйний подразник (М.М. Мишина, 2004; J.M. Kane et al., 2004). У звтАЩязку з цим розвиваiться досить тривала стадiя компенсованоi токсемii, за якоi на перший план виступають прояви iнтоксикацii. При цьому спостерiгаiться знижена реакцiя на больовi подразники, що проявляiться змiною симптоматики i клiнiки захворювання, яка у деяких хворих може протiкати без симптомiв парезу, при слабо вираженiй або повнiй вiдсутностi симптому Щьоткiна-Блюмберга i напруженнi мтАЩязiв передньоi черевноi стiнки. Поява на фонi iнтоксикацii вiдсутнiх ранiше симптомiв парезу й iнших перитонеальних симптомiв свiдчить про перехiд компенсованоi токсемii в декомпенсовану, що, як показуi практика, значно погiршуi прогноз.

Таким чином, згiдно з одержаними нами результатами, клiнiчну картину ППКР частiше характеризують класичнi симптоми, особливо симптоми парезу кишечника. У третини хворих ППКР протiкаi за вiдсутностi класичних симптомiв, перш за все, симптомiв парезу кишечника. Наявнiсть або вiдсутнiсть в клiнiчнiй картинi симптомiв парезу кишечника були пiдставою для видiлення незалежно вiд термiну початку захворювання двох клiнiчних варiантiв перебiгу, якi, з нашоi точки зору, визначають його дiагностику. За вiдсутностi симптомiв парезу кишечника дiагноста ППКР становить певнi труднощi, оскiльки його клiнiку, окрiм звичайних пiсляоперацiйних ускладнень (метроендометрит, iнфекцiя пiсляоперацiйних швiв), можуть манiфестувати ускладнення перитонiту. У звтАЩязку з цим виникаi необхiднiсть ретельноi оцiнки рiзноманiтних клiнiчних симптомiв, що вiдображають сучаснi особливостi клiнiки ППКР. Тому розвиток ППКР без клiнiки парезу кишечника найвiрогiднiший при появi болю в животi, постiйноi або iнтермiтуючоi лихоманки з перших дiб пiсля операцii, за наявностi прогресуючоi анемii, ранньому розвитку пневмонii i дихальноi недостатностi, ранньому iнфiкуваннi швiв на переднiй черевнiй стiнцi й невiдповiдностi змiн складу периферичноi кровi тяжкостi загальноi iнтоксикацii.

Запропонована вище класифiкацiя допускаi дискусiю з питання, що стосуiться другого клiнiчного варiанту перебiгу раннього i пiзнього перитонiту, який

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв