Системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек тАУ волчаночный нефрит

Паспортные данные

1. Ф. И. О.:_________

2. Пол: женский.

3. Возраст: ____

4. Постоянное место жительства: г. Пенза

5. Место работы: ______________

6. Дата поступления в стационар: 13.08.08.

7. Дата курации: 2.09.08.тАУ17.09.08.

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, отечность лица (утром, проходит через несколько часов), нижних конечностей (больше к вечеру), до уровня средней тАУ верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах (возникает в день, когда больная не принимает преднизолон, вечером), иногда тАУ судороги в области икроножных мышц (ночью, когда в предыдущий день не принимала преднизолон), покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду.

Анамнез настоящего заболевания (Anamnesismorbi)

Считает себя больной с сентября 1997 года, когда стала отмечать повышение температуры тела к вечеру до 37,0-37,5ºС, общую слабость, в связи с чем принимала аспирин. Данное состояние продолжалось в течение месяца. Затем температура резко повысилась до 40,0ºС. Больная обратилась к участковому терапевту, была направлена на госпитализацию в клиническую инфекционную больницу с предварительным диагнозом Влгеморрагическая лихорадка с почечным синдромомВ», однако данный диагноз не подтвердился. По данным выписки: при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружен пульмонит, были выявлены анемия (гемоглобин 77 г/л), лейкопения (2,6х10⁹), ускорение СОЭ до 55 мм/ч, гепатоспленомегалия и миокардит, увеличение поднижнечелюстных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. Больная получала антибактериальную терапию, однако в течение 2 месяцев эффекта не было. Во время пребывания в стационаре температура тела повышалась до 37,5-38,0ºС. Была проведена консультация ревматолога, после чего больная была переведена в Областную клиническую больницу им. Бурденко, в отделение ревматологии, где был поставлен диагноз Влсистемная красная волчанкаВ». По данным выписки в ноябре 1997 года наряду с имеющимися нарушениями выявлен мочевой синдром: протеинурия 0,34 г/л, эритроцитурия (8тАУ10 в поле зрения); была обнаружена жидкость в полости перикарда, плеврит; поражение кожи (фиксированная эритема, дискоидная сыпь тАУ эритемотозные приподнимающиеся бляшки с прилегающими чешуйками и фолликуряными пробками, - на коже скуловых выступов, спинки носа); хейлит, эрозии на слизистой оболочке полости рта. Проводилось лечение глюкокортикоидами (преднизолон до 50 мг/сут, который больная принимала в течение 35 дней с последующим медленным снижением дозы) в сочетании с цитостатиками (циклофосфамид в дозе 200 мг в неделю). В связи с недостаточной эффективностью лечения в январе 1998 года больная поступила в нефрологическое отделение республиканской клинической больницы №2 в г. Москва, где проходила сначала стационарное, а затем амбулаторное лечение общим сроком 4 года. При поступлении больная принимала преднизолон в дозе 25 мг в сутки. Проводилось лечение глюкокортикоидами, ВлпульсВ»-терапия метипредом и циклофосфамидом, плазмаферез. После проведенной терапии больная не предъявляла никаких жалоб, чувствовала себя здоровым человеком в течение 6 лет, в этот период стояла на учете у ревматолога, проходила периодические обследования (1 раз в 3 месяца), результаты анализов были нормальными. Принимала преднизолон по 4 таблетки в сутки (20 мг) через день.

В связи с наличием заболевания Влсистемная красная волчанкаВ» в 2000 году больная получила инвалидность II группы, с 2002 года - III группы.

По поводу обострения заболевания больная находилась на стационарном лечении в отделении ревматологии МУЗ ВлГКБСМП им. Г. А.ЗахарьинаВ» с 20.12.07 по 5.01.08.

С марта 2008 года отмечается повышение цифр артериального давления, по данным лабораторных исследований, проведенных амбулаторно, - возрастание уровня протеинурии до 0,65 г/сутки, нарастание уровня креатинина (от 2.05.08 тАУ 198,4 мкмоль/л), и мочевины (12,1 ммоль/л). 16.06.08 больная обратилась за консультацией в республиканскую клиническую больницу №2 по телефону, было рекомендовано проведение сочетанной ВлпульсВ»-терапии метипредом и циклофосфамидом. Больная находилась на стационарном лечении в МУЗ ВлГКБСМП им. Г. А.ЗахарьинаВ» в отделении ревматологии с 18.06.08 по 27.06.08, однако ВлпульсВ»-терапии проведено не было, так как в общем анализе мочи выявлено большое количество лейкоцитов (35-40 в поле зрения), поставлен диагноз Влхронический пиелонефритВ», стадия обострения, назначена антибактериальная терапия (цефабол по 2 мг в/м 1 раз в день, нолицин по 1 таб. 2 раза в день в течение 7 дней). 13.08.08 больная поступила в отделение нефрологии МУЗ ВлГКБСМП им. Г. А.ЗахарьинаВ», где и находится в настоящее время, планируется лечение обострения хронического пиелонефрита и проведение ВлпульсВ»-терапии.

Анамнез жизни (Anamnesisvitae)

Краткие биографические данные. Родилась в г. Ашхабат, развивалась в соответствии с возрастом и полом, после окончания школы получила высшее экономическое образование, в 1995 году переехала в Пензу, где и проживает в настоящий момент.

Семейно-половой анамнез. Начало менструаций тАУ 10 лет, длительность менструального цикла от 21 до 28 дней, начало половой жизни тАУ 20 лет. Не замужем, детей нет, беременностей не было.

Трудовой анамнез. Начало трудовой деятельности тАУ после окончания университета (21 год), работала бухгалтером. В настоящее время работает главным бухгалтером в ЗАО ВлРосцентросвязьВ».

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту благоприятные. Больная проживает одна в однокомнатной квартире.

Питание: больная придерживается постоянного режима, регулярности приема пищи; питание разнообразное, среднекаллорийное, старается ограничивать мясные продукты, кофе.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ примерно 1 раз в год. В 1998 году выявлен пролапс митрального клапана.

Эпидемиологический анамнез: Болезнь Боткина, туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Аллергологический анамнез: отмечает развитие аллергической реакции на прием сульфаниламидных препаратов в виде крапивницы, сопровождающейся зудом. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо других лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.

Наследственность.

У кого-либо из ближайших родственников системной красной волчанки не наблюдалось, также отсутствовали какие-либо тяжёлые инфекционные заболевания, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Настоящее состояние (Statuslocalis). Общий осмотр

Общее состояние больной: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое, вес тАУ 70 кг, рост тАУ 164 см (соотношение массы тела и роста по индексу Брока (масса тела, кг / (рост, см тАУ 100)× 100%) составляет 26,0 тАУ избыточная масса тела; больная длительное время принимает глюкокортикоидные препараты, этим можно объяснить прибавку массы тела, до начала приема вес был 62 кг.

Температура: 36,6⁰.

Выражение лица: спокойное.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. На коже спинки носа и скуловых выступов тАУ эритемотозный дерматит. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Расчёсов, рубцов, Влсосудистых звёздочекВ», ангиом нет. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Подкожно-жировая клетчатка: наблюдается увеличение количества подкожной жировой клетчатки в верхней половине туловища и на лице - кушингоид. Толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей тАУ 2см., в области пупка толщина жировой складки тАУ 4 см. Есть отеки на лице и на нижних конечностях (до уровня 1/2 голени). Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные - эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью, шейные, подмышечные, паховые - не пальпируются.

Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): слизистая бледно-розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, отечность и налет не выявлены; миндалины нормальной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок.

Мышцы: умеренно развиты. Тонус мышц сохранен, симметричен. Сила мышц сохранена, болезненности и наличие уплотнений при пальпации не выявлено.

Костная система: деформаций нет, болезненность при пальпации, постукивании отсутствует.

Суставы: нормальной конфигурации, безболезненны.

Система органов дыхания (Systema respiratorium).

Жалобы. Больная предъявляет жалобы на одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа.е предъявляетнице ебиение (при физической нагрузкедо 140 - 150 уровня средней - верхней кг. сопровождающейся зудом.

Осмотр.

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос громкий.

Грудная клетка: правая и левая половины симметричны, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки шириной 1 см, ребра расположены в косом направлении, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки 2:3. Окружность грудной клетки 110 см.

Экскурсия тАУ справа 5 см, слева тАУ 5 см.

Дыхание: тип дыхания тАУ смешанный, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений - 18 в минуту.

Пальпация. Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Перкуссия. Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких: спереди слева 3 см, справа 3 см, сзади тАУ ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.

Ширина полей Кренига: 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по линиям:

Справа: по окологрудинной линии тАУ 4-е ребро, по среднеключичной линии тАУ 4-е ребро, по переднеподмышечной линии тАУ 5-е ребро, по среднеподмышечной линии тАУ 6-е ребро, по заднеподмышечной линии тАУ 7-е ребро, по лопаточной линии тАУ 8-е ребро, по околопозвоночной линии тАУ остистый отросток 9 грудного позвонка.

Слева: по переднеподмышечной линии тАУ 5-е межреберье, по среднеподмышечной линии тАУ 6-е межреберье, по заднеподмышечной линии тАУ 7-е межреберье, по лопаточной линии тАУ 8-е межреберье, по околопозвоночной линии тАУ остистый отросток 9 грудного позвонка.

Аускультация. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare).

Жалобы. Больная предъявляет жалобы на периодически возникающие приступы сердцебиения и одышки смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа.

Осмотр. Осмотр шеи: набухания наружных яремных вен, пульсации сонных артерий (пляска каротид), подключичных артерий в яремной ямке нет.

Осмотр области сердца: выпячиваниея области сердца не обнаружено, визуально заметна пульсация в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (верхушечный толчок - положительный, локализованный).

Пальпация. Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, локализованный, среднеамплитудный.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется.

Дрожание в области сердца: не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца: правая тАУ по правому краю грудины, верхняя тАУ 3-е межреберье, левая тАУ на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца: правая тАУ по левому краю грудины, верхняя тАУ 4-е ребро, левая тАУ на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Поперечник сердца тАУ 12 см.

Длинник сердца тАУ 14 см.

Ширина сосудистого пучка тАУ 4 см.

Аускультация сердца.

Сердечные сокращения ритмичны, тоны сердца приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона.

Шумы: на верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум, не иррадиирует, шум начинается вместе с 1-ым тоном и занимает всю систолу. АД на правой руке тАУ 140/90, на левой руке тАУ 135/90. ЧСС 64 удара в минуту.

Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.

Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.

Данные пальпации: пульс с частотой 64 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.

Пищеварительная система (Systema digestorium).

Жалоб не предъявляет.

Осмотр. Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, состояние сосочкового слоя в норме, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, десны, мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, налетов, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; послеоперационных рубцов не обнаружено.

Окружность живота на уровне пупка 78 см.

Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Пальпация. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностных опухолевых образований не выявлено.

Глубокая пальпация:

Желудок: пальпируется на 2 см. выше пупка.

Кишечник: безболезненный при пальпации, эластичный, гладкий, достаточной подвижности, диаметр слепой кишки 4 см, сигмовидной тАУ 5см.

Аускультация. При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

Печень и желчный пузырь.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр. В области правого подреберья ограниченного выпячивания, ограничения дыхания не выявлено.

Перкуссия. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии тАУ по 6 ребру. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии тАУ по краю реберной дуги, по передней срединной линии тАУ на уровне пересечения верхней и средней трети расстояния между краем мечевидного отростка и пупком, по левой реберной дуге на расстоянии 4 см от реберного угла.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация. Печень: нижний край - по правой реберной дуге по срединно-ключичной линии, печень эластична, безболезненна при пальпации, край заострен.

Размеры печени по Курлову: 10:9:8.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено.

Селезёнка: не пальпируется; по данным перкуссии: длинник тАУ 7 см, поперечник тАУ 5 см.

Поджелудочная железа: болезненность в области ее проекции отсутствует, не пальпируется.

Мочеполовая система (Systema urogenitale).

На момент осмотра болей в области поясницы нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Осмотр. Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в лобковой области нет.

Перкуссия. Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: перкуторный звук над лобком тимпанический.

Пальпация. Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Нервная система.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая, D=S. Рефлексы сохранены. Грубой неврологической симптоматики нет.

Эндокринная система.

Жалобы. Больная жалоб не предъявляет.

Осмотр. При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы гипо- и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Рост 164см, вес 70 кг. Заметно увеличение количества подкожной жировой клетчатки в верхней половине туловища и на лице - кушингоид.

Пальпация. Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек тАУ волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром, с нарушением азотовыделительной функции почек; сердца (анамнестически - миокардит, тромбэндокардит), кожи (эритемотозный дерматит), легких (анамнестически - плеврит, пневмонит), системы крови (анемия), суставов (артралгии суставов кистей, плечевых, локтевых, коленных суставов).

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, стадия обострения, пролапс митрального клапана.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на общую слабость, отечность лица и нижних конечностей до уровня средней тАУ верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах, иногда тАУ судороги в области икроножных мышц, покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду;

- анамнеза заболевания: больна системной красной волчанкой в течение 11 лет, с периодическими обострениями и ремиссиями; вначале заболевания (по данным выписки) у больной наблюдалось поражение со стороны почек (активный волчаночный нефрит), сердца (миокардит, тромбэндокардит), кожи (дискоидная сыпь, эритемотозный дерматит), слизистых (хейлит, эрозии слизистой полости рта), легких (плеврит, пневмонит), крови (анемия), получала лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, в том числе пульс-терапию, плазмаферез. Последнее обострение началось в марте 2008 года, по поводу которого больная и находится в настоящий момент на стационарном лечении;

- данных объективного исследования: кожный покров бледный, на коже спинки носа и скуловых выступов тАУ эритемотозный дерматит, заметны отеки на лице, на нижних конечностях (до уровня ½ голени), тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается слабый систолический шум, АД 140 и 90 мм. рт. ст.

Таким образом, у больной имеются следующие диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации:

1. Высыпания на скулах - фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.

2. Дискоидная сыпь - эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками (в анамнезе).

3. Фотодерматит - кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света.

4. Эрозии и язвы в ротовой полости - изъязвления полости рта, безболезненные (в анамнезе).

5. Серозиты тАУ плеврит, перикардит (в анамнезе).

6. Поражение почек - стойкая протеинурия более 0,5 г/сут.

7. Поражение ЦНС - судороги в икроножных мышцах при отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса).

План обследования

1. Общий анализ крови тАУ общеклинический анализ, назначен с целью определения уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ как показателей нарушений, свойственных системной красной волчанке.

2. Общий анализ мочи тАУ общеклинический метод исследования, направленный на определение функции почек, поражение которых характерно для системной красной волчанки.

3. Биохимический анализ крови: определение уровня холестерина, общего белка, альбумина тАУ с целью возможной диагностики нефротического синдрома; креатинина, мочевины тАУ для оценки детоксикационной способности почек; глюкозы (с целью диагностики нарушения углеводного обмена).

4. Анализ мочи по Нечипоренко тАУ для анализа работы почек, подтверждения диагноза сопутствующего заболевания Влхронический пиелонефритВ».

5. Анализ мочи на суточную протеинурию тАУ с целью определения уровня потери белка с мочой.

6. Анализ мочи по Зимницкому тАУ с целью определения относительной плотности мочи в 8 порциях, взятых в течение суток, а также определение дневного, ночного и суточного диуреза.

7. Проба Реберга-Тареева тАУ с целью определения скорости клубочковой фильтрации.

8. Анализ мочи на бактериурию тАУ для определения роста микрофлоры в моче.

9. УЗИ почек тАУ с целью определения структурных изменений почек.

10. Исследование крови на LE-клетки как патогномоничного показателя при системной красной волчанке.

11. Иммунологическое исследование крови: антитела к нДНК, АНФ, ЦИК, МИК тАУ показателей, характерных для заболевания Влсистемная красная волчанкаВ», комплемента СН₅₀и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита.

12. Рентгенография суставов кистей, а также плечевых, локтевых и коленных суставов тАУ с целью возможного выявления патологии.

13. Рентгенография органов грудной клетки тАУ для возможного определения патологии со стороны легких и сердца.

10. УЗИ гепатобилиарной системы тАУ для определения состояния органов брюшной полости.

11. ЭКГ с целью возможного выявления патологии со стороны сердца.

12. ЭХОКГ с целью оценки структурных изменений, сократительной способности миокарда, подтверждения диагноза Влпролапс митрального клапанаВ».

13. Консультация гинеколога - с целью исключения гинекологической патологии.

14. Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы тАУ возбудителя сифилиса.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови.

14.08.08.

Гемоглобин тАУ 120 (норма 120 тАУ 160 г/л)

Эритроциты тАУ 2,94 (норма 3,9 тАУ 4,7 ∙ 10¹²/л)

ЦП=1,2 (норма тАУ 0,8 тАУ 1,05)

Лейкоциты тАУ 5,4 (норма 4 тАУ 9 ∙10⁹/л)

Палочкоядерные нейтрофилы тАУ 2 (норма тАУ 1- 6%)

Сегментоядерные нейтрофилы тАУ 70 (норма тАУ 47 тАУ 72%)

Эозинофилы тАУ 2 (норма тАУ 0,5 тАУ 5%)

Моноциты тАУ5 (норма тАУ 3 тАУ 11%)

Лимфоциты тАУ 20 (норма тАУ 18 тАУ 40 %)

Базофилы - 1 (норма тАУ 0 тАУ 1%)

СОЭ тАУ 40 (норма 1 тАУ 15 мм/ч)

Тромбоциты тАУ 213 (норма тАУ 180 тАУ 320 ∙ 10¹²/л).

Заключение: снижение содержания эритроцитов, повышение ЦП, СОЭ.

25.08.08.

Гемоглобин тАУ 119 (норма 120 тАУ 160 г/л)

Эритроциты тАУ 4,28 (норма 3,9 тАУ 4,7 ∙ 10¹²/л)

ЦП=0,8 (норма тАУ 0,8 тАУ 1,05)

Лейкоциты тАУ 6,6 (норма 4 тАУ 9 ∙10⁹/л)

Сегментоядерные нейтрофилы тАУ 78 (норма тАУ 47 тАУ 72%)

Моноциты тАУ2 (норма тАУ 3 тАУ 11%)

Лимфоциты тАУ 20 (норма тАУ 18 тАУ 40 %)

СОЭ тАУ 44 (норма 1 тАУ 15 мм/ч)

Тромбоциты тАУ 354 (норма тАУ 180 тАУ 320 ∙ 10¹²/л).

Заключение: повышение уровня тромбоцитов, ускорение СОЭ.

26.08.08.

Гемоглобин тАУ 80 (норма 120 тАУ 160 г/л)

Эритроциты тАУ 2,75 (норма 3,9 тАУ 4,7 ∙ 10¹²/л)

ЦП=0,87 (норма тАУ 0,86 тАУ 1,05)

Лейкоциты тАУ 4,0 (норма 4 тАУ 9 ∙10⁹/л)

Палочкоядерные нейтрофилы тАУ 2 (норма тАУ 1- 6%).

Сегментоядерные нейтрофилы тАУ 64 (норма тАУ 47 тАУ 72%)

Эозинофилы тАУ 1 (норма тАУ 0,5 тАУ 5%)

Моноциты тАУ11 (норма тАУ 3 тАУ 11%)

Лимфоциты тАУ 22 (норма тАУ 18 тАУ 40 %)

СОЭ тАУ 40 (норма 1 тАУ 15 мм/ч)

Тромбоциты тАУ 226 (норма тАУ 180 - 320∙ 10¹²/л).

Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия II степени, ускорение СОЭ.

4.09.08.

Гемоглобин тАУ 91 (норма 120 тАУ 160 г/л)

Эритроциты тАУ 3,14 (норма 3,9 тАУ 4,7 ∙ 10¹²/л)

ЦП=0,87 (норма тАУ 0,86 тАУ 1,05)

Сегментоядерные нейтрофилы тАУ 84 (норма тАУ 47 тАУ 72%)

Моноциты тАУ3 (норма тАУ 3 тАУ 11%)

Лимфоциты тАУ 13 (норма тАУ 18 тАУ 40 %)

СОЭ тАУ 25 (норма 1 тАУ 15 мм/ч)

Тромбоциты тАУ 267 (норма тАУ 180 - 320∙ 10¹²/л).

Заключение: нормохромная анемия I степени, лимфопения.

11.09.08.

Гемоглобин тАУ 92 (норма 120 тАУ 160 г/л)

Эритроциты тАУ 3,19 (норма 3,9 тАУ 4,7 ∙ 10¹²/л)

ЦП=0,87 (норма тАУ 0,86 тАУ 1,05)

Лейкоциты тАУ 14,7 (норма 4 тАУ 9 ∙10⁹/л)

Палочкоядерные нейтрофилы тАУ 5 (норма тАУ 1- 6%).

Сегментоядерные нейтрофилы тАУ 85 (норма тАУ 47 тАУ 72%)

Эозинофилы тАУ 1 (норма тАУ 0,5 тАУ 5%)

Моноциты тАУ 4 (норма тАУ 3 тАУ 11%)

Лимфоциты тАУ 5 (норма тАУ 18 тАУ 40 %)

СОЭ тАУ 40 (норма 1 тАУ 15 мм/ч)

Тромбоциты тАУ 311 (норма тАУ 180 - 320∙ 10¹²/л).

Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.

16.09.08.

Гемоглобин тАУ 94 (норма 120 тАУ 160 г/л)

Эритроциты тАУ 3,28 (норма 3,9 тАУ 4,7 ∙ 10¹²/л)

ЦП=0,86 (норма тАУ 0,86 тАУ 1,05)

Лейкоциты тАУ 8,3 (норма 4 тАУ 9 ∙10⁹/л)

Сегментоядерные нейтрофилы тАУ 83 (норма тАУ 47 тАУ 72%)

Моноциты тАУ 7 (норма тАУ 3 тАУ 11%)

Лимфоциты тАУ 10 (норма тАУ 18 тАУ 40 %)

СОЭ тАУ 32 (норма 1 тАУ 15 мм/ч)

Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи.

14.08.08.

Цвет - с/ж

Мутная

Реакция - слабокислая

Белок тАУ 1,71 г/л

Удельный вес тАУ 1003

Лейкоциты - 3-6 в поле зрения

Эритроциты неизмененные - 5-7 в поле зрения

Выщелоченные тАУ 3 тАУ 6 в поле зрения

Эпителий плоский тАУ 0 тАУ 2 в поле зрения

Цилиндры тАУ 0 - 1 в поле зрения

Заключение: протеинурия.

19.08.08.

Цвет - с/ж

Прозрачная

Белок тАУ 1,87 г/л

Удельный вес тАУ м/м

Лейкоциты - 10-15 в поле зрения

Эритроциты - 0-2 в поле зрения

Эпителий плоский тАУ 2 тАУ 4 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые тАУ 1 - 2 в поле зрения

Зернистые - 0 - 1 в поле зрения

Бактерии ++

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия.

23.08.08.

Цвет - с/ж

Прозрачная

Реакция - слабокислая

Белок тАУ 1,54 г/л

Удельный вес - 1.008

Лейкоциты тАУ большое количество

Эритроциты тАУ 2 тАУ 3 в поле зрения

Эпителий плоский тАУ 2 тАУ 3 в поле зрения

Бактерии +

Заключение: протеинурия, бактериурия, лейкоцитурия.

27.08.08.

Цвет - с/ж

Прозрачная

Белок тАУ 1,27 г/л

Удельный вес - 1.008

Лейкоциты тАУ 10 тАУ 12 в поле зрения

Лейкоформула: нейтрофилы 26%

Лимфоциты 4%

Эритроциты тАУ 18тАУ20 в поле зрения

Эпителий плоский тАУ 1тАУ3 в поле зрения

Бактерии +

Слизь +

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.

4.09.08.

Цвет - с/ж

Слабомутная

Реакция - слабокислая

Белок тАУ 1,095 г/л

Удельный вес - 1.007

Лейкоциты тАУ 4 тАУ 5 в поле зрения

Эритроциты (неизмененные и часть выщелоченные) тАУ 11 тАУ 14 в поле зрения

Эпителий переходный тАУ 0 тАУ 1 в поле зрения

Почечный эпителий тАУ 0 тАУ 1 в поле зрения

Цилиндры зернистые тАУ 0 тАУ 1 в поле зрения

Гиалиновые тАУ 0 тАУ 1 в поле зрения

Бактерии +

Заключение: протеинурия, гематурия, бактериурия.

11.09.08.

Цвет - бледно/желтый

Прозрачная

Реакция - слабокислая

Белок тАУ 1,98 г/л

Удельный вес тАУ 1008

Лейкоциты тАУ 2-3 в поле зрения

Эритроциты выщелоченные тАУ 5 тАУ 7 в поле зрения

Эпителий плоский тАУ 0 тАУ 2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые тАУ 1 - 3 в поле зрения

Заключение: протеинурия, цилиндрурия.

19.08.08. Проба Реберга-Тареева.

Минутный диурез тАУ 1,83 мл/мин

Креатинин крови тАУ 130,0 мкмоль/л

Креатинин мочи тАУ 3400 мкмоль/л

Клубочковая фильтрация тАУ 72,0 мл/мин.

Заключение: скорость клубочковой фильтрации снижена.

21.08.08. Анализ мочи по Нечипоренко.

В1 л. мочи: лейкоциты 28,25 ∙ 10⁶

Эритроциты 3,5 ∙ 10⁶

Цилиндры гиалиновые 0,25 ∙ 10⁶

Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.

6.09.08. Анализ мочи по Нечипоренко.

В1 л. мочи: лейкоциты 28, 5 ∙ 10⁶

Эритроциты неизмененные 17,5 ∙ 10⁶

Цилиндры гиалиновые 3 ∙ 10⁶

Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.

14.08.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.

Белок за сутки тАУ 3,58 г.

Объем мочи тАУ 1550 мл.

Заключение: выраженная протеинурия.

23.08.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.

Белок за сутки тАУ 2,551 г.

Объем мочи тАУ 1450 мл.

Заключение: средневыраженная протеинурия.

6.09.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.

Белок за сутки тАУ 2,152 г.

Объем мочи тАУ 1600 мл.

Заключение: средневыраженная протеинурия.

22.08.08. Анализ мочи на бактериурию.

Роста микрофлоры не обнаружено.

Заключение: норма.

Биохимический анализ крови.

14.08.08.

Общий белок тАУ 46,6 г/л (норма тАУ 65 тАУ 85 г/л)

Альбумин тАУ 24,8% (норма тАУ 40 тАУ 50 г/л)

ПТИ тАУ 85% (норма тАУ 80 тАУ 110%)

Мочевина тАУ 12,1 ммоль/л (норма 2,5 тАУ 8,3 ммоль/л)

Креатинин тАУ 136,5 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Билирубин общий тАУ 18,86 ммоль/л (норма 8,5 тАУ 20,5 ммоль/л)

Глюкоза тАУ 4,8 ммоль/л (норма 3,5 тАУ 5,5 ммоль/л)

АСТ тАУ - (норма до 25,2 ед/л)

АЛТ тАУ 14,2 ед/л (норма до 25,2 ед/л)

Щелочная фосфатаза тАУ 51,7 ед/л (норма тАУ до 240 ед/л)

Тимоловая проба тАУ 0,6 ед (норма тАУ 1,6 тАУ 2,2 ед)

Калий тАУ 4,8 ммоль/л (норма тАУ 4 тАУ 5 ммоль/л)

Кальций тАУ 2,1 ммоль/л (норма тАУ 2,25- 3,0 ммоль/л)

Фибриноген тАУ 4,4 г/л (норма тАУ 2 тАУ 4 г/л).

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня мочевины, снижение показателя тимоловой пробы (диспротеинемический тест), гипокальциемия, гиперфибриногенемия.

29.08.08.

Общий белок тАУ 52 г/л (норма тАУ 65 тАУ 85 г/л)

Альбумин тАУ 28% (норма тАУ 40 тАУ 50 г/л)

Мочевина тАУ 9,3 ммоль/л (норма 2,5 тАУ 8,3 ммоль/л)

Креатинин тАУ 139 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Общий холестерин тАУ 6,7 ммоль/л (норма тАУ до 5 ммоль/л)

Билирубин общий тАУ 15,56 ммоль/л (норма 8,5 тАУ 20,5 ммоль/л).

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.

2.09.08.

Общий белок тАУ 51,9 г/л (норма тАУ 65 тАУ 85 г/л)

Альбумин тАУ 27,1% (норма тАУ 40 тАУ 50 г/л)

Мочевина тАУ 13,6 ммоль/л (норма 2,5 тАУ 8,3 ммоль/л)

Креатинин тАУ 244,3 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л).

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.

6.09.08.

Общий белок тАУ 40 г/л (норма тАУ 65 тАУ 85 г/л)

Мочевина тАУ 14 ммоль/л (норма 2,5 тАУ 8,3 ммоль/л)

Креатинин тАУ 180 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

ПТИ тАУ 80% (норма тАУ 80 тАУ 110%)

Фибриноген тАУ 4,4 г/л (норма тАУ 2 тАУ 4 г/л).

Заключение: гипопротеинемия, повышение уровня азотистых шлаков, гиперфибриногенемия.

11.09.08.

Общий белок тАУ 75,5 г/л (норма тАУ 65 тАУ 85 г/л)

Мочевина тАУ 3,8 ммоль/л (норма 2,5 тАУ 8,3 ммоль/л)

Креатинин тАУ 54,7 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Билирубин общий тАУ 11,11 ммоль/л (норма 8,5 тАУ 20,5 ммоль/л)

АСТ тАУ 25,6 ед/л (норма до 25,2 ед/л)

Щелочная фосфатаза тАУ 58,4 ед/л (норма тАУ до 240 ед/л).

Заключение: небольшое повышение уровня АСТ.

16.09.08.

Общий белок тАУ 47 г/л (норма тАУ 65 тАУ 85 г/л)

Альбумин тАУ 30% (норма тАУ 40 тАУ 50 г/л)

Мочевина тАУ 14,2 ммоль/л (норма 2,5 тАУ 8,3 ммоль/л)

Креатинин тАУ 149 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Билирубин общий тАУ 17,78 ммоль/л (норма 8,5 тАУ 20,5 ммоль/л)

Глюкоза тАУ 4,8 ммоль/л (норма 3,5 тАУ 5,5 ммоль/л)

АСТ тАУ 21 ед/л (норма до 25,2 ед/л)

АЛТ тАУ 20 ед/л (норма до 25,2 ед/л)

Щелочная фосфатаза тАУ 49 ед/л (норма тАУ до 240 ед/л)

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.

14.08.08. Иммунологический анализ крови.

ЦИК тАУ 15 ед. (норма тАУ до 80тАУ100)

МИК тАУ 35 ед. (норма тАУ до 370тАУ390)

4.09.08. Иммунологический анализ крови.

ЦИК тАУ 30 ед. (норма тАУ до 80тАУ100)

МИК тАУ 110 ед. (норма тАУ до 370тАУ390)

15.08.08. Анализ крови на RW. Результат отрицательный.

15.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.

25.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.

Анализ ЭКГ 14.08.08.

1. ФИО больной: Москаева Валентина Геннадьевна.

2. Ритм синусовый.

3. Ритм правильный.

4. ЧСС тАУ 92 удара в минуту.

5. Угол ά = 35⁰ тАУ нормальной положение электрической оси сердца.

Зубец R максимальный во II отведении, в грудных отведениях зубец R максимальный в V₅. Продолжительность зубеца R в I, aVL, V₅, V₆ отведениях тАУ 0,02 с (в норме тАУ не более 0,03 с), амплитуда в I отведении тАУ 3 мм (в норме в стандартных отведениях не должен превышать 20 мм), в грудном отведении V₅тАУ 8 мм (в норме не должен превышать 25 мм). Зубец S в грудных отведениях максимальный в V₃, 13 мм, амплитуда - 0,03 с. Длительность интервала PQ тАУ 0,12 с (норма).

6. Из ЭКГ-признаков имеющейся у больной гипокальциемии можно отметить лишь снижение амплитуды зубца Т; продолжительность интервалов Q-T (0,32 сек) и Р тАУ Q(R) (0,12 сек) не превышает норму.

Консультация гинеколога.

Заключение: данных за гинекологическую патологию на момент осмотра не выявлено.

14.08.08. УЗИ органов брюшной полости.

Печень не увеличена, по структуре неоднородная, повышенной эхогенности.

Поджелудочная железа: головка 31 мм, тело 21 мм, хвост 31 мм. Контур ровный, с участками уплотнений, повышенной эхогенности.

Желчный пузырь в тонусе, стенки не утолщены, в просвете хлопьевидный осадок.

Заключение: дискинезия желчного пузыря, гепатоз.

15.08.08. УЗИ почек.

Правая почка 114х46 мм, ТПС 15 мм. Левая почка 126х48 мм, ТПС 15 мм (в неполном удвоении). ЧЛС почек не расширена, с эховключениями диаметром 2тАУ3 мм.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек тАУ волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром, с нарушением азотовыделительной функции почек; сердца (анамнестически - миокардит, тромбэндокардит), кожи (эритемотозный дерматит), легких (анамнестически - плеврит, серозит), системы крови (анемия I - II степени), суставов (артралгии суставов кистей, плечевых, локтевых, коленных суставов).

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, стадия обострения, пролапс митрального клапана, дискинезия желчного пузыря, вторичная артериальная гипертензия 2 стадии, риск 3.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза заболевания: больна системной красной волчанкой в течение 11 лет, с периодическими обострениями и ремиссиями; вначале заболевания (по данным выписки) у больной наблюдалось поражение со стороны почек (активный волчаночный нефрит), сердца (миокардит, тромбэндокардит), кожи (дискоидная сыпь, эритемотозный дерматит), слизистых (хейлит, эрозии слизистой полости рта), легких (плеврит, пневмонит), крови (анемия), получала лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, в том числе пульс-терапию, плазмаферез. Инвалид III группы. Последнее обострение началось в марте 2007 года, по поводу которого больная и находится в настоящий момент на стационарном лечении;

- данных лабораторных исследований: в общем анализе крови - нормохромная нормоцитарная анемия I тАУ II степени, ускорение СОЭ; в общем анализе мочи тАУ протеинурия (суточная протеинурия тАУ 3,58 тАУ 2,551 г), лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, бактериурия; в биохимическом анализе крови тАУ гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолистеринемия, повышение уровня азотистых шлаков, гипокальциемия, гиперфибриногенемия; по результатам пробы Реберга-Тареева тАУ снижение скорости клубочковой фильтрации;

- данных инструментальных методов исследования: по результатам УЗИ органов брюшной полости тАУ заключение тАУ дискинезия желчного пузыря, гепатоз.

3. Фотодерматит - кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света.

4. Эрозии и язвы в ротовой полости - изъязвления полости рта, безболезненные (в анамнезе

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв