Повреждения голеностопного сустава

КУРСОВАЯ РАБОТА НА ТЕМУ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Содержание

Анатомия. 1

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. 3

Повреждение внутренней коллатеральной связки. 4

Повреждение межберцового синдесмоза. 5

Классификация повреждений связок. 5

Диагностика. 6

Лечение. 7

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. 8

Классификация переломов. 9

Лечение. 10

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК. 11

Диагностика. 13

Лечение. 14

ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ. 17

Диагностика. 17

Лечение. 18

ДРУГИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. 19

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ. 20

ОСЛОЖНЕНИЯ. 20

Список литературы. 22

Анатомия

Голеностопный сустав состоит из трех костей (большеберцовая, малоберцовая и таранная), которые соединяются сухожиВнлиями, образуя блоковидное сочленение. Группы мышц в обВнласти сустава обеспечивают движения в нем, главным образом дорсальное и подошвенное сгибание.

Кости. Костная стабильность сустава обеспечивается таранВнной костью, располагающейся между берцовыми костями. ТаВнранная кость спереди шире, чем сзади, что обеспечивает наВндежность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости и обеими лодыжками. При тыльном сгибании широкая часть таранной кости входит в слегка овальный вырез большеберцовой кости. Это тугое соединение позволяет лодыжкам гоВнлени переносить значительное напряжение, появляющееся при вращательных движениях стопы. При подошвенном сгибании узкая задняя часть таранной кости занимает межлодыжечную выемку, что позволяет сохранять подвижность в суставе и исВнключает возникновение повреждений вследствие воздействия вращательных сил. Ввиду анатомических особенностей сустава тыльное сгибание сопровождается физиологическим подвывиВнхом стопы кнаружи, а подошвенное сгибание тАФ подвывихом кнутри.

Связки. Костные структуры голеностопного сустава соединены тремя группами связок. Внутренняя коллатеральная, или дельтовидная, связка представляет собой толстую треугольную ленту, которая обеспечивает фиксацию голеностопного сустава с медиальной стороны. Связка имеет поверхностный и глубоВнкий слои волокон, берущие начало от широкой, короткой и прочной медиальной лодыжки. Поверхностный слой проходит в сагиттальной плоскости и прикрепляется к ладьевидной и таВнранной костям, а глубокий слой идет более горизонтально и крепится к медиальной поверхности таранной кости.

Голеностопный сустав снаружи укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми связками, а также пяточно-малоберцовой связкой. Проходя вдоль наружной лодыжки, эти связки препятствуют боковому смещению таранной кости.

В нижней трети голени берцовые кости соединены друг с другом синдесмозом, передними и задними межберцовыми связками и задней поперечной связкой. Передние и задние межберцовые связки содержат волокна, проходящие между краями берцовых костей спереди и сзади. Нижняя поперечная связка представляет собой группу волокон, поддерживающих задненижнюю часть голеностопного сустава. И наконец, межВнкостная связка представляет собой просто нижнюю часть межВнкостной мембраны. Она обеспечивает прочность межберцового соединения.

Мышцы. В области голеностопного сустава имеется четыре сухожильно-мышечных футляра. В переднем большеберцовом футляре располагаются длинный разгибатель пальВнцев и длинный разгибатель большого пальца, которые проходят над голеностопным суставом и способствуют тыльному сгибаВннию в нем. В средней части (средний большеберцовый футляр) длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца проходят позади медиальной лодыжки и способствуют повороту стопы. Находящиеся в заднем футляре камбаловидная и икроножная мышцы обеспечивают подошвенное сгибание. Латеральный футляр содержит длинную и короткую малоберВнцовые мышцы, проходящие позади наружной лодыжки и учаВнствующие в подошвенном сгибании и отведении стопы.

Нервы и кровеносные сосуды. Кровоснабжение области голеВнностопного сустава и стопы осуществляется сосудами из басВнсейна наружной подвздошной артерии тАФ передней и задней большеберцовыми и малоберцовой артериями. Иннервация осуществляются ветвями седалищного нерва.

В заключение следует отметить, что голеностопный сустав представляет собой кольцо, составленное берцовыми и таранВнной костями, соединенными между собой тремя большими группами связок. Все повреждения голеностопного сустава опВнределяются патологическим смещением таранной кости, заВнключенной в суставной вилке. Смещение таранной кости окаВнзывает прямое или опосредованное воздействие на лодыжки или нижний отдел большеберцовой кости, в результате чего и происходят повреждения. Если это простой разрыв кольца, то перемещения таранной кости может не произойти, так как сусВнтав удерживается связками. Повреждения связочного аппарата или переломы лодыжек могут сопровождаться смещением таВнранной кости. Знание этих анатомических взаимоотношений важно для оценки стабильности при любом повреждении голеВнностопного сустава.

Повреждение связочного аппарата тАФ наиболее частая травма области голеностопного сустава. При непрямой травме голеностопного сустава могут возникнуть частичные надрывы, полные разрывы или отрывы связок у места их прикрепления. Обычно повреждение наблюдаВнется при подворачивании стопы внутрь, т. е. при форсированной ее супинации и аддукции. При этом происходит частичное поврежВндение волокон либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость вывиВнхивается и затем спонтанно вправляется под действием малоберцовых мышц.

Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таВнранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного, вывиха стопы. Поскольку пеВнредняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связВнки являются двумя отдельными структурами, стандартная классификация повреждений связок первой, второй и третьей степени здесь вряд ли применима. Стало быть, травма этих связок определяется либо как повреждение одной связки, лиВнбо как повреждение их обеих. При разрыве только одной из этих связок происходит лишь одностороннее нарушение цеВнлостности сустава, что необязательно приводит к его нестаВнбильности. Эти связки обычно разрываются в определенной последовательности тАФ спереди назад, так что первой разрываВнется передняя таранно-малоберцовая недостаточным знакомством врача с порядком проведения этоВнго исследования.

Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости, поскольку боковой отдел голеностопноВнго сустава становится теперь нестабильным не только в переднезадней плоскости, но и медиально-латеральной. Это можно установить, придав стопе положение подошвенного сгибания на 20тАФ30В° при легком приведении и проверив наВнклон или движение таранной кости относительно дистальной части суставной поверхности большеберцовой кости. Затем это сравнивается с нормальной подвижностью на другой стоВнроне.

Для правильной оценки состояния связок важна хорошая реВнлаксация мышц. Если выполняемые диагностические приемы вызывают боль, то возникающее (вольно или невольно) защитВнное сокращение мышц препятствует проведению исследования. Целесообразно применение льда или местной инфильтрации анестетиком. В случае повреждения задней таранно-малоберцовой связки нестабильность голеностопного сустава очевидна: положительВнные признаки при тестировании со смещением стопы кпереди и заметный крен таранной кости. При большинстве повреждеВнний этой связки имеет место вывих голеностопного сустава, поэтому необходимости в выполнении каких-либо тестов не возникает.

Повреждение
внутренней коллатеральной связки

Изолированное повреждение внутренней коллатеральной связки наблюдается редко. Ее травма обычно сочетается с переломом малоберцовой кости или разрывом межберцовоВнго синдесмоза. Такое повреждение чаще всего является реВнзультатом форсированного подворачивания стопы кнаруВнжи. Состояние внутренней коллатеральной связки оцениВнвается при отклонении стопы в направлении изнутри кнаВнружи.

Повреждение межберцового синдесмоза

Межберцовые связки являются продолжением межкостных связок в дистальной части большеберцовой и малоберцовой костей. Повреждения этой системы связок возникают вследстВнвие чрезмерного тыльного сгибания и выворачивания стопы. Таранная кость обычно выталкивается кверху, вклиниваясь меВнжду берцовыми костями и смещая малоберцовую кость кнаруВнжи, что приводит к частичному или полному разрыву синдесВнмоза. Диастаз не всегда определяется на рентгенограммах или при осмотре пациента, так как межкостная мембрана выше синдесмоза обычно удерживает большеберцовую и малоберцоВнвую кости вместе.

Анамнез часто без особенностей, однако нередко пациенты сообщают о том, что в момент травмы у них возникло ощуВнщение какого-то щелчка при тыльном сгибании и выворачиВнвании стопы. Отмечаются незначительный отек, а также боль в передневерхнем и задневерхнем отделах голеностопного сустава. Пациент предпочитает ходьбу с опорой на пальцы стопы. При обследовании выявляется болезненная точка над передними или задними связками. Может определяться некоВнторая болезненность и в медиальной части лодыжки, что обуВнсловлено сопутствующим повреждением внутренней коллатеВнральной связки. При тяжелом повреждении определяется такВнже напряженность в дистальной части малоберцовой и больВншеберцовой костей. Кроме того, билатеральное сдавление лоВндыжек вызывает боль, а также некоторое движение в поврежВнденной области. Рентгенологические изменения могут отраВнжать только отек мягких тканей в области медиальной части лодыжки (или над ней) и над латеральной частью лодыжки до середины диафиза малоберцовой кости. Это весьма серьезное повреждение со значительными отдаленными последствиями. Целесообразно проведение теста с форсированным тыльным сгибанием стопы в положении пациента лежа на спине или стоя. При этом наблюдается возникновение боли и расхождеВнние берцовых костей.

Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение перВнвой степени тАФ это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минимальВнный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентгеВннограммах нет отклонений от нормы.

При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях малоинформативны. Однако при изменении положения стоВнпы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сусВнтава.

Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент неспособен переносить нагрузку; отВнмечается выраженная болезненность и отек, а иногда и дефорВнмация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, выполняемые при нагрузке на сустав, обычно не треВнбуются, однако при наличии полного разрыва они почти всегда бывают положительными, если тестирование осуществляется правильно.

Возникает боль в голеностопном суставе в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движении, осоВнбенно приведении и супинаций стопы. В области сустава наблюВндается отек, больше выраженный у наружной лодыжки. При пальВнпации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация лодыжки на 1тАФ1,5 см выше ее верхушки и по заднему краю малоболезненна. Этот симптом помогает при дифференциальной диагностике, позВнволяя исключить перелом наружной лодыжки.

Пассивные движения выявляют максимальную болезненность во время супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы (симптом подвывиха стоВнпы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок (или хотя бы таранно-малоберцовой связки). Более четко этот симптом выявляется после введения в гематому 2 % раствора новокаина. При частичном повреждении волокон связок симптом подвывиха стопы отсутствует.

Если полный разрыв боковых связок не распознан или лечеВнние проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, чистое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранно-малоберцовой связки.

Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях позВнволяет исключить перелом костей. Если на стандартных снимках обнаруживается отрывной, коВнсой или спиральный перелом, а также поперечный или диафизный перелом в дистальном отделе берцовых костей, то имеется также разрыв соответствующих связок. В таких слуВнчаях нет необходимости в проведении рентгенологического исследования голеностопного сустава при форсированном изВнменении положения стопы. Однако такое исследование покаВнзано при подозрении на нестабильность или при ее рентгеноВнлогическом выявлении по асимметричности суставной линии и по другим признакам.

На функциональных рентгеноВнграммах в переднезадней проекции (при форсированной супинаВнции стопы) выявляется подвывих стопы, свидетельствующий о полном разрыве таранно-малоберцовой связки. При полном разВнрыве всех наружных боковых связок смещение таранной кости может достигать 40В°.

Артрография голеностопного сустава. ИсслеВндование должно проводиться в пределах 24тАФ48 ч, так как позднее формирование сгустков может препятствовать выходу контрастного вещества из полости сустава. Нахождение конВнтраста за пределами сустава обычно указывает на разрыв. ОдВннако и у здоровых людей наполнение контрастным веществом сухожильных влагалищ длинных сгибателей пальцев и больВншого пальца отмечается в 20 % случаев, влагалищ малоберцоВнвых мышц тАФ в 14 % случаев, а наполнение пространства таранно-пяточного сустава тАФ в 10 %. Оценка состояния пяточно-малоберцовой связки стандартными артрографическими методами связана с высокой частотой ложно отрицательных результатов.

Повреждение связок первой степени можВнно лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положеВнния конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 мин вызывает местную анестезию, позволяя выВнполнять ряд движений в суставе, после упражнений лед вновь накладывается на 15 мин. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки до тех пор, пока у пациента не восстаноВнвится безболезненная нормальная функция в суставе. РешеВнние о нагрузке принимается индивидуально. В случае поврежВндения связок первой степени у спортсменов полное возобновВнление привычной активности не разрешается до тех пор, пока пострадавший не сможет совершить короткую пробежку, не прихрамывая, бегать с нормальной скоростью по кругу или фигурным дорожкам в виде восьмерки, не ощущая боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не исВнпытывая при этом боли.

Повреждения связок второй степени лучше всего лечатся иммобилизацией сустава восьВнмиобразной повязкой на 5тАФ14 сут или повязкой из эластичного бинта. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гемаВнтому 10 мл 1 % раствора новокаина. Повязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает усадку, улучшая фиксацию сустава. С 3тАФ4-х суток наВнзначают тепловые процедуры.

Лечение повреждений связок третьей степени. При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадания отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на срок 8тАФ10 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.

При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются. Гипсовую повязку накладывают на 11тАФ12 нед. В тяВнжелых случаях назначают постоянное ношение ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление таранно-малоберцовой связки

Переломы голеностопного сустава возникают при воздействии сил, вызывающих разрыв суставного кольца. После выяснения механизма повреждения необходимо получить стадартные рентгенограммы. Отрывы связок обычно вызывают поперечные переломы лодыжек или переломы со смещением лодыжки ниВнже суставной линии. При смещении таранной кости воздейстВнвие последней на противоположную лодыжку может вызвать ее косой перелом. Определение механизма повреждения имеет важное значение, так как при репозиции отломков действие повреждающих сил, вызвавших перелом, должно быть устраВннено.

Вильсон классифицирует переломы голеностопного сустава по механизму его повреждения с учетом четырех первично воздейВнствующих сил: наружной ротации, отведения, приведения и вертикальной компрессии. Хотя эта классификация вполне приемлема, ее использование ограничено ввиду того, что практически все переломы голеностопного сустава являютВнся результатом комбинированного воздействия перечисленных сил.

Наружная ротация. Наружная ротация обычно сочетается с отведением, однако возможно и действие других сил. Ротация в голеностопном суставе вызывает последовательные повреждеВнния, начинающиеся с медиальной стороны и распространяюВнщиеся кнаружи. Поэтому первым повреждением является либо отрывной или поперечный перелом в медиальной части лоВндыжки, либо разрыв дельтовидной связки. Продолжающееся воздействие сил приводит к разрыву передней большеберцово-малоберцовой связки. Таранная кость при этом упирается в малоберцовую и ломает ее. И наконец, происходит перелом заднего края большеберцовой кости, а также разрыв межкостВнной, задней нижней большеберцово-малоберцовой и нижней поперечной связок.

Отведение. Повреждения голеностопного сустава при отведеВннии стопы встречаются редко. Последовательность развития повреждений напоминает таковую при воздействии ротационВнных сил. Вслед за отрывным или поперечным переломом внутВнренней лодыжки следует либо перелом малоберцовой кости ниже связок синдесмоза, либо разрыв этих связок. Если разрыв связок синдесмоза предшествует травме малоберцовой кости, то перелом происходит на границе средней трети и дистальной трети этой кости. Следовательно, при рентгенологической оценке подобного повреждения необходима четкая визуализаВнция диафиза малоберцовой кости.

Приведение. Третьей первично воздействующей силой являВнется приведение (латеральное или медиальное). Такое воздейВнствие часто бывает изолированным и по своей направленности прямо противоположно двум предыдущим. Разрыв боковых коллатеральных связок приводит к отрывному или поперечноВнму перелому наружной лодыжки. При продолжающемся дейстВнвии силы таранная кость травмирует медиальную часть лодыжВнки, что приводит к ее спиральному перелому.

Вертикальное сдавление. Вертикальное сдавление часто сочеВнтается с воздействием других сил. В зависимости от позиции большеберцовой кости в суставной вилке при вертикальном сдавлении возможен перелом переднего или реже заднего края этой кости. Такие переломы могут быть мелкооскольчатыми, вызванными натяжением связок, и большими вертикальными, проходящими через суставную поверхность большеберцовой кости. Нередки травмы с раздроблением кости.

Из остальных повреждений области голеностопного сустаВнва выделяют внутрисуставные и костно-хрящевые переломы таранной кости, чаше наблюдаемые в ее боковом отделе, а также отрывные переломы основания пятой плюсневой косВнти. Нераспознавание внутрисуставного перелома таранной кости или расслаивающего остеохондрита может привести к свободной флотации костно-хряшевых фрагментов в полосВнти сустава и раннему развитию деформирующего артрозоартрита.

Отрывные переломы основания пятой плюсневой кости явВнляются, вероятно, одними из наиболее часто нераспознаваемых переломов. В анамнезе имеются указания на травму, возникВншую при подошвенном сгибании и повороте стопы. ПрикрепВнленная к основанию пятой плюсневой кости короткая малоВнберцовая мышца напрягается, отрывая при этом часть основаВнния. Врач должен предположить наличие такого перелома, иначе он может остаться незамеченным при рентгенологичеВнском исследовании. На снимке отрывной перелом можно отлиВнчить от эпифизеолиза основания пятой плюсневой кости, по внешнему виду эпифизарной пластинки, обычно расположенВнной косо или продольно, тогда как линия перелома направлена поперечно.

Лечение повреждений голеностопного сустава имеет целью восстановление нормального анатомического соотношения коВнстных структур сустава, что рентгенологически подтверждается наличием параллельной суставной шели и ровных костных поВнверхностей, образующих сустав. Это достигается иммобилизаВнцией или хирургической коррекцией. В большинстве случаев повреждения голеностопного сустава хорошо поддаются конВнсервативному лечению. Начальным показанием к оперативноВнму лечению служит невозможность удержания таранной кости в анатомически правильном положении по отношению к костВнной вилке сустава.

Репозиция отломков обычно достигается путем устранеВнния (реверсирования) силового воздействия травмирующих факторов. При репозиции медиальной лодыжки следует изВнбегать подошвенного сгибания голеностопного сустава, так как передние волокна дельтовидной связки в этом положеВннии туго натягиваются, препятствуя позиционированию лоВндыжки.

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК

Переломы лодыжек составляют до 60 % всех переломов косВнтей голени. Это повреждение редко встречается при прямом меВнханизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому поврежВндению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят в результате форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронаВнции (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому повреждеВнния такого типа называют пронационными переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтоВнвидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаруВнжи происходит перелом малоберцовой кости, который возможен на любом уровне, однако чаще тАФ на уровне щели голеностопного сустава или на 5тАФ7 см выше нее, где малоберцовая кость истонВнчена. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом, поВнперечном или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межберВнцовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем разрывается вторая межберцовая связка тАФ полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. ДальнейВншее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Пронационный перелом, который содержит все основные комВнпоненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового синВндесмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи тАФ называется классическим ВлзавершеннымВ» переломом Дюпюитрена.

Если Пронационный перелом содержит не все перечисВнленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или ВлнезавершеннымВ» пронационным переломом.

Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки. Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невозВнможен.

Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри приВнводит к возникновению так называемого супинационного перелома тАФ повреждения, обратного по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к наВнтяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмируюВнщей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лоВндыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таранВнной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.

ВлЗавершенныйВ» супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент тАФ разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой переВнлом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих, стопы кнутри.

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсироВнванным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение: перелом заднего или переднего края большеберцовой кости тАФ перелом Потта тАФ Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди.

Ротационный механизм травмы приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву межберцового сочленения и перелому внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольчатому перелому дистального метафиза большеберцовой косВнти и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или выВнвихом стопы, называются переломовывихами кости,

Таким образом, при непрямом механизме травмы бозможн! как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочетаВнния переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.

При переломах лодыжек обычно затрудВннений не вызывает. Больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и нахоВндится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделок большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости. При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении. Для переломовывиха Потта тАФ Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости. При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего отВндела стопы. Возникает резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. СочетаВнние вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпеВнреди приводит к соответствующей комбинации деформаций в обВнласти голеностопного сустава.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза тАФ спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движеВнния в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голеВнни вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления. Наиболее инВнформативна рентгенография. Обязательным является производство снимков в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовВнка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограмВнме в переднезадней проекции малоберцовая кость на уровне синВндесмоза на 2/3 или 1/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информаВнция получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20В°. Для сравнения используют симметричные снимки здоровой стороны.

Больных с переломом одной и даже двух лодыВнжек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. ВмесВнте с тем больные с открытым или ВлсложнымВ» переломом лодыжек со смещением, вывихом стопы и обширным отеком области сустаВнва нуждаются в стационарном лечении.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гипВнсовой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию. ВлсложныхВ» переломов в области голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае местной анесВнтезии 10тАФ15 мл 1тАФ2 % раствора новокаина вводят в полость суВнстава из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости. Этого достаточно для обезболивания всех внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непоВнсредственно в область перелома.

Репозицию можно проводить в положении больного сидя, свеВнсив ноги, или, лучше, лежа на спине. Для расслабления икроножВнной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90В° и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу двуВнмя руками и проводит вытяжение по оси голени. Затем осуществВнляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при проВннационном переломе придают положение супинации, а при супинационном переломе тАФ пронации. Потом стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100В°. Положение отломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки. СближеВнние берцовых костей достигается боковым сдавлением в области голеностопного сустава. Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края большеберцовой кости проводят выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75тАФ80В°. При переломе переднего края большеВнберцовой кости, когда стопа смещается кпереди, вправление проВнводят путем выведения стопы кзади и придания ей положения подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки. При разрыве межберцоВнвого синдесмоза особенно важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения.

Если выражен отек в области голеностопного сустава, после репозиции накладывают V-образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. При переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лонВнгету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге придают возвыВншенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадания отека накладывают циркулярную гипсоВнвую повязку до коленного сустава (ВлсапожокВ»). Если отек не выВнражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно важно дальВннейшее наблюдение за повязкой. При малейших признаках сдавления конечности повязку следует рассечь по всей длине и укреВнпить мягкими бинтами. После наложения гипсовой повязки или ее смены необходим рентгенографический контроль. В случае неВнудачной репозиции она может быть повторена под наркозом после спадания отека.

Через 1тАФ2 нед после репозиции разрешают ходьбу с костылями. Слегка нагружать ногу можно через 5тАФ6 нед после подгипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 2тАФ3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2 '/2тАФ4'/2 мес.

При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают V-образную гипсовую лонгету, которую после спадания отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. ПроВндолжительность иммобилизации при переломе без смещения одВнной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек тАФ 6 нед, а при переломах Десто без смещения тАФ 7тАФ8 нед с последующим ношением супиВннаторов для профилактики плоскостопия.

Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномоментВнно. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репозиВнции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При необВнходимости до этого проводят ручную закрытую репозицию отломВнков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых переломах дистального метафиза или метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5тАФ7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком до 3тАФ4 мес с момента перелома.

При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, когда отломок превышает '/з суставной поверхности, проВнводят лечение скелетным вытяжением по методу Каплана. Спицы для вытяжения проводят по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости. За пяточную кость осуществляют вытяжение двумя тягами: по оси голени тАФ грузом 6тАФ7 кг и перпендикулярно первой тяге вперед тАФ грузом 3тАФ4 кг. Таким же грузом (3тАФ4 кг) проводят вытяжение кзади под углом 90В° к голени. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес с момента перелома.

Хирургическое вмешательство показано при открытых перелоВнмах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда заВнкрытая репозиция отломков оказывается неэффективной, т. е. соВнхраняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края большеВнберцовой кости или расхождение берцовых костей.

Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто являВнется интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротационном переломе). Невозможность сопоставления или удержания сближенных берцоВнвых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена его полным разрывом или поздними сроками репозиции.

Остеосинтез лодыжек и края большеберцовой кости осуществВнляют с помощью винтов, спиц, костных или металлических штифВнтов. Фиксацию дистального синдесмоза произвоВндят при помощи винта или болта, дополняя его накостной пласВнтиной при сопутствующем переломе наружной лодыжки.

В тех случаях, когда при открытом переломе возникает опасВнность нагноения (обширное повреждение мягких тканей, сильное загрязнение раны), использование погружных

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв