Профiлактика та лiкування пiслятравматичного остеоартрозу гомiлковостопного суглоба

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

тАЬРЖНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГРЖРЗ ТА ОРТОПЕДРЖРЗ

АКАДЕМРЖРЗ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАРЗНИтАЭ

ОМЕЛЬЧЕНКО ТАРАС МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616.728.48-001.1-06-007.24-084-085

Профiлактика та лiкування пiслятравматичного остеоартрозу гомiлковостопного суглоба

14.01.21 тАУ травматологiя та ортопедiя

Автореферат дисертацii на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Киiв тАУ 2008

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Остеоартроз залишаiться однiiю з актуальних та не вирiшених проблем сучасноi артрологii. За даними багатьох вчених (Крупко РЖ.Л., 1972; Шабанов А.Н., 1972; Ревенко Т.А., 1985; Багiров А.Б., 2002; Saltzman R., French B.G., 2000; та iн.) за частотою виникнення травматичнi пошкодження гомiлковостопного суглоба посiдають одне з перших мiсць серед переломiв кiсток скелета (до 30%) та зустрiчаються у пацiiнтiв найбiльш працездатного вiку, що свiдчить про високу соцiальну значимiсть даноi проблеми.

Серед переломiв кiсток гомiлковостопного суглоба питома вага переломiв кiсточок гомiлки досягаi 80%, що значно переважаi над частотою переломiв таранноi кiстки (менше 1%) (РЖ.Л. Крупко, 1974; М.П. Новаченко, 1969; РД.Т. Скляренко, 1998; П.В. Нiкiтiн, 2005). З огляду на це, в данiй роботi пiслятравматичний остеоартроз гомiлковостопного суглоба вивчався у хворих пiсля переломiв кiсточок гомiлки.

Питома вага незадовiльних результатiв лiкування хворих з даними пошкодженнями, як i ранiше, залишаiться високою i складаi вiд 7,6 до 36,8% (Волошин В.П., 1985; Гаврилов И.И., 1982; Лоскутов А.Е., 1998; Скляренко РД.Т., Волошин О.РЖ., БуртАЩянов О.А., 1998). Серед незадовiльних результатiв лiкування головним i раннiй та швидкий розвиток пiслятравматичного остеоартроза, що обумовлюi первинну iнвалiдизацiю хворих вiд 8,8% до 46%.

Складностi лiкування хворих на пiслятравматичний остеоартроз гомiлковостопного суглоба обумовленi особливостями анатомiчноi будови i значними статико-динамiчними навантаженнями у даному суглобi. Тому, не усунутi, навiть найменшi, порушення конгруентностi призводять до раннього розвитку та прогресування дегенеративно-дистрофiчних змiн. Значну роль у виникненнi незадовiльних результатiв лiкування свiжих пошкоджень та подальшому розвитку остеоартрозу вiдiграють численнi дiагностичнi та лiкувальнi помилки, систематизацiя i аналiз яких, а також безпосереднiй вплив на розвиток остеоартрозу гомiлковостопного суглоба залишаються не зтАЩясованими.

Вiдомо, що постiйна конгруентнiсть у гомiлковостопному суглобi забезпечуiться еластичними властивостями дистального мiжгомiлкового синдесмоза який виконуi функцiю тАЬбiологiчноi пружинитАЭ. Так, при розгинаннi в гомiлковостопному суглобi в поiднаннi з осьовим навантаженням вагою тiла мiжкiсточкова вiдстань збiльшуiться на 0,2-1,8 мм, без навантаження на 0-1,6 мм (Лоскутов А.Е., 1999). Це характеризуi значення збереження еластичностi синдесмоза для конгруентностi суглоба. Зважаючи на вищевказане, особливий iнтерес викликаi питання блокування дистального мiжгомiлкового синдесмоза при оперативному лiкуваннi переломiв кiсточок. Ряд вчених вважають, що питання про необхiднiсть чрезсиндесмозноi фiксацii у випадку перелому кiсточок спiрний (Оганесян О.В., 2002; Rockwood C.A. Jr., Green D.P., Bucholz R.W, Heckman J.D, 1996). Прийнятна стабiльнiсть синдесмозу може бути досягнута пiсля точноi репозицii та стабiльноi внутрiшньоi фiксацii кiсточок (Boden S.D., Labropoulos P.A., Cowin P.,1999). Отже, актуальним i дослiдження впливу пошкодження дистального мiжгомiлкового синдесмозу на розвиток нестабiльностi i дисконгруентностi в гомiлковостопному суглобi та уточнення показань до виконання дистального тiбiофiбулярного блокування. Дане питання особливо цiкаве в аспектi попередження штучного створення дисконгруентностi в гомiлковостопному суглобi, що виникаi при необТСрунтованому виконаннi дистального тiбiофiбулярного блокування та прискорюi розвиток остеоартрозу.

Патогенез остеоартрозу i дотепер залишаiться недостатньо вивченим, що обумовлюi вiдсутнiсть значних успiхiв у лiкуваннi та профiлактицi даного захворювання та викликаi цiкавiсть у вчених до цiii патологii. Останнiм часом в лiтературi все частiше пiднiмаiться питання щодо значення вiльнорадикального перекисного окислення, як одного з ключових ланок в патогенезi остеоартрозу (Blake D.R., Merry P., Stevens C., 1990; Halliwell B. C., Gutteridge J.M., 1995). Отже, питання дослiдження змiн метаболiзму основних компонентiв кiстково-хрящовоi системи на раннiх стадiях розвитку остеоартрозу, визначення локальноi та iнтегральноi активностi вiльнорадикальноi лiпопероксидацii, а також вплив на цi процеси препаратiв, що тАЬмодифiкують хрящтАЭ i актуальним.

Актуальною залишаiться розробка ефективних, патогенетично обгрунтованих способiв консервативного та оперативного лiкування пiслятравматичного остеоартрозу гомiлковостопного суглоба. Вiдкритим i питання створення чiткоi, обТСрунтованоi тактики лiкування (алгоритму лiкування), що враховуi стадiю остеоартроза, тип первинного пошкодження гомiлковостопного суглоба та максимально спрямованоi на збереження функцii суглоба.

Вищезазначенi питання потребують свого вирiшення на сучасному рiвнi травматологii та ортопедii i обумовлюють актуальнiсть виконання даноi роботи.

ЗвтАЩязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота i фрагментом плановоi науково-дослiдноi роботи кафедри травматологii та ортопедii Нацiонального медичного унiверситету iменi О.О. Богомольця: тАЬРозробка та впровадження системи профiлактики i лiкування хворих з пошкодженнями гомiлковостопного суглоба та iх наслiдкамитАЭ, № держреiстрацii 0105U005077.

Мета роботи. Покращити результати лiкування хворих на пiслятравматичний остеоартроз гомiлковостопного суглоба шляхом розробки патогенетично обгрунтованоi системи профiлактики та лiкування.

Завдання дослiдження.

1. Провести аналiз результатiв лiкування хворих з пошкодженнями гомiлковостопного суглоба та визначити причини розвитку пiслятравматичного остеоартрозу.

2. Бiомеханiчно обТСрунтувати показання до дистального тiбiофiбулярного блокування при переломах кiсточок з пошкодженням дистального мiжгомiлкового синдесмозу.

3. В експериментi дослiдити особливостi формування пiслятравматичного остеоартрозу та можливостi корекцii структурно-функцiональних порушень. Визначити ефективнiсть препаратiв хондромодифiкуючоi дii в профiлактицi та лiкуваннi пiслятравматичного остеоартрозу.

4. Розробити та впровадити профiлактично орiiнтовану систему лiкування хворих на пiслятравматичний остеоартроз гомiлковостопного суглоба. Розробити алгоритм лiкування.

5. Провести аналiз ефективностi лiкування обраноi категорii хворих за розробленою методикою.

ОбтАЩiкт дослiдження. Гомiлковостопний суглоб в нормi, при гострих пошкодженнях та пiслятравматичному остеоартрозi.

Предмет дослiдження. Структурно-функцiональний стан суглобового хряща та метаболiзм кiстково-хрящовоi тканини у експериментальних тварин i у хворих. Виникнення та перебiг пiслятравматичного остеоартрозу гомiлковостопного суглоба.

Методи дослiдження. Ретроспективний клiнiко-рентгенологiчний аналiзархiвного матерiалу 500 хворих з гострими пошкодженнями гомiлковостопного суглоба; комплексне клiнiко-рентгенологiчне дослiдження, бiохiмiчне дослiдження основних показникiв метаболiзму кiстково-хрящовоi тканини у 70 хворих на пiслятравматичний ОА гомiлковостопного суглоба в динамiцi; бiохiмiчнi та морфологiчнi дослiдження при виконаннi експерименту на тваринах; анатомо-бiомеханiчне дослiдження; медико-статистичний аналiз.

Наукова новизна. Автором вперше статистично оцiнено значення ролi неправильного лiкування переломiв в дiлянцi гомiлковостопного суглоба для розвитку пiслятравматичного остеоартроза та вивчено безпосередню роль окремих факторiв в цьому процесi.

Вперше бiомеханiчно обТСрунтовано та уточнено показання до дистального тiбiофiбулярного блокування при лiкуваннi переломiв кiсточок з пошкодженням дистального мiжгомiлкового синдесмозу. Акцентовано увагу на важливостi збереження еластичних властивостей дистального мiжгомiлкового синдесмозу для профiлактики пiслятравматичного остеоартрозу гомiлковостопного суглоба.

На пiдставi проведення експериментального дослiдження поглиблено уявлення про патогенез пiслятравматичного остеоартрозу. Доведене ключове значення надлишковоi активацii вiльнорадикального перекисного окислення лiпiдiв в патогенезi остеоартрозу та можливостi корекцii структурно-функцiональних порушень при цiй патологii.

Вперше експериментально доведено недостатнiй антиоксидантний ефект хондроiтину сульфату та патогенетично обТСрунтовано раннi застосування антиоксидантних препаратiв прямоi дii в комплексному лiкуваннi та профiлактицi пiслятравматичного остеоартрозу. Розроблено консервативний медикаментозний спосiб профiлактики та лiкування обраноi категорii хворих.

Вперше розроблено алгоритм лiкування хворих на пiслятравматичний остеоартроз гомiлковостопного суглоба з урахуванням типу первинного пошкодження за класифiкацiiю АО/Weber та стадii остеоартрозу за Kellgren&Lawrence.

З урахуванням анатомiчних та бiомеханiчних особливостей розроблено та запатентовано металофiксатор для стабiльно-функцiонального остеосинтезу дистального кiнця малогомiлковоi кiстки.

Практичне значення роботи. Практичне значення роботи полягаi в уточненнi та класифiкацii основних причин незадовiльного лiкування тАЬсвiжихтАЭ пошкоджень гомiлковостопного суглоба. Статистично визначено, якi з них та наскiльки детермiнують розвиток пiслятравматичного остеоартроза (ОА) на пiдставi розрахунку коефiцiiнтiв кореляцii (КК) i коефiцiiнтiв детермiнацii (КД). Уточненi показання до виконання дистального тiбiофiбулярного блокування при лiкуваннi переломiв кiсточок гомiлки. Розроблено патогенетично обТСрунтований медикаментозний спосiб профiлактики та лiкування пiслятравматичного ОА, алгоритм консервативного та оперативного лiкування обраноi категорii хворих, що дозволяi диференцiйовано пiдходити до лiкування в залежностi вiд стадii ОА за Kellgren&Lawrence та типу первинного пошкодження за АО/Weber. Доведена клiнiчна ефективнiсть своiчасного виконання реконструктивно-вiдновноi остеотомii малогомiлковоi кiстки при ОА РЖ тАУ РЖРЖРЖ стадii на фонi пiслятравматичного порушення бiомеханiчноi осi суглоба, уточненi показання, протипоказання, технiка виконання. Застосування розробленоi тактики дозволило пiдвищити ефективнiсть та якiсть лiкування обраноi категорii хворих за рахунок вiдновлення бiомеханiчноi осi суглоба та попередження або гальмування дистрофiчно-деструктивних процесiв у суглобовому хрящi. Також розроблена та впроваджена в практику модель реконструктивноi пластини для остеосинтезу малогомiлковоi кiстки в дистальнiй третинi.

Особиста участь дисертанта при виконаннi роботи. Автор провiв аналiз та систематизацiю причин розвитку пiслятравматичного ОА гомiлковостопного суглоба; виконав бiомеханiчне дослiдження та вивчив значення ступеня пошкодження дистального мiжгомiлкового синдесмоза (ДМГС) для стабiльностi гомiлковостопного суглоба, уточнив та обТСрунтував показання до виконання дистального тiбiофiбулярного блокування при свiжих пошкодженнях ДМГС; провiв експериментальне дослiдження на тваринах та показав ключове значення надлишковоi активацii вiльнорадикального перекисного окислення лiпiдiв (ВРПОЛ) в патогенезi ОА та можливостi корекцii структурно-функцiональних порушень при ОА. Провiв аналiз та морфометричну оцiнку стану ураженого ОА суглоба експериментальних тварин пiд впливом лiкування, що проводилося. Розробив та впровадив ефективний спосiб лiкування хворих на пiслятравматичний ОА гомiлковостопного суглоба. Провiв оперативне та консервативне лiкування у 70 хворих за загальноприйнятими та розробленою методикою. Провiв порiвняльний аналiз стану метаболiзму кiстково-хрящовоi системи у хворих основноi та контрольноi групи, а також у експериментальних тварин.

Результати дисертацiйного дослiдження впроваджено в практику вiддiлу патологii стопи та складного протезування ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ, вiддiлень травматологii та ортопедii ДКЛ №1 ст. Киiв, МКЛ № 8, МКЛ № 9, науково-педагогiчну та лiкувальну роботу кафедри травматологii та ортопедii НМУ iменi О.О.Богомольця.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення та результати роботи повiдомленi на 17 наукових форумах: 58 науково-практична конференцiя студентiв та молодих вчених Нацiонального медичного унiверситету iм. О.О. Богомольця з мiжнародною участю тАЬАктуальнi проблеми сучасноi медицинитАЭ (Киiв, 2003); Всеукраiнська науково-практична конференцiя з мiжнародною участю тАЬОстеосинтезтАЭ (Донецьк, 2004); Пленум Асоцiацii ортопедiв-травматологiв Украiни (Киiв-Вiнниця, 2004); Польсько-Украiнська Наукова Конференцiя (Польща, Красiчин, 2005); науково-практична конференцiя молодих вчених РЖТО АМН Украiни (Киiв, 2005); науково практична конференцiя з мiжнародною участю, присвячена 80-рiччю кафедри ортопедii i травматологii № 2 КМАПО iм. П.Л. Шупика тАЬПроблеми ендопротезування кульшового i колiнного суглобiвтАЭ (Киiв, 2006); XIV Украiнський зтАЩiзд травматологiв-ортопедiв (Одеса, 2006); 3-й Мiжнародний конгрес тАЬСучаснi технологii в травматологii та ортопедiiтАЭ (Росiя, Москва, РУДН, 2006); VI Нацiональний зтАЩiзд ортопедiв-травматологiв Молдови (Молдова, Кишинiв, 2006); науково-практична конференцiя молодих вчених, присвячена 145-рiччю Харкiвського медичного товариства тАЬМедична наука:сучаснi досягнення та iнновацiiтАЭ (Харкiв, 2006); науково-практична конференцiя молодих вчених РЖТО АМН Украiни (Киiв, 2006); науково-практична конференцiя молодих вчених з мiжнародною участю (Бiлорусь, Мiнськ, 2007); науково-практична конференцiя з мiжнародною участю тАЬРеконструктивно-вiдновлюючi методи в травматологii та ортопедiiтАЭ (Донецьк, 2007); РЖРЖ Всеукраiнська школа з мiжнародною участю тАЬФiзiологiя та морфологiя тканин опорно-руховоi системи в нормi i при iшемiчних ушкодженняхтАЭ (Киiв-Черкаси, 2007); науково-практична конференцiя з мiжнародною участю тАЬАктуальнi аспекти неспецифiчних запальних захворювань суглобiвтАЭ (Хмельницький, 2007); тАЬМiжнародна конференцiя з актуальних проблем артрологii та вертебрологiiтАЭ, присвячена 100-рiччю Державноi установи тАЬРЖнститут патологii хребта та суглобiв iменi М.РЖ. Ситенка АМН УкраiнитАЭ (Харкiв,2007); науково-практична конференцiя з мiжнародною участю тАЬНове в травматологii та ортопедiiтАЭ (Ужгород, 2007); засiданнi товариства ортопедiв-травматологiв м.Киiва та Киiвськоi областi (2006).

Публiкацii результатiв дослiдження. Здобувач маi 12 опублiкованих праць за темою дисертацii, з них 5 статей у провiдних наукових фахових виданнях, що наведенi в перелiку затверджених ВАК Украiни, отримано 1 декларацiйний патент Украiни.

ОбтАЩiм та стуктура роботи. Дисертацiя складаiться з вступу, огляду лiтератури, 4 роздiлiв власних дослiджень, висновкiв, перелiку використаноi лiтератури, додаткiв. Робота викладена на 142 сторiнках друкованого тексту, мiстить 19 таблиць, 41 рисунок. Перелiк лiтератури складаiться з 146 джерел (81 украiнських та росiйських авторiв та 65 iноземних авторiв).

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Матерiал та методи дослiджень. Дана робота базуiться на вивченнi матерiалiв обстеження та лiкування 570 хворих. Всi пацiiнти перебували на лiкуваннi з приводу пошкоджень гомiлковостопного суглоба та пiслятравматичного ОА даного суглоба на базах кафедри травматологii та ортопедii НМУ iменi О.О. Богомольця з 1991 по 2007 роки (ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ, МКЛ № 9 м. Киiва, ДКЛ № 1 ст.Киiв).

На першому етапi дослiдження були систематизованi та проаналiзованi причини незадовiльного лiкування переломiв в дiлянцi гомiлковостопного суглоба 570 хворих, у частини з яких в подальшому розвинувся пiслятравматичний ОА. Для цього були використанi такi методи: вивчення та аналiз iсторiй хвороб, протоколiв оперативних втручань; рентгенометричний аналiз. Враховуючи рiзноплановiсть факторiв, що впливають на розвиток ОА, перед нами стояло завдання оцiнити характер та вираженiсть впливу визначених причин на розвиток пiслятравматичного ОА гомiлковостопного суглоба. Для реалiзацii даного завдання використано багатофакторний кореляцiйно-регресiйний аналiз з визначенням коефiцiiнтiв парцiальноi кореляцii (КПК) та коефiцiiнтiв детермiнацii (КД) по кожному регресору, а також загальний КД та множинний коефiцiiнт кореляцii (МКК).

До клiнiчноi групи спостереження увiйшли 70 хворих на пiслятравматичний ОА гомiлковостопного суглоба РЖРЖ тАУ РЖРЖРЖ стадii за Kellgren&Lawrence, якi були роздiленi на 2 групи. Вiк хворих складав вiд 20 до 60 рокiв. Всiм хворим проводилося комплексне лiкування, спрямоване на збереження функцii суглоба. Основна група налiчувала 45 хворих до яких застосовувався розроблений комплексний метод лiкування. Суть методу полягала у виконаннi оперативного втручання спрямованого на вiдновлення конгруентностi в гомiлковостопному суглобi (реконструктивно-вiдновна коригуюча остеотомiя дистального епiметафiзу кiсток гомiлки) в поiднаннi з застосуванням хондроiтину сульфату та тiотриазолiну за розробленою нами методикою. До контрольноi групи входило 25 хворих до яких застосовувалося загальновiдоме лiкування. Суть лiкування полягала у виконаннi iдентичного оперативного втручання, спрямованого на вiдновлення конгруентностi в гомiлковостопному суглобi в поiднаннi з застосуванням виключно хондроiтину сульфату. Для оцiнки результатiв лiкування застосовувались клiнiчний, рентгенологiчний, бiохiмiчний, медико-статистичний методи. Клiнiчний метод дослiдження включав оцiнку ходи, болю при рухах та при навантаженнi на суглоб, опороздатнiсть, ангулометричне дослiдження за 0-прохiдним методом (Маркс В.О.,2001). Оцiнка функцiональних результатiв лiкування проводилася за 100- бальною шкалою H.B. Kitaoka, 1994 р. в динамiцi (до лiкування, через 3, 6, 12 мiсяцiв). Рентгенологiчне обстеження проводилося всiм хворим до початку лiкування та на його етапах (1, 3, 6, 12 мiсяцiв). Рентгенограми виконувалися в навантаженнi, в стандартних та, за необхiдностi, додаткових проекцiях (10^О, 20^О, 30^О внутрiшньоi ротацii). Бiохiмiчне дослiдження проводили в динамiцi (до початку лiкування, через 6 та 12 мiсяцiв). В сироватцi кровi у хворих визначали активнiсть колагенази (за методом Lindy S., Halme J.), фракцii гiдроксипролiну (за Stegemann H.J., Frey S.), лужну фосфатазу та ii кiстковий iзофермент (за методом А. Боданскi), глiкозамiноглiкани (ГАГ) (за Кляцкiним С.А. та Лифшиц Р.И. ).

Анатомо-бiомеханiчне дослiдження проведено на базi лабораторii кафедри нормальноi анатомii НМУ iменi О.О. Богомольця та випробовувального центру тАЬНауково-випробовувальний центр тАЬНадiйнiстьтАЭ Нацiонального технiчного унiверситету Украiни тАЬКПРЖтАЭ. Матерiал дослiдження: 10 нижнiх кiнцiвок осiб обох статей (чоловiкiв тАУ 7, жiнок - 3), що померли у вiцi 30-50 рокiв не бiльше 3-х дiб тому i не мали макроскопiчних змiн у дiлянцi гомiлковостопного суглоба. Метою дослiдження було визначення впливу ступеня пошкодження ДМГС для розвитку нестабiльностi i дисконгруентностi в гомiлковостопному суглобi та уточнення показань до виконання дистального тiбiофiбулярного блокування.

Для цього на однiй нижнiй кiнцiвцi трупа послiдовно моделювали пошкодження, що виникають при переломах кiсточок гомiлки (етапи експерименту: РЖ-виконання косоi остеотомii латеральноi кiсточки; РЖРЖ тАУ повнiстю перетинали дельтоподiбну звтАЩязку; РЖРЖРЖ тАУ руйнували передню порцiю ДМГС; IV тАУ руйнували задню порцiю ДМГС; V тАУ повнiстю руйнували ДМГС та мiжкiсткову мембрану гомiлки). Для вiдтворення умов фiзiологiчного навантаження на сегментi гомiлка-стопа анатомiчний препарат розташовували на спецiально виготовлених платформах в унiверсальнiй випробувальнiй машинi TРЖRATEST-2151. Кути нахилу поверхонь виготовлених платформ вiдповiдали кутам максимального фiзiологiчного розгинання (30^О) та згинання (40^О) гомiлковостопного суглоба.

Експериментальне дослiдження виконано на базi експериментального вiддiлу НМУ iменi О.О. Богомольця МОЗ Украiни, лабораторiй бiохiмii та патоморфологii ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ, ДУ тАЬРЖнститут медицини працi АМН УкраiнитАЭ. Матерiал дослiдження: 25 кролiв породи Шиншилла. Застосовували фiзичну (хiрургiчну) модель ОА. Вивчали профiлактичний та лiкувальний хондромодифiкуючий та антиоксидантний ефект хондроiтину сульфату при трансхондральних травматичних пошкодженнях суглоба та змодельованому пiслятравматичному ОА. Дослiджували змiни в iнтегральному середовищi органiзму (сироватцi кровi) на пiдставi визначення активностi колагенази (за методом Lindy S., Halme J.), фракцiй гiдроксипролiну (за Stegemann H.J., а його фракцii за методом Frey S.), активностi гiалуронiдази (за методом Шараiва П.Н., Стрiлкова Н.С.), лужноi фосфатази (за методом А. Боданскi), вмiсту ГАГ (за Кляцкiним С.А. та Лифшиц Р.И.) та активностi ВРПОЛ (за методом Стежка В.А.); локальному середовищi (травмованому суглобi) тАУ морфологiчне дослiдження i морфометричний аналiз (за Yoshioka M.,1996) та вмiст ГАГ в суглобовому хрящi (карбазоловим методом за складом уронових кислот).

Результати дослiдження та iх обговорення. В процесi аналiзу результатiв лiкування переломiв в дiлянцi гомiлковостопного суглоба 570 хворих нами визначенi, систематизованi та проаналiзованi основнi причини незадовiльних результатiв лiкування. Враховуючи рiзноплановiсть факторiв, що впливають на розвиток ОА гомiлковостопного суглоба, перед нами стояло завдання оцiнити характер та вираженiсть iх впливу. Для реалiзацii даного завдання використано багатофакторний кореляцiйно-регресiйний статистичний аналiз. На першому етапi розраховано матрицю парних коефiцiiнтiв кореляцii, яка вiдображаi всю сукупнiсть взаiмозвтАЩязкiв мiж усiма дослiджуваними параметрами. Характер взаiмозвтАЩязкiв i досить рiзноплановим. При цьому необхiдно зважати на обмеженiсть практичноi цiнностi парних коефiцiiнтiв кореляцii та недоцiльнiсть iх самостiйного практичного використання в силу того, що вони не вiдображають тАЬчистийтАЭ вплив кожного з факторiв. Парнi коефiцiiнти кореляцii показують характер звтАЩязку мiж показниками, не враховуючи при цьому паралельну залежнiсть вiд iнших показникiв.

З метою усунення даного недолiку парних коефiцiiнтiв кореляцii нами проведена оцiнка iх мультиколiнеарностi (взаiмозалежностi) з подальшим розрахунком множинного (МКК), парцiальних коефiцiiнтiв кореляцii (КПК) та коефiцiiнтiв детермiнацii (КД). Парцiальнi коефiцiiнти кореляцii та детермiнацii мають практичне значення з точки зору оцiнки впливу дослiджуваних параметрiв з характеристикою iх чистого (умовно iзольованого) впливу на розвиток ОА. Результати розрахункiв наведено в таблицi 1.

Дана модель i адекватною з вiрогiднiстю вище 95% (p<0,05), оцiнка якоi проведена за критерiiм Фiшера (фактичне значення критерiю Ф=11,4 при табличному значеннi Ф=1,917 для вiдповiдного числа ступенiв свободи нашоi моделi).

Як видно з наведених результатiв, всi проаналiзованi нами параметри описують модель розвитку ОА на 68,38% (загальний КД), при МКК 0,83. Вплив iнших, не врахованих нами чинникiв розвитку ОА (вiк, стать, запальний процес, метаболiчнi розлади та iнше), складаi 31,62%. Важливо зауважити, що сумарний вплив всiх чинникiв суттiво перевищуi значення множинних коефiцiiнтiв. Це обумовлено поiднаною, часто одночасною дiiю окремих параметрiв. Таким чином, як видно з розрахованих показникiв, тактичнi та технiчнi помилки на етапах дiагностики та лiкування свiжих пошкоджень гомiлковостопного суглоба займають провiдне мiсце серед факторiв, що у подальшому детермiнують розвиток ОА. Для визначення найбiльш вагомих факторiв розвитку ОА нами визначенi КПК та КД по кожному регресору окремо, що вiдображено у таблицi 1. Врахування цих факторiв у практичнiй роботi лiкарiв ортопедiв-травматологiв маi важливе значення для профiлактики подальшого розвитку ОА гомiлковостопного суглоба.

Таблиця 1. Значення окремих факторiв розвитку пiслятравматичного ОА гомiлковостопного суглоба за показниками КПК та КД.

Виконання анатомо-бiомеханiчного експерименту дозволило визначити вплив ступеня пошкодження ДМГС при переломах в дiлянцi гомiлковостопного суглоба для розвитку нестабiльностi i дисконгруентностi у ньому та уточнити показання до виконання дистального тiбiофiбулярного блокування, а, як показало статистичне дослiдження, необТСрунтоване його виконання маi значний вплив на подальший розвиток пiслятравматичного ОА (КД=20,18%). Дане експериментальне дослiдження довело, що розвиток нестабiльностi в гомiлковостопному суглобi виникаi вже при комбiнованому пошкодженнi латерального (латеральна кiсточка) та медiального (медiальна кiсточка та/або дельтоподiбна звтАЩязка) стабiлiзуючих структур гомiлковостопного суглоба. При цьому iстотного значення для посилення дестабiлiзацii суглоба набуваi лише повне пошкодження всiх структур ДМГС та мiжкiстковоi мембрани гомiлки, що вiдображено на графiках змiни мiжкiсточковоi вiдстанi (▲L) на етапах проведення експерименту (рис.1). Даний факт вказуi на прiоритетне значення вiдновлення анатомii латеральноi кiсточки та медiальних стабiлiзуючих структур при переломах кiсточок гомiлки для стабiлiзацii суглоба та вiдновлення конгруентностi в ньому. З iншого боку, зусилля спрямованi на стабiлiзацiю ДМГС (блокування, стяжка та iн.) при часткових його пошкодженнях, не тiльки не впливають на стабiльнiсть всього суглоба, але руйнують еластичнi властивостi синдесмоза та нiвелюють його функцiю тАЬбiологiчноi пружинитАЭ. Втрата фiзiологiчноi рухомостi кiсток гомiлки в дiлянцi ДМГС викликаi перевантаження суглобового хряща в процесi експлуатацii суглоба, що призводить до швидкого прогресування дегенеративно-дистрофiчного процесу, розпочатого внаслiдок травми.