Стенокардия напряжения II функциональный класс. Артериальная гипертензия, II стадия 3 степень, группа очень высокого риска
Алтайский Государственный медицинский Университет
ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс Артериальная гипертензия, II стадия 3 степень, группа очень высокого риска
Осложнение заболевания: ХСН II А стадия, II функциональный класс
Сопутствующее заболевание: Хронический неатрофический гастрит
БАРНАУЛ 2006
Жалобы
1. Основные жалобы:
Боли в области сердца, сжимающие, интенсивные, иррадируют в левую руку, лопатку, приступообразные, длятся в течении 5тАУ10 минут. Возникают при небольших физических нагрузках, снимаются приемом нитроглицерина и в покое.
Сердцебиение и ВлперебоиВ» в работе сердца приступообразные, возникают вместе с болью в сердце после физического и эмоционального напряжения. Сопровождается болью в области сердца, головной болью и головокружением. Облегчается при снятии болей в сердце, покое.
Одышка смешанного характера, периодическая, появляется при физической и эмоциональной нагрузке, облегчается в покое.
Головные боли интенсивные, распирающие, периодические, локализуются чаще в височной области. Приступы возникают при физическом и эмоциональном напряжении, но могут возникать и без видимых причин. Могут сопровождаться тошнотой. Проходят самостоятельно, в покое.
Головокружение периодическое, возникает при физическом и эмоциональном напряжении, сопровождается мельканием мушек перед глазами, шум в ушах, тошнота, после отдыха проходит.
2. Дополнительные жалобы:
Общая слабость, снижение трудоспособности, возникает при физическом и эмоциональном напряжении, после отдыха проходит.
Отрыжка, возникающая, после приема пищи, кислым: резко сопровождается тошнотой и рвотой желудочным содержимым.
Изжога, возникающая после приема жирной и острой пищи, переедании.
Абдоминальные боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, ноющего характера, интенсивные. При переедании и нарушении диеты возникает ощущение тяжести в эпигастральной области.
История заболевания
С 1992 года больная стала отмечать непродолжительные головные боли и головокружения, возникающие после тяжелой физической нагрузки. Затем появились такие признаки, как тАУ шум в ушах, мелькание ВлмушекВ» перед глазами. При обращении в больницу было установлено повышение артериального давления, т.к. больная чувствовала себя удовлетворительно, лечение в стационаре проходить не стала. При приступах повышения давления принимала верапомил. С 1997 года больная стала отмечать возникновение приступов болей в области сердца, но при этом в стационар не обращалась. Для снятия болей использовала настойки из трав боярышника. Принимала настойки нерегулярно, только при возникновении приступов болей. Больная связывает появление болей с физическим и эмоциональным напряжением, наследственной предрасположенностью. С 2001 года боли стали более интенсивными, иррадиировали в левую руку и лопатку, появилась одышка, сердцебиение. При обращении в больницу было рекомендовано при возникновении приступов болей в области сердца принимать нитроглицерин.
Больная прошла курс лечения в стационаре. 16.04.2006 г. больная была госпитализирована на скорой помощи в больницу с высоким АД 200/110 мм. рт. столба, головной болью, головокружением, болью в области сердца, сознание тАУ мутное, слабость. Больной было назначено соответственное лечение, за время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось, АД нормализовалось, боли в области сердца прекратились.
История жизни (Anamnesisvital)
- Обще биографические сведения
______________.родилась 10 августа 1938 года в Горном Алтае с 1977 по 1982 год проживала в г. ______________. с 1982 года переехала в ______________., где проживает и в настоящее время.
- Социальный анализ:
Родилась в материально обеспеченной семье, по счету рождена третьим ребенком, имеющим три брата и одну сестру. Семейная обстановка и условия питания удовлетворительные. Развитие в раннем детском возрасте нормальное. Закончив школу, поступила в Бийский педагогический институт на физико тАУ математический факультет, после окончания которого работала учителем физики и математики. Так как больная преподавала в школе, старших классах, занималась общественным воспитанием подростков, можно предположить, что были случаи стрессовых ситуаций, Þ профессиональная вредность. На сегодняшний момент больная проживает в благоустроенной квартире, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Состав семьи: муж, дочь.
Питание удовлетворительное, регулярность приема пищи больная соблюдает.
Акушерско-гинекологический анализ: менструации начались с 13 лет, установились сразу, умеренные безболезненные, продолжительностью 4 дня, цикл 30 дней. Начало половой жизни с 20 лет, количество беременностей тАУ 4, абортов 3, без осложнений. Менопауза в 49 лет.
Общий осмотр:
Общее состояние тАУ удовлетворительное. Сознание тАУ ясное. Положение больной активное. Телосложение тАУ пропорциональное. Конституция тАУ нормостеническая. Походка тАУ быстрая. Осанка тАУ прямая. Рост тАУ 160 см. Вес тАУ 60 кг. Определение избытка массы тела тАУ по формуле расчета индекса массы тела (ИМС, кг/м²)= масса (кг/площадь поверхности тела (м²). У данной больной индекс массы тела равен: 60/1,6²=23,4 кг/м² тАУ нормальная масса тела.
Температура тела: на момент поступления тАУ 36,5; при выписке тАУ 36,6.
- Исследование отдельных частей тела:
Кожные покровы тАУ смуглого цвета. Эластичность кожи сохранена. Влажность кожных покровов тАУ потливость (умеренная). Форма ногтей не изменена. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, место наибольшего отложения жира тАУ живот. Лимфатические узлы не пальпируются. Подкожные вены тАУ малозаметны, припухлости, покраснения, болезненности в области подкожных вен не наблюдается. Форма головы тАУ овальная, нормоцефалия, положение головы тАУ прямое. При осмотре изменений конфигурации шеи не выявлено, искривления нет. Щитовидная железа не пальпируется. Выражение лица живое, лицо беспокойное, глазная щель сужена, веки не изменены, форма глазного яблока не изменена, конъюктивы влажные, склеры белого цвета, зрачки круглой формы, прямая и содружественная реакция на свет сохранена. Симптом Греффе тАУ отрицательный. Симптом Штельвага тАУ отрицательный. Симптом Мебиуса тАУ отрицательный. Форма носа не изменена, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Углы рта симметричны, губы розового цвета, сухие, трещин нет, симптом ВлкисетаВ» тАУ отрицательный, запах изо рта нормальный, десны розового цвета, кровоточивости и повреждения не наблюдается, пигментации и молочницы нет. Желтушности слизистой твердого неба нет. Зубы белого цвета, зубная формула:
| 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | В·3 | В·4 | 5 | 6 |
| 6 | 5 | В·4 | В·3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | В·4 | 5 | 6 |
имеется пломба
На нижних премолярах наблюдается небольшое поражение зубным камнем эмали зуба. Язык розового цвета, влажный, не обложен, больная высовывает язык свободно. Миндалины правильной формы, не выступают из-за небных дужек, без налета.
- Исследование опорно-двигательного аппарата:
Деформации и дефигурации суставов не выявлено, кожа над суставами не изменена. Окружность правого локтевого сустава тАУ 25 см. Окружность левого локтевого сустава 25 см. Окружность правого лучезапястного сустава тАУ 16 см. Окружность левого лучезапястного сустава тАУ 16 см. Окружность правого коленного сустава тАУ 35 см. Окружность левого коленного сустава тАУ 35 см. Окружность правого голеностопного сустава тАУ 24 см. Окружность левого голеностопного сустава тАУ 24 см. Нормальная степень развития мышечной системы. Искривления костей не выявляются. Температура, над поверхностью суставов, кожи не изменена. Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не изменен. Симптом тАУ подбородок-грудина тАУ отрицательный (0 см). Симптом Томайера тАУ отрицательный (0 см). Симптом Форестье тАУ отрицательный. Симптом Отта тАУ отрицательный. Симптом Шобера тАУ отрицательный. Симптом тАУ проба ВлфабереВ» тАУ отрицательная. При пальпации наличие суставных шумов не обнаружено. При глубокой пальпации наличие выпота в полости сустава и утолщение синовиальной оболочки не выявляется. Отсутствие Влсуставных мышейВ». Симптом ВлфлюктуацииВ» тАУ отрицательный. Симптом Кушелевского тАУ отрицательный. Болезненность при пальпации не выявляется. ВлСтатическая силаВ» тАУ больная сопротивляется усилиям врача согнуть и разогнуть его конечности. ВлДинамическая силаВ» тАУ больная может преодолеть сопротивления и совершить движения. Мышечный тонус нормально развит. При перкуссии костей болезненности не выявляется.
- Исследования органов дыхания:
Осмотр грудной клетки тАУ форма грудной клетки нормостеническая, грудная клетка симметрична, равномерная экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании, смешанный тип дыхания, 20 дыхательных движений в минуту, экскурсия грудной клетки 5 см. Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры не выявляется. При сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Верхние границы легких | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек | 4 см | 4 см |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| Нижние границы легких: опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | 5‑е межреберье | - |
| Среднеключичная | 6‑е межреберье | - |
| Переднеаксиллярная | 7‑е межреберье | 7‑е межреберье |
| Среднеаксилярная | 8‑е межреберье | 8‑е межреберье |
| Заднеаксилярная | 9‑е межреберье | 9‑е межреберье |
| Лопаточная | 10‑е межреберье | 10‑е межреберье |
| Паравертебральная | Остистый отросток 11‑го грудного позвонка | Остистый отросток 11‑го грудного позвонка |
| Активная подвижность нижнего легочного края | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | 5 см | - |
| Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 5 см | 6 см |
При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Выслушиваются побочные дыхательные шумы: двухсторонние влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.
- Исследования органов кровообращения:
Деформации и дефигурации в области сердца не выявляется, видимой пульсации в области сердца и во внесердечной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой (площадью около 2 см²), умеренной силы и высоты. Систолического и диастолического дрожания не выявлено (симптом Влкошачьего мурлыканьяВ»). Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса тАУ 96, ударов в минуту, пульс напряженный, полный, равномерный и регулярный.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца: правой, левой, верхней
| Граница | Относительная | Абсолютная |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4‑ом межреберье | По левому краю грудины в 4‑ом межреберье |
| Левая | 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5‑ом межреберье | 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5‑ом межреберье |
| Верхняя | В 3‑ем межреберье по левой парастернальной линии | В 4‑ом межреберье по левой парастернальной линии |
Длинник (по Курлову) = 16 см.
Поперечник (Курлову) = 14 см.
Перкуссия сосудистого пучка во II межреберье = 6 см. Конфигурация аортальная.
Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено, выслушивается акцент II тона на аорте, тоны приглушены, ритм правильный. Количество тонов тАУ 2, дополнительных тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается систолический шум на верхушке и во II межреберье справа, низкого тембра, слабый дующий, убывающий. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения, сосудистые шумы не выслушиваются.
АД на обеих руках: на правой руке 160/96 мм рт. ст., на левой руке 150тАУ90 мм рт. ст.
Основные ЭКГ признаки:
- Нарушение сердечного ритма тАУ синусовая тахикардия (ритм синусовый, правильный; ЧСС тАУ 96 уд/мин).
тАУ Гипертрофия левого желудочка тАУ тенденция к отклонению ЭОС влево.
R I > R II > R III; R V5, V6, > RV4; увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.
- Исследование органов брюшной полости.
Круглая форма живота. Живот симметричный. Окружность живота тАУ 115 см. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Отсутствие видимых перистальтических и антиперистальтических движений. Отсутствия венозных анастомозов подкожных. Пальпация живота безболезненна. Напряжения брюшной стенки выявляется, локальное в эпигастральной области при глубокой пальпации, наличие грыжевых отверстий не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга тАУ отрицательный, при пальпации опухолевые образования не обнаруживаются. Глубокая пальпация живота: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, подвижного цилиндра диаметром 2,5 см., безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного, ровного, подвижного цилиндра диаметром 3 см, безболезненно. Нижняя граница желудка определяется методом пальпации, аускультоперкуссии и аускультоафрикации на 4 см выше пупка. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочные кишки не пальпируются. При пальпации нижний край правой печени тАУ закруглен, гладкий, эластичный, безболезненный, пальпируется по краю правой реберной дуги. Желчный пузырь и селезенка не пальпируется. Симптом Курвуазье тАУ отрицательный. Симптом Образцова-Мерфи тАУ отрицательный. Френикус феномен тАУ отрицательный. При перкуссии живота над брюшной полостью выслушивается темпанический перкуторный звук. Симптом Менделя тАУ положительный. Симптом флюктуации тАУ отрицательный. Размер печени по Курлову 9*8*7 см; размер селезенки по Курлову тАУ 6*4 см. Симптом Ортнера тАУ отрицательный. Симптом Василенко тАУ отрицательный. Симптом Захарьина тАУ отрицательный. При аускультации живота выслушивается умеренный шум перистальтики. Шум трения брюшиы и сосудистые шумы не выслушиваются.
- Исследования органов мочевыделения.
При осмотре изменений в поясничной и надлобковой области не обнаружено. Почки в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания поясничной области тАУ отрицательный. Симптом Пастернацкого тАУ отрицательный. Притупленный при перкуссии надлобковой области не определяется.
Предварительный диагноз и его обоснование
Выделены основные синдромы:
тАУ Синдром артериальной гипертензии тАУ на основании жалоб на головные боли давящего характера, головокружение, шум в голове и ушах, мелькание ВлмушекВ» перед глазами. Данные объективного исследования тАУ смещение верхушечного толчка влево, разлитой верхушечный толчок, смещение влево левой границы относительной тупости сердца, акцент II тона на аорте, аортальная конфигурация сердца, АД тАУ на правой руке160/90 мм рт. ст., на левой руке 150/90 мм рт. ст.
тАУ Синдром коронарной недостаточности тАУ на основании жалоб на боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и лопатку, приступообразные, длятся в течении 5тАУ10 минут, снимаются нитроглицерином через 1тАУ2 минуты.
тАУ Синдром сердечнососудистой недостаточности тАУ на основании жалоб на отдышку смешанного характера, появляющуюся при физическом и эмоциональном напряжении. Данные объективного исследования тАУ тахикардия (96), тоны сердца приглушены влажные мелкопузырчатые двухсторонние хрипы в нижних отделах легких.
тАУ Синдром поражения миокарда тАУ гипертрофия левого желудочка тАУ на основании жалоб на боли в области сердца, давящего характера, сердцебиение, одышку, слабость, потливость, снижение физической активности. Данные объективного исследования тАУ акцент II тона на аорте, разлитой верхушечный толчок, смещение границ сердца влево, тахикардия (96).
тАУ Болевой абдоминальный синдром тАУ на основании жалоб на боли в эпигастриальной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, переедания, ноющего характера, тупые, снимаются приемом омепразола.
тАУ Диспепсический синдром тАУ на основании жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту редко сопровождающуюся рвотой желудочным содержимым, возникающие после приема острой и жирной пищи, переедании.
Из анамнеза:
Данная курируемая больная считает себя заболевшей с 1992 года, когда появились первые выраженные признаки заболевания: головная боль, головокружение возникающие после тяжелой физической нагрузке и проходящие в покое. Т.к. заболевание имеет длительный характер течения и из анализа выявлены факторы риска (отягощенная наследственность, женский пол, стрессовые ситуации), а со слов больного, максимальное значение повышения АД до 200/110 мм. рт. ст., Þ можно выделить III степень артериальной гипертензии. При осмотре и сборе анализа не выявлено патологий, которые могли бы вызвать вторичную АГ, то у больной первичная артериальная гипертензия. Т.к. АД повышалось более чем 160/95 мм рт. ст. в сочетании с изменениями органов тАУ мишеней (гипертрофия левого желудочка), обусловленное АГ, но без нарушения их функции, можно предположить, что у больного II стадия развития АГ. Также у больного имеются ассоциированные заболевания (стабильная стенокардия напряжения, ХСН) Þ группа очень высокого риска.
Через 7 лет после начавшейся артериальной гипертензии появились первые признаки боли в области сердца. Таким образом можно сделать вывод, что на фоне артериальной гипертензии у больной развилась коронарная недостаточность (выделен синдром коронарной недостаточности). На основании синдрома коронарной недостаточности выделена ИБС, стенокардия по течению стабильная, боли одинаковой интенсивности, при одинаковой физической нагрузке напряжения. Т.к. боли возникают при подъеме более 1 лестничного пролета по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях, выделен II функциональный класс.
Около 5 лет назад у больной появились первые признаки недостаточности кровообращения: одышка, тахикардия (96), Þ можно выделить ХСН тАУ II А, т. к. отличается недостаточность одного левого сердца (застой в малом круге кровообращения) II функциональный класс, т. к. признаки недостаточности возникают при привычной физической активности (незначительное ограничение физической активности).
Из анамнеза также выявлено, что у больной уже более 10 лет имеются жалобы на боли в эпигастриальной области, изжогу, отрыжку, которые возникают после приема острой и жирной пищи, переедании. На основании жалоб и выделенных факторов риска (нарушение питания, длительность течения заболевания, наследственная предрасположенность), Þ можно предположить, что у больной хронический гастрит. Для определения степени и какой преимущественно поражен отдел необходимо провести соответственное исследование.
Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия III степень, группа очень высокого риска. ХСН тАУ II А, II AR.
Хронический гастрит
План дополнительных методов исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови: общий белок, сахар, электролиты, холестерин, креатинин, фибриноген.
4. ЭКГ тАУ исследования.
5. ЭхоКГ тАУ исследования.
6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
7. Суточное мониторирование ЭКГ (для регистрации ишемии и повреждения в момент приступов болей).
8. УЗи почек, печени.
9. Метод селективной коронарной ангиографии (для выявления стеноза, окклюзий коронарных артерий, наличия коллатералей).
10. Исследование сосудов глазного дна.
11. 6‑минутный тест тАУ для подтверждения функционального класса хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
12. Велоэргометрия с синхронным контролем АД, ЧСС, записью ЭКГ и регистрацией субъективных ощущений тАУ появление характерных болей.
13. биопсия (слизистой оболочки желудка).
Результаты дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эритроциты тАУ 4,8*10¹²/^(N тАУ 4.5тАУ5.5 10¹²/^); Hb тАУ146 г./л (N тАУ130тАУ160 г./л); СОЭ тАУ мм/час (N тАУ 4.0тАУ9.0*10/^); тромбоциты тАУ 180*10/^ (N‑170тАУ400*10/^).
Лейкоцитарная формула, %
| Б | Э | Н (45тАУ75) N | Л | М |
| 0тАУ1 | 1тАУ5 | 0тАУ1 | 1тАУ5 | 45тАУ70 | 20тАУ40 | 2тАУ10 |
| 0 | 1 | 0 | 1 | 68 | 29 | 3 |
Вместе с этим смотрят:
РЖсторiя виникнення та розвитку масажу
Аборты
Аденовирусная инфекция
Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть
Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв