Хронiчний неспецифiчний, клiнiчний перебiг, класифiкацiя, критерii дiагностики та принципи лiкування

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВтАЩЯ УКРАРЗНИ

ХАРКРЖВСЬКИЙ НАЦРЖОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНРЖВЕРСИТЕТ

БРДЛОУСОВА ОЛЬГА ЮРРЖРЗВНА

УДК:616. 345-002 -036.1-02-07-085-053.2.001.33

14.01.10 тАУ педiатрiя

Автореферат

дисертацii на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харкiв тАУ 2008

Дисертацiя i рукописом

Робота виконана в Харкiвськiй медичнiй академii пiслядипломноi освiти МОЗ Украiни

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Денисова Маргарита Федорiвна, Державна установа ВлРЖнститут педiатрii акушерства та гiнекологii АМН УкраiниВ» (м. Киiв), завiдувач вiддiлом дитячоi гастроентерологii

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Одинець Юрiй Васильович, Харкiвський нацiональний медичний унiверситет МОЗ Украiни, завiдувач кафедри факультетськоi педiатрii доктор медичних наук, професор Марушко Юрiй Володимирович, Киiвський нацiональний медичний унiверситет iм. О.О.Богомольця МОЗ Украiни, завiдувач кафедри педiатрii №3 доктор медичних наук, професор Крючко Тетяна Олександрiвна, Вищiй державний заклад ВлУкраiнська медична стоматологiчна академiяВ» (м. Полтава), завiдувач кафедри госпiтальноi педiатрii.

Захист вiдбудеться Вл6В» червня 2008 р. о 12.00 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 64.600.04 при Харкiвському нацiональному медичному унiверситетi МОЗ Украiни (61022, Харкiв, пр. Ленiна, 4).

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi Харкiвського нацiонального медичного унiверситету МОЗ Украiни (61022, Харкiв, пр. Ленiна, 4).

Автореферат розiсланий Вл22В» 04 2008 р.

Учений секретар спецiалiзованоi вченоi ради

доктор медичних наук, доцент Фролова Т.В.

Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Хронiчнi захворювання травноi системи у дiтей займають значне мiсце в структурi дитячоi соматичноi захворюваностi. За частотою вони поступаються лише захворюванням дихальноi системи (разом з респiраторними вiрусними iнфекцiями) i становлять вiд 130-150тА° (данi Украiни) до 300-500тА° (данi Росii у великих промислових центрах). Випадковим це не назвеш, оскiльки патологiя травноi системи (i не тiльки у дiтей) маi тенденцiю до безперервного зростання в усьому свiтi, включаючи високо розвиненi краiни (Баранов А.А, 2002; Черненков Ю.В., Сердюкова З.В., Вагапова Л.Б., 2004; Пучнина О.П., Коновалов О.РД., 2006). Це пов'язане iз впливом на органiзм дитини, насамперед, таких тАЬiнтернацiональнихтАЭ чинникiв як обтяжена спадковiсть, гострий i хронiчний стрес, вiрусна, бактерiальна й грибкова iнфекцii. Якщо до цього додати вплив екологiчних та економiчних чинникiв, якi в свою чергу сприяють кiлькiсним та якiсним порушенням харчування тАУ найважливiшого фактора нормального фiзичного й психiчного розвитку дитини, то стаi очевидною не тiльки медична, але й соцiальна значимiсть проблеми захворювань травноi системи в дiтей (Щербаков П.Л, 2003; Эйберман А.З., 2003; Мальков В.А., Панфилова А.В., Малькова Д.А., 2005). Формуючись у перiоди найбiльш iнтенсивного росту й розвитку дитини, коли фiзiологiчнi функцii найбiльш нестiйкi й вразливi, цi захворювання приводять до розвитку важкоi патологii дорослих, обумовлюють розвиток тривалоi непрацездатностi i навiть iнвалидiзацii дорослого населення (Фролькис А.В., 2003).

Серед хронiчних захворювань травноi системи у дiтей iстотне мiсце займають захворювання кишечника (О.М. Лук'янова, Ю.В. Бiлоусов, М.Ф. Денисова, 2002; Цимбалова Е.Г., Потапов А.З., Щербаков П.Л., Каганов Б.С., 2002; Александрова В.А., Рычкова С.В., 2005), причому, поряд iз захворюваннями тонкоi кишки, бiльше властивим дiтям раннього вiку (синдром порушеного перетравлення й усмоктування тАУ мальабсорбцiя), все бiльше мiсця займають захворювання товстоi кишки, як функцiональнi тАУ синдром подразненого кишечнику (СПК), так i органiчнi тАУ неспецифiчний виразковий колiт (НВК), хвороба Крона (ХК) i хронiчний неспецифiчний невиразковий колiт (ХННК). НВК та ХК, якi в спецiальнiй лiтературi прийнято називати тАЬзапальною хворобою кишечникатАЭ, являючись одними з найбiльш важких захворювань не тiльки кишечника, але й органiв травлення взагалi, у педiатричнiй практицi зустрiчаються вiдносно рiдко, значно поступаючись хронiчному неспецифiчному невиразковому колiту тАУ за даними дитячого мiського гастроентерологiчного вiддiлення м. Харкова спiввiдношення тАЬзапальноi хвороби кишечникатАЭ i ХННК серед госпiталiзованих хворих становить 1:30-1:40 (2000-2006 рр.). Це даi пiдставу стверджувати, що найбiльш частим запальним захворюванням кишечника у дiтей i ХННК.

Наявнi в лiтературi вiдомостi про запальнi захворювання товстоi кишки присвяченi переважно неспецифiчному виразковому колiту й хворобi Крона (Румянцев У.Г., Щиголева Н.Е., 2002; Shmidt C., Giese T., Ludwig B., 2005). З одного боку це зрозумiло тАУ обидвi нозологiчнi форми перебiгають важко, нерiдко призводять до iнвалiдизацii, а iнодi й смертi дiтей, i подальше вивчення механiзмiв розвитку цих захворювань й удосконалювання методiв iхнього лiкування, безумовно, необхiднi. Але це нi в якiй мiрi не зменшуi значення хронiчного неспецифiчного невиразкового колiту, питома вага якого в патологii товстоi кишки у дiтей велика, безумовно, продовжуi зростати й проблема вивчення рiзних аспектiв цього захворювання надзвичайно актуальна, як у дiтей, так i в дорослих (Копейкин В.Н., 2002; Гриднiва С.В., Звягiнцева Т.Д., 2006).

Тривалий час термiном тАЬколiттАЭ позначали рiзнi патологiчнi стани кишечника, що було пов'язане з вiдсутнiстю досить чiтких подань про суть захворювання. Впровадження в клiнiчну практику ендоскопiчного та, особливо, морфологiчного дослiджень дозволило визначити ХННК як клiнiко-морфологiчний феномен, що характеризуiться властивим захворюванням кишечника болючим i диспептичним синдромами з морфологiчно обумовленими ознаками дистрофii епiтелiю, зменшенням глибини крипт i розвитком лiмфоплазматичноi iнфiльтрацii рiзного ступеня виразностi.

У МКХ-10 хронiчний неспецифiчний невиразковий колiт займаi скромне мiсце в рубрицi К52.9 тАЬНеiнфекцiйний гастроентерит i колiт неуточненийтАЭ, що сумнiвно чи правильно, оскiльки хронiчний невиразковий (неуточнений, спастичний i т.д.) колiт, принаймнi в педiатричнiй практицi, як указувалося вище, зустрiчаiться досить часто. Проте, не зважаючи на досить чiткi змiни слизовоi оболонки товстоi кишки, властивi хронiчному колiту, цей дiагноз установлюiться вiдносно рiдко. Це в значнiй мiрi пов'язане з надмiрним захопленням дiагнозом синдром подразненого кишечника, що маi багато загальних ознак iз ХННК, але характеризуiться переважно порушеннями моторики й чутливостi кишковоi стiнки (Шадрiн О.Г, 2002; Drossman D.A., 2006, Carol I., Francis P.J, 2007). У чималому ступенi вiдносно невеликому числi дiагнозiв хронiчний колiт сприяла думка, що при СПК (по МКХ-10 тАУ К58) можуть мати мiсце тАЬкатаральнi, початковi, минущi, зворотнiтАЭ змiни слизовоi оболонки товстоi кишки. Однак, по-перше, бiльшiсть випадкiв ХННК у дiтей, як свiдчать данi лiтератури (Алiiва Э.И., Новикова А.В., Фiлiн В.А., 2001; Каафарани Аббас Махмуд, 2003; Морогун А.В., Таранушенко Т.Е., Панфiлова В.Н., 2004) i нашi дослiдження, носять атрофiчний характер, по-друге, навiть катаральнi й минущi змiни токсичного або алергiйного походження все ж таки i вiдображенням морфологiчного субстрату запалення.

Вивчення лiтератури останнiх рокiв свiдчить про те, що проблема хронiчного неспецифiчного невиразкового колiту у дiтей вимагаi подальшого вивчення. Це стосуiться насамперед необхiдностi продовження вивчення iз сучасних позицiй чинникiв, що сприяють виникненню захворювання, зiставлення особливостей клiнiчного перебiгу захворювання з морфологiчними його формами, подальшого вивчення механiзмiв формування ХННК i створення концепцii його патогенезу. Перегляду й доповнення вимагаi класифiкацiя ХННК у дiтей, що запропонована бiльше 30 рокiв тому й не переглядалася вiдповiдно до нових даних. Надзвичайно актуальними залишаються питання дiагностики й диференцiйноi дiагностики ХННК як з iншими запальними захворюваннями кишечника, так, особливо, iз синдромом подразненого кишечника, дiагноз якого нерiдко встановлюiться помилково, пiдмiнюючи ХННК, який, на вiдмiну вiд СПК, маi чiткi класичнi гiстологiчнi ознаки запалення. Особливоi уваги заслуговуi обТСрунтування принципiв лiкування хронiчного колiту у дiтей з використанням сучасних медикаментозних i немедикаментозних засобiв.

Рiшення цих питань представляi безумовний теоретичний iнтерес i маi цiлком конкретну практичну спрямованiсть, що послужило пiдставою для визначення мети й завдань дослiдження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiя виконана вiдповiдно темi науково-дослiдноi роботи Харкiвськоi медичноi академii пiслядипломноi освiти МОЗ Украiни ВлФункцiональнi та органiчнi захворювання шлунка та кишечника у дiтей: механiзми формування, критерii дiагностики та принципи корекцiiВ» (№ державноi реiстрацii 0104U002511) згiдно з планом Проблемноi комiсii АМН та МОЗ Украiни ВлОхорона здоровтАЩя дiтей шкiльного вiку та пiдлiткiвВ». Автор приймала безпосередню участь у проведеннi реоректографiчних, термографiчних та ректороманоскопiчних дослiдженнях хворих, вiдборi дiтей з патологiiю кишечника, вивчення iх клiнiчного стану. Самостiйно проведено аналiз та узагальнення отриманих результатiв.

Мета роботи: пiдвищення ефективностi дiагностики, розробка концепцii формування, створення клiнiко-морфологiчноi класифiкацii та обТСрунтування принципiв профiлактики i лiкування ХННК у дiтей на основi вивчення чинникiв ризику розвитку захворювання, клiнiко-морфологiчних особливостей його плину, стану бiоценозу, моторики, тонусу та гемодинамiки товстоi кишки.

Завдання дослiдження.

1. Верифiкацiя хронiчного неспецифiчного невиразкового колiту у дiтей за допомогою ендоскопiчного (ректороманоскопiя) i гiстологiчного (морфологiчне дослiдження фрагментiв слизовоi оболонки товстоi кишки) методiв i визначення особливостей клiнiчного перебiгу захворювання залежно вiд характеру й ступеня змiн слизовоi оболонки.

2. Визначення чинникiв ризику розвитку ХННК у дiтей i механiзмiв iхньоi реалiзацii.

3. Вивчення характеру кишковоi моторики й тонусу товстоi кишки та стану ii гемодинамiки за допомогою електромiографiчного та реоректографiчного дослiджень й оцiнка впливу цих параметрiв на характер перебiгу ХННК.

4. Вивчення рентгенологiчноi картини слизовоi оболонки товстоi кишки при ХННК у дiтей за допомогою iригографiчного дослiдження й оцiнка дiагностичноi значущостi змiн.

5. Вивчення рiвня прозапальних цитокiнiв при ХННК у дiтей i визначення значення цих показникiв у патогенезi захворювання й диференцiйнiй дiагностицi запальних i функцiональних захворювань товстоi кишки.

6. Вивчення бiоценозу кишечника при ХННК i ролi його порушень як одного з чинникiв патогенезу захворювання та оцiнка макро- й мiкроскопiчноi картини калу i визначення дiагностичного значення цих дослiджень.

7. ОбТСрунтування на основi отриманих результатiв концепцii формування та створення клiнiко-морфологiчноi класифiкацii ХННК у дiтей.

8. Вивчення особливостей термографiчних змiн передньоi черевноi стiнки при ХННК у дiтей i можливостi використання цього методу в якостi скринiнгового при диференцiйнiй дiагностицi запальних i функцiональних захворювань товстоi кишки.

9. Розробка критерiiв диференцiйноi дiагностики ХННК з функцiональними (СПК) захворюваннями товстоi кишки.

10. ОбТСрунтування принципiв профiлактики й диференцiйованоi корекцii ХННК у дiтей з урахуванням механiзмiв його формування, клiнiко-морфологiчноi форми захворювання, характеру кишкового дисбiозу, стану кишкового тонусу, моторики й гемодинамiки товстоi кишки.

Об'iкт дослiдження: хронiчний неспецифiчний невиразковий колiт у дiтей.

Предмет дослiдження: фактори ризику, що сприяють виникненню ХННК, концепцiя його формування, клiнiчний перебiг у дiтей рiзних вiкових груп, класифiкацiя, критерii дiагностики й принципи терапii ХННК у дитячому вiцi.

Методи дослiдження: клiнiко-iнструментальне обстеження товстоi кишки (ректоскопiя, iригографiя, гiстологiя), визначення товстокишечного тонусу й моторики (електромiографiя), реТСiонарноi гемодинамiки (реоректографiя), рiвня прозапальних цитокiнiв; макроскопiчне, мiкроскопiчне i бактерiологiчне (бiоценоз кишечника) дослiдження калу, термографiчне дослiдження передньоi черевноi стiнки, аналiтико-статистичний метод обробки отриманих результатiв.

Наукова новизна отриманих результатiв. Уперше в педiатричнiй практицi проведене комплексне дослiдження стану товстоi кишки при ХННК у дiтей з використанням iнструментальних, морфологiчних, iмунологiчних i бактерiологiчних методiв дослiдження, що дозволило всебiчно охарактеризувати чинники ризику, механiзми формування, особливостi клiнiчного перебiгу захворювання, обТСрунтувати концепцiю розвитку ХННК, довести його самодостатнiсть як нозологiчноi форми та встановити мiсце у структурi захворювань товстоi кишки у дiтей.

Уперше у дiтей iз ХННК проведене паралельне вивчення стану кишкового тонусу й характеру кишковоi моторики за допомогою оригiнального електромiографiчного дослiдження, спiвставленi результати iригографiчноi та електромiографiчноi оцiнки цих показникiв та розроблена система обробки iнформацii в електрогастроентерографii, що дозволило довести значимiсть порушень руховоi та евакуаторноi функцiй товстоi кишки у ТСенезi розвитку ХННК.

Уперше при оцiнцi стану товстоi кишки одночасно вивченi особливостi ii гемодинамiки, стану бiоценозу та рiвень прозапальних цитокiнiв сироватки кровi, що дозволило суттiво доповнити уявлення щодо патогенезу ХННК.

Уперше розробленi критерii диференцiйноi дiагностики запальних (ХННК) i функцiональних (СПК) захворювань товстоi кишки у дiтей на пiдставi аналiзу анамнестичних та клiнiчних ознак кожноi хвороби, що дозволяi провести первинну диференцiйну дiагностику мiж ХННК та СПК на дошпитальному етапi спостереження та визначити склад та обсяг подальших дослiджень.

Уперше визначенi критерii прогнозування розвитку хронiчних захворювань кишечника у дiтей та запропоновано алгоритм прогнозу розвитку ХННК на основi математичного аналiзу чинникiв ризику.

Створено клiнiко-морфологiчну класифiкацiю ХННК у дiтей, яка дозволяi з сучасних поглядiв оцiнити рiзнi параметри захворювання.

Науково обТСрунтованi принципи профiлактики й лiкування ХННК у дiтей з урахуванням механiзмiв його формування, клiнiко-морфологiчноi форми захворювання, стану кишкового тонусу, моторики, бiоценозу й гемодинамiки товстоi кишки.

Наукова новизна пiдтверджена 4 державними патентами на винахiд (отриманi у спiвавторствi): ВлСпосiб диференцiйноi дiагностики хронiчного невиразкового колiту й синдрому подразненого кишечника у дiтейВ» (Декларацiйний патент на винахiд №55946А UA, МПК А61В6/00 вiд 30.07.2002 р.), ВлСпосiб прогнозування розвитку хронiчних захворювань кишечника у дiтейВ» (Декларацiйний патент на винахiд №64457 UА, МПК А61В10/00 вiд 03.06.2003 р.), ВлСпосiб диференцiйноi дiагностики моторноi функцii товстоi кишки у дiтейВ» (Декларацiйний патент на корисну модель №5099 UA, МПК А61В5/05 вiд 05.07.2004 р.), ВлСистема обробки iнформацii в електрогастроентерографiiВ» (Патент на винахiд №77724 UA, МПК А61В5/04 вiд 15.01.2007 р.).

Практичне значення отриманих результатiв. Розробленi критерii та алгоритм прогнозу розвитку ХННК, що дозволяi з високою надiйнiстю (>95%) формувати групу пiдвищеного ризику виникнення цiii хвороби, а також пiдвищити ефективнiсть первинноi профiлактики у дiтей цiii групи за рахунок нейтралiзацii суттiвих прогностичних чинникiв.

Створена та впроваджена в практичну охорону здоров'я сучасна клiнiко-морфологiчна класифiкацiя ХННК у дiтей, яка даi можливiсть об'iктивно охарактеризувати рiзнi аспекти перебiгу захворювання та сформулювати повний клiнiко-морфологiчний дiагноз.

Розробленi й впровадженi в практичну охорону здоров'я критерii дiагностики й диференцiйноi дiагностики запальних i функцiональних захворювань товстоi кишки у дiтей, що дозволяi пiдвищити ефективнiсть доклiнiчноi дiагностики ХННК у дiтей.

Розробленi та впровадженi в практичну охорону здоров'я принципи диференцiйованоi корекцii ХННК у дiтей з урахуванням ступеню виразностi запальних змiн слизовоi оболонки, характеру порушень моторики i тонусу товстоi кишки, наявностi порушень кишкового бiоценозу, що дозволяi пiдвищити ефективнiсть лiкувальних заходiв.

За матерiалами дослiдження виданi методичнi рекомендацii ВлХронiчний неспецифiчний невиразковий колiт у дiтей. Етiологiя, патогенез, класифiкацiя, клiнiчнi прояви, дiагностика, лiкування, диспансеризацiяВ», затвердженi Украiнським центром науковоi медичноi iнформацii та патентно-лiцензiйноi роботи МОЗ Украiни та узгодженi Директором департаменту органiзацii та розвитку допомоги населенню МОЗ Украiни Р.О. Моiсеiнко, Киiв, 2007 р.

Результати дослiджень впроваджено в роботу ряду дитячих лiкувальних установ Украiни: мiського дитячого гастроентерологiчного вiддiлення на базi 19-i дитячоi клiнiчноi лiкарнi м. Харкова, Киiвського мiського дитячого гастроентерологiчного центра на базi 9-i дитячоi лiкарнi Подiльського району м. Киiва, мiських й обласний дитячих лiкарень м. Суми, 1-i дитячоi мiськоi лiкарнi iм. Б.Я. Рiзника та обласноi клiнiчноi дитячоi лiкарнi м. Одеси, Чернiвецькоi обласноi дитячоi клiнiчноi лiкарнi. Результати дослiджень, що стосуються питань етiологii, патогенезу, класифiкацii, особливостей клiнiчного перебiгу, дiагностики, диференцiйноi дiагностики й принципiв корекцii ХННК у дiтей використовуються при проведеннi педагогiчного процесу на кафедрi педiатричноi гастроентерологii й нутрiцiологii ХМАПО.

Особистий внесок здобувача. Визначено напрямок, мета й завдання роботи. Органiзовано клiнiко-параклiнiчнi дослiдження дiтей, що страждають на захворювання кишечника, в тому числi 281 хворого на ХННК й 58 хворих СПК. Автор безпосередньо брав участь у проведеннi ендоскопiчних, реоректографiчних й електромiографiчних дослiджень. Здiйснено аналiз результатiв дослiджень та проведена iх статистична обробка, що дало можливiсть розробити нову клiнiко-морфологiчну класифiкацiю ХННК у дiтей, запропонувати концепцiю його патогенезу й обТСрунтувати принципи корекцii. Сформульованi всi положення, висновки i практичнi рекомендацii.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення дисертацiйноi роботи доповiдалися та обговорювалися на Украiнськiй науково-практичнiй конференцii ВлСучаснi досягнення в гастроентерологiiВ» (Харкiв, 2006), ХVI мiськiй науково-практичнiй конференцii лiкарiв-педiатрiв ВлСучаснi методи дiагностики та лiкування у практику охорони здоров'я дiтейВ» (Харкiв, 2007), 4 обласнiй науково-практичнiй конференцii лiкарiв-педiатрiв ВлАктуальнi питання дитячоi гастроентерологiiВ» (Харкiв, 2007), науково-практичнiй конференцii ВлДитяча гастроентерологiя: можливостi та перспективиВ» (Харкiв, 2007), на засiданнi Харкiвського вiддiлення асоцiацii педiатрiв Украiни (Харкiв, 2006 р.); оприлюдненi й обговоренi на Всеукраiнськiй науково-практичнiй конференцii тАЬНейро-iмунно-ендокриннi аспекти екопатологiчних станiв у дiтей: шляхи вирiшення проблеми на сучасному етапiтАЭ (Запорiжжя, 2004), 9-й конференцii тАЬАктуальнi проблеми абдомiнальноi патологii у дiтейтАЭ (Санкт-Петербург, 2002), V науково-практичнiй конференцii дитячих гастроентерологiв, нефрологiв i педiатрiв ВлАктуальнi питання хронiчних захворювань печiнки та нирок у дiтейВ» (Симеiз, 2002), Всеукраiнськiй науково-практичнiй конференцii ВлАктуальнi питання теоретичноi та практичноi медициниВ» (Суми, 2002), Конгресi педiатрiв Украiни ВлАктуальнi проблеми й напрямки розвитку педiатрii на сучасному етапiВ» (Киiв, 2003), Х конгресi дитячих гастроентерологiв Росii (Москва, 2003), IХ Росiйському гастроентерологiчному тижнi (Москва, 2003), ХI конгресi дитячих гастроентерологiв Росii (Москва, 2004), II зтАЩiздi педiатрiв Украiни (Киiв, 2004), Х Росiйському гастроентерологiчному тижнi (Москва, 2004), Всеукраiнськiй науково-практичнiй конференцii ВлАктуальнi питання медичноi реабiлiтацii дiтей та пiдлiткiвВ» (Одеса, 2005), ХII конгресi дитячих гастроентерологiв Росii ВлАктуальнi проблеми абдомiнальноi патологii у дiтейВ» (Москва, 2005), Всеросiйськiй нарадi ВлАктуальнi проблеми абдомiнальноi патологii у дiтейВ» (Москва, 2006), Украiнськiй республiканськiй науково-практичнiй конференцii ВлЛiкування та реабiлiтацiя в загальнiй практицi тАУ сiмейнiй медицинiВ» (Одеса, 2007).

Публiкацii. За результатами дослiджень опублiковано 60 робiт, у тому числi 5 монографiй (у спiвавторствi); 32 роботи тАУ у наукових журналах i виданнях, рекомендованих ВАК Украiни (23 одноосiбно), 23 у журналах, збiрниках наукових праць, матерiалах i тезах наукових конференцiй i з'iздiв, у тому числi Конгресу педiатрiв Украiни, З'iзду педiатрiв Украiни, Конгресу дитячих гастроентерологiв Росii.

Обсяг i структура дисертацii. Дисертацiя викладена на 333 сторiнках, складаiться iз вступу, огляду лiтератури, 7 глав власних дослiджень, аналiзу й узагальнення результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй, робота iлюстрована 32 таблицями й 18 малюнками (займають 31 сторiнку). Перелiк використаних джерел лiтератури включаi 518 найменувань (займаi 58 стор.), у тому числi 220 авторiв латиницею.

Основний змiст роботи

Матерiали й методи дослiдження. Для рiшення поставлених завдань проведено клiнiко-параклiнiчнi дослiдження 281 дитини iз ХННК й 58 дiтей iз СПК, що склали групу порiвняння.

Основний метод дослiдження тАУ аналiз клiнiко-лабораторно-iнструментальних спостережень. Всi дiти пройшли ретельне клiнiчне обстеження, що дозволило встановити попереднiй дiагноз i визначити стан хвороi дитини. У роботi використанi морфологiчнi дослiдження (гiстологiчна оцiнка фрагмента слизовоi оболонки товстоi кишки), iнструментальнi дослiдження (ректороманоскопiя, iригографiя, реоректографiя, електромiографiя, контактна рiдиннокристалiчна термографiя), iмунологiчнi дослiдження (визначення рiвня прозапальних цитокiнiв сироватки кровi), бактерiологiчнi дослiдження (оцiнка стану кишкового бiоценозу), лабораторнi дослiдження (мiкроскопiчне дослiдження калу).

Дослiдження виконанi iз дотриманням основних положень GCP (1996 р.); Конвенцii Ради РДвропи про права людини та бiомедицину (вiд 4 квiтня 1997 р.); Хельсiнкськоi декларацii Свiтовоi медичноi асоцiацii про етичнi принципи проведення наукових медичних дослiджень за участю людини 1964-2000 рр.

Спостереження проведено в перiод 2001-2007 р. на кафедрi педiатричноi гастроентерологii й нутрiцiологii Харкiвськоi медичноi академii пiслядипломноi освiти МОЗ Украiни, клiнiчною базою якоi являiться 19-i дитяча клiнiчна лiкарня (головний лiкар тАУ Ковалевська С.О.).

Верифiкацiя дiагнозу ХННК проводилася за допомогою iнструментальних дослiджень тАУ ректороманоскопii, iригографii й морфологii (гiстологiчне дослiдження бiоптатiв слизовоi оболонки сигмоподiбноi кишки). Усього в 281 хворого ХННК проведено 281 ректоскопiчне дослiдження, 128 iригографiчних й 208 морфологiчних дослiджень.

Ректороманоскопiчне дослiдження вiдбувалося в ендоскопiчному кабiнетi базового стацiонару за допомогою дитячого ректоскопа РД-1; гiстологiчне тАУ у патоморфологiчнiй лабораторii кафедри патологiчноi анатомii ХМАПО МОЗ Украiни (зав. тАУ проф. Садчиков В.Д.); бiопсiя СО сигмоподiбноi кишки здiйснювалася щипцями Брюнiнга; iригографiчне дослiдження проводилося у рентгенологiчному вiддiленнi 19-i дитячоi клiнiчноi лiкарнi при консультативнiй участi кафедри дитячоi рентгенологii ХМАПО МОЗ Украiни (зав. тАУ проф. Спузяк М.РЖ.).

Верифiкацiя дiагнозу починалася з ректороманоскопiчного дослiдження, яке проводилося на 2-3 добу перебування в стацiонарi. Запальнi змiни слизовоi оболонки прямоi i сигмоподiбноi кишок рiзного ступеню виразностi виявленi в 249 з 281 хворого, були вiдсутнi запальнi змiни у 32 дiтей.

Ректороманоскопiчне дослiдження було доповнено морфологiчним. Гiстологiчна оцiнка препаратiв в 201 з 208 дiтей виявила наявнiсть поверхневих або атрофiчних змiн слизовоi оболонки, у тому числi у 25 з 32 дiтей з негативними результатами ректоскопiчного дослiдження.

РЖригографiчне дослiдження, яке було проведене у 128 дiтей, в 111 з них виявило змiни, властивi лiвосторонньому спадному колiту.

Проведенi iнструментальнi дослiдження дозволили вiрогiдно верифiкувати групу хворих iз ХННК, куди ввiйшли:

- 201 дитина з морфологiчно доведеним дiагнозом хронiчного колiту;

- 80 дiтей, у яких морфологiчне дослiдження не проводилося й верифiкацiя ТСрунтувалася на позитивних результатах ректоскопiчного й, у деяких хворих, iригографiчного дослiджень. При цьому враховувався високий ступiнь збiгу результатiв ректоскопiчного й морфологiчного дослiджень: при позитивнiй ректоскопii у 172 хворих iз 174 (98,9%).

Крiм того, як група порiвняння, була видiлена група дiтей з дiагнозом СПК, куди включенi:

- 7 дiтей з морфологiчно негативними результатами гiстологiчного дослiдження;

- 51 дитина з негативними результатами ректороманоскопiчного й, у деяких випадках, iригографiчного дослiджень.

Крiм ректоскопiчного, морфологiчного й iригографiчного дослiджень, хворим на ХННК проводилося реоректографiчне, електромiографiчне, тепловiзiйне, iмунологiчне, бактерiологiчне дослiдження, макроскопiчне й мiкроскопiчне дослiдження калу.

Реоректологiчне дослiдження проводилося реографом Р-4-02 та електрокардiографом ЕК 4Е 02 з використанням спецiально розробленого внутрiшньопорожнинного датчика з електродами, що був розроблений особисто автором.

Електромiографiчне дослiдження здiйснювалося за допомогою електроентерогастрографа, обробка iнформацii проводилась за допомогою системи обробки iнформацii в електрогастроентерографii. Моторна функцiя товстоi кишки визначалася за коефiцiiнтом DА тАУ вiдношенню середньоi величини постпрандiального потенцiалу до середньоi величини базального потенцiалу. Стан тонусу товстоi кишки визначався за коефiцiiнтом DА/DF, який дорiвнюi спiввiдношенню величин збiльшення середньоi величини базального потенцiалу до збiльшення базальноi кiлькостi максимумiв.

Для виконання рiдиннокристалiчноi термографii застосовувався набiр термоiндикаторiв багаторазового використання, виготовлений у НПО ВлМонокристалреактивВ» (м. Харкiв).

Визначення цитокiнiв тАУ ФНПб та РЖЛ-1б у сироватцi кровi проводилося в iмунологiчнiй лабораторii РЖнституту терапii iм. академiка Л.Т. Малоi. Концентрацiю ФНП-б вимiрювали iз застосуванням набору реагентiв ProConTNF alfa (код К020) виробництва ООО ВлПротеiновий контурВ» (Санкт-Петербург, Росiя). Аналiз РЖЛ-1б проводили iз застосуванням iмуноферментноi тест-системи для визначення РЖЛ-1б людини виробництва ООО ВлЦитокинВ» (Санкт-Петербург, Росiя).

Макроскопiчне, мiкроскопiчне та лабораторне дослiдження калу та реакцiя Трiбуле-Вишнякова проводилися у клiнiчнiй лабораторii базового стацiонару; бактерiологiчне дослiдження калу тАУ у бактерiологiчнiй лабораторii iнституту мiкробiологii iм. РЖ.РЖ.Мечникова (Харкiв) при консультативнiй участi проф. Савиновоi О.М.

Отриманi результати обробленi на персональному комп'ютерi типу IBM РС/АТ з використанням параметричних та непараметричних методiв статистики. При визначенi вiрогiдностi розбiжностей мiж середньостатистичними ознаками показника застосовувався критерiй t СттАЩюдента. Оцiнку значущостi розбiжностi мiж групами у частках здiйснювали за допомогою методу кутового перетворення Фiшера (Е.В. Гублер, 1978); вiдносно специфiчними вважалися ознаки, у яких рiзниця у чутливостi до захворювань, що диференцiюються, досягала значущого рiвня (95%, 99%, 99,9%). Розробку критерiiв прогнозу розвитку ХННК здiйснювали за допомогою неоднорiдноi послiдовноi процедури Вальда у модифiкацii Гублера-Генкiна. Величину iнформативностi ознаки визначали за допомогою iнформацiйноi мiри Кульбаха.

Результати дослiджень та iх обговорення. Серед обстежених хворих на ХННК з однаковою частотою зустрiчалися дiти обох статей: дiвчатка тАУ 136 (48,4%), хлопчики тАУ 145 (51,6%). Бiльшiсть хворих тАУ 255 (90,75%) перебувала до моменту початку захворювання у вiцi 7 i бiльше рокiв, що вiдповiдаi молодшому, середньому та старшому шкiльному вiку й, можливо, пов'язане зi змiною способу життя й характеру харчування при вступi до школи, складностями адаптацii в першi роки навчання i пiдвищеним фiзичним та психiчним навантаженням у наступнi перiоди.

Тривалiсть захворювання до моменту надходження в стацiонар у переважноi бiльшостi хворих тАУ 228 (81,13%) перевищувала рiк, що також опосередковано i пiдтвердженням хронiчного рецидивуючого перебiгу процесу.

Особливий iнтерес, на наш погляд, маi вивчення чинникiв ризику розвитку захворювання. Вивчено показники генеалогiчного анамнезу, перинатальнi чинники ризику, характер вигодовування дiтей на першому роцi життя й харчування у наступнi перiоди, наявнiсть в анамнезi iнфекцiй й iнтоксикацiй, фоновi стани, що визначають несприятливий преморбiдний фон, шкiдливi звички, наявнiсть супутнiх захворювань травноi системи. Усього за допомогою метода кутового перетворення Фiшера (ц) проаналiзовано 52 параметри. Найбiльш високу значущiсть серед чинникiв ризику ХННК мали порушення харчування у дiтей. Порушення харчування у дiтей молодшого вiку визначалися (у порядку значущостi): несвоiчасне введення прикорму (ц=5,25, Р<0,001), порушення при введеннi прикорму (ц=4,51, Р<0,001), незбалансоване харчування (ц=4,40, Р<0,001), використання нефiзiологiчних харчових сумiшей (ц=3,94, Р<0,001), нерацiональний питтiвий режим (ц=3,22, Р<0,001), раннi змiшане вигодування (ц=2,74, Р<0,01), раннi штучне вигодовування (ц=2,24, Р<0,05). У дiтей старшого вiку передують порушення режиму харчування (ц=5,83, Р<0,001), порушення характеру харчування (ц=5,74, Р<0,001), переiдання (ц=4,13, Р<0,001), використання iжi, яка не вiдповiдаi вiку дитини (ц=3,87, Р<0,001). Таким чином, недолiки вигодовування у дiтей молодшого вiку та порушення харчування у старшому вiцi i одними iз найбiльш вагомих чинникiв ризику ХННК у дiтей.

Поряд з чинниками порушеного харчування, питому вагу, як виявили нашi дослiдження, мають iнфекцiйнi чинники ризику. Найбiльш значущими з них виявилися наступнi: перенесенi кишковi iнфекцii в анамнезi (ц=3,78, Р<0,001), високий iнфекцiйний iндекс (ц=3,27, Р<0,001), частий прийом антибiотикiв (ц=2,42, Р<0,05), частi респiраторнi iнфекцii в анамнезi (ц=2,01, Р<0,05).

Роль обтяженоi спадковостi, як чинника ризику при захворюваннях травноi системи, вiдома давно. У наших спостереженнях цей чинник мав дуже високу iнформацiйну значущiсть: обтяжена спадковiсть з захворювань органiв травлення (ц=4,90, Р<0,001), обтяжена спадковiсть з захворювань кишечника (ц=3,91, Р<0,001).

Отриманi данi дають змогу стверджувати, що саме цi чинники ризику тАУ порушення вигодування та харчування, перенесенi iнфекцiйнi кишковi захворювання та обтяжена спадковiсть по захворюванням травноi системи, перш за все кишечника тАУ слiд розглядати як чинники, що визначають розвиток ХННК у дiтей.

Що стосуiться iнших чинникiв, то ми розглядали iх як сприяючi. До цих чинникiв перш за все вiдносяться: алергiчнi захворювання та стани в анамнезi (ц=3,47, Р<0,001) перинатальне ураження нервовоi системи (ц=2,58, Р<0,01), загроза зриву вагiтностi (ц=2,12, Р<0,05), супутня ендокринна патологiя (ц=2,50, Р<0,05), супутня соматична патологiя (ц=2,03, Р<0,05).

На пiдТСрунтi встановлених вище чинникiв ризику нами були розробленi критерii прогнозування розвитку ХННК за допомогою неоднорiдноi послiдовноi процедури Вальда-Генкiна (дiагностичний алгоритм). Прогнозування розвитку ХННК за допомогою розробленого алгоритму здiйснюiться шляхом алгебраiчного складання прогностичних коефiцiiнтiв до досягнення прогностичного порогу. Для 95% рiвня надiйностi таким порогом i прогностичний коефiцiiнт (ПК) = 13.

Всi дiти, хворi на ХННК, надiйшли до стацiонару у перiод загострення захворювання.

У клiнiчнiй картинi ХННК, як i при бiльшостi захворювань травноi системи, виявленi три основнi синдроми тАУ больовий, диспептичний i астено-вегетативний. Нами проаналiзована частота й характер больового синдрому, форма й характер випорожнень, виразнiсть i характер диспептичних симптомiв, астено-вегетативнi порушення, позакишечнi симптоми, результати об'iктивного дослiдження хворих. Усього проаналiзовано 65 показникiв.

Аналiз скарг й об'iктивних даних, отриманих нами в 281 хворого ХННК, дозволяi характеризувати ХННК як хронiчне рецидивуюче захворювання, основними клiнiчними проявами якого i абдомiнальний бiль ниючого характеру тАУ 181 хворий (64,41%), часто пов'язаний iз прийомом iжi тАУ 121 (43,06%), що пiдсилюiться до або пiд час акту дефекацii тАУ 116 (41,27%) i зменшуiться або минаi пiсля вiдходження калу й газiв тАУ 90 (32,02%). Поряд з больовим синдромом, основним клiнiчним проявом ХННК i хронiчний запор з формуванням кулеподiбноi тАУ 84 (29,89%) або щiльноi товстоi фекаломи 93 (33,09%), часто з домiшкою слизу тАУ 61 (21,71%). З диспептичних явищ найбiльш частi нудота тАУ 108 (38,43%), вiдрижка тАУ 73 (25,98%), зниження апетиту тАУ 74 (26,33%). Кишковий синдром у хворих ХННК супроводжуiться астено-вегетативними порушеннями у виглядi слабкостi, млявостi тАУ 132 (46,97%), швидкоi стомлюваностi тАУ 93 (33,09%), що пов'язане з явищами каловоi iнтоксикацii, i емоцiйноi нестiйкостi тАУ 68 (24,19%) й дратiвливостi тАУ 76 (27,05%) внаслiдок розладiв з боку центральноi й вегетативноi нервовоi системи. При пальпацii живота характерна болючiсть в областi сигмоподiбноi кишки тАУ 205 (72,95%), яка часто виявляiться спазмованою тАУ 185 (65,84%).

Аналiз скарг й об'iктивних даних свiдчить про те, що нестiйкi випорожнення не характернi для ХННК: лише в окремих дiтей вiдзначаiться нестiйкi випорожнення без патологiчних домiшок тАУ 18 (6,40%), або з домiшкою слизу тАУ 8 дiтей (2,85%), або кровi тАУ 2 (0,71%).

Слiд зазначити, що поряд зi скаргами, якi ми вiдносили за рахунок ХННК, у спостережуваних нами хворих вiдзначалися з тим або iншим ступенем виразностi скарги й об'iктивнi ознаки, якi пов'язанi з наявнiстю супутнiх захворювань травноi системи.

Найбiльш характерними були скарги й клiнiчнi симптоми, пов'язанi з наявнiстю супутньоi гастродуоденальноi патологii: бiль у верхньому вiддiлi живота, який нерiдко наступаi натще, рiзноi iнтенсивностi, пальпаторна болючiсть в епiгастральнiй дiлянцi або пiлородуоденальнiй зонi. При захворюваннях гепато-бiлiарноi системи бiль локалiзувався, як правило, в областi правого пiдребер'я, вiдзначалися позитивнi мiхуровi симптоми, збiльшення й чутливiсть при пальпацii печiнки. Про явища панкреатопатii свiдчили характернi болючi зони в сполученнi з диспептичними явищами. Незважаючи на певнi труднощi в диференцiацii скарг, у бiльшостi випадкiв це було можливо зробити, тому що провiдною патологiiю в спостережуваних нами хворих було запальне захворювання кишечника, яке перебувало в перiодi загострення, тодi як супроводжуючi захворювання мали переважно функцiональний характер i перебували в перiодi неповноi або повноi клiнiчноi ремiсii.

Пiсля збору анамнезу й об'iктивного обстеження хворих дiтей дiагностичний процес продовжували iнструментальними дослiдженнями. Як правило, дослiдженням вибору була ректороманоскопiя, що проводилася у всiх дiтей, хворих ХННК (281 дитина тАУ 100%). Ректоскопiчне дослiдження виявило запальнi змiни рiзного ступеню виразностi в 249 з 281 хворого (88,61%). В 32 хворих (11,39%) слизова оболонка товстоi кишки при ректороманоскопiчному дослiдженнi виявилася незмiненою. У цих 32 дiтей додатково був узятий фрагмент СО товстоi кишки, який надалi пiддавався гiстологiчному дослiдженню. Гiстологiчне дослiдження було проведено також у 176 дiтей з позитивними результатами ректоскопii, що дало можливiсть зiставити результати ректоскопii (як позитивнi, так i негативнi) з результатами гiстологiчного дослiдження, що буде представлено нижче.

Серед 249 дiтей iз ХННК при ректороманоскопiчному дослiдженнi в 173 (69,57%) були виявленi катаральнi змiни СО, в 74 тАУ (29,71%) катарально-фолiкулярнi й у 2-х дiтей (0,72%) ерозивнi.

Катаральнi змiни СО товстоi кишки (69,57%) характеризувалися набряклiстю i яскравою гiперемiiю слизовоi оболонки. Судинний малюнок мiсцями виявлявся нечiтким через явища набряку й гiперемii СО. На стiнках кишки часто вiдзначалися накладення свiтлого слизу.

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв