Экстракорпоральная детоксикация

Реферат

по анатомии и физиологии человека

на тему: ВлЭкстракорпоральная детоксикацияВ».

2007г.

План:

1. Введение.

2. Принципы экстракорпорального очищения крови.

3. Методы экстракорпоральной детоксикации.

4. Популярные методы экстракорпорального очищения крови.

5. Заключение.

1. Введение.

Развитие медицины и медицинской техники в настоящее время во многом изменили точку зрения на переливание крови, ее компонентов и других трансфузионных сред.

Технически просто выполнимое переливание крови и ее компонентов с позиций сегодняшнего дня рассматриВнвается, как сложнейшее иммунологическое воздействие на организм больного, равное по своей иммунологической значимости пересадке органов и тканей.

Современные технические возможности и развитие гематологической биотехнологии позволяют получать разВнличные фракции клеточных компонентов, чистые фракВнции белков.

Усовершенствование знаний в области клинической трансфузиологии позволило заново пересмотреть покаВнзания к переливанию крови, в плане максимального суВнжения, вплоть до отмены переливания цельной крови, с использованием компонентов и препаратов крови по строго медицинским показаниям.

Последние данные о реакции организма при кровопотере - физиологическая гемодилюция, позволили широВнко применить этот метод в хирургической практике. СоВнвременные аспекты парентерального питания потребовали разработки строгих показаний для лечения различных заболеваний.

Все выше изложенное требует современной теоретиВнческой и практической подготовки врачей различных спеВнциальностей по вопросам клинической трансфузиологии с использованием единой концепции в плане определеВнния показаний для выбора трансфузионных сред.

2. Принципы экстракорпорального очищения крови.

Современные представления об эндогенной интоксикаВнции, достижения техники и компьютерных возможносВнтей математического моделирования позволяют воспроВнизводить основные физико-химические процессы, на коВнторых базируются естественные механизмы детоксикации, в устройствах и аппаратах, обеспечивающих интегральВнные эффекты этих систем организма (удаление токсина, антигена, продуктов метаболизма).

Эфферентная медицина (effero тАФ устранять, выносить, вывозить) объединяет группу аппаратных методов удаВнления ксенобиотиков, ауто-, экзо- и эндогенных токсинов из организма, насчитывающих несколько десятков наимеВннований; ни один из них не является универсальным, посВнкольку подлежащие выведению вещества существенно различаются по физико-химическим свойствам. ЭффекВнтивность терапии определяется дифференцированным подходом к выбору метода в зависимости от природы токВнсического агента, играющего ведущую роль в клинике эндогенной интоксикации. Прежде всего необходимо учиВнтывать природу токсина:

В· водорастворимые вещества;

В· жирорастворимые вещества.

Кроме того, условно их принято подразделять на:

В· низкомолекулярные субстанции - это могут быть как неорганические вещества, так и вещества оргаВннической природы;

В· высокомолекулярные субстанции - сложные оргаВннические соединения белковой, полисахаридной приВнроды или биологически самостоятельные организаВнции (вирусы, бактерии, грибковые или простейшие организмы, обладающие антигенными свойствами).

Выбор метода эфферентной терапии определяется хаВнрактером эндогенной интоксикации, поражения того или иного звена естественной системы детоксикации оргаВннизма. Эффективное использование методов экстракорВнпорального очищения крови возможно только на фоне рациональной этиопатогенетической терапии основного заболевания. ПриВнменение их без учета специфики лечебного воздействия, как и применение при неустановленных причинах эндотоксикоза редко оказывает реальную помощь в критиВнческих состояниях. В то же время, ликвидация эндогенВнной интоксикации предупреждает развитие необратимости патологического процесса и действительно улучшает реВнзультаты лечения разнообразных заболеваний.

3. Методы экстракорпоральной детоксикации.

Диализ - метод освобождения организма от низкомолеВнкулярных веществ посредством диффузии их через полуВнпроницаемую мембрану в жидкую или газообразную среду по концентрационному градиенту (фильтрация - по гидВнростатическому градиенту). Диализирующие жидкости с заданной концентрацией вещества позволяют использовать принципы управляемой и избирательной диффузии с соВнзданием в организме заданного концентрационного уровня как выведением вещества, так и поступлением его в оргаВннизм. Методы практически моделируют основные механизВнмы функционирования почки: фильтрацию и реабсорбцию, и обеспечивают выведение ВлводорастворимыхВ» веществ различной, в зависимости от порозности используемой мемВнбраны, молекулярной массы.

Гемодиализ - кровь со скоростью 100-300 мл/мин., максимально до 500 мл/мин., проходит через диализатор с избранной по характеру удаляемого вещества полупрониВнцаемой мембраной, по другую сторону которой циркулируВнет диализирующий раствор с установленной концентрацией его (от 0 до необходимой). В течение 10 минут при скорости 300 мл/мин, очищению подвергается приблизительно 1 объем внутрисосудистого сектора внеклеточного водного пространВнства, составляющего около 1/12 всей воды организма. КоВнличество выведенного вещества определяется проницаеВнмостью мембраны для вещества (величина, обратная коэфВнфициенту отражения мембраны) и концентрационным градиентом его между кровью и диализирующеи жидкостью. При удалении мочевины, равномерно распределяющейся по всему водному пространству организма в силу электроВннейтральности молекулы и размеров близких к молекуле воды, необходим по крайней мере 12-кратный обмен внутВнрисосудистого сектора.

Клинический эффект обеспечивается при острой поВнчечной недостаточности практически ежедневными 2-4 часовыми процедурами очищения крови до восстановлеВнния естественной почечной функции (2-3 недели); в терВнминальной стадии хронической почечной недостаточносВнти - пожизненно 2-3 раза в неделю под контролем конВнцентрации мочевины, креатинина, калия и др. биохимиВнческих показателей крови при обязательном взвешивании пациента. Удаляемый объем в результате конвекции жидВнкости обычно составляет 2-3 литра.

Для медицинской практики разработаны диализаторы нескольких типов, различающихся величиной эффективВнной поверхности и коэффициентом ультрафильтрации: пластинчатые, катушечные, капиллярные. Диализаторы сконструированы на базе различных полупроницаемых мембран:

В· полисульфоновые

В· купрофановые

В· ацетатцеллюлозные

В· полиметилметакрилат

В· АН-69, сополимер акрилнитрила и металлосульфоната Na.

Повышение эффективности работы диализатора достиВнгается использованием встречных потоков очищаемой кроВнви и диализирующей жидкости; подобный принцип противоточно-умножительной системы заложен в функционирование естественных почечных механизмов (петля Генле).

Принципиально аппарат ВлИскусственная почкаВ» состоит из 2-х самостоятельных замкнутых контуров, контактируВнющих только через полупроницаемую мембрану диализаВнтора.

Аппараты включают системы подачи гепарина, темпеВнратурной и химической дезинфекции и обязательной аларм-системой тревоги, включающейся при различных неисправностях аппарата или нарушениях режима рабоВнты, не несущих непосредственной опасности для жизни пациента, а в жизнеопасных ситуациях, выключающих двигатель контура циркуляции крови.

Водопроводная вода, используемая для получения диализирующей жидкости, проходит предварительную очисВнтку с помощью аппаратуры обратного осмоса и специВнальных фильтров (деионизированная вода). Различают диализирующие жидкости, приготовленные:

тАФ на ацетатной основе;

тАФ на бикарбонатной основе.

Аппараты ВлИскусственная почкаВ» снабжаются одноВнразовыми диализаторами, наборами артериальных и веВннозных магистралей, коннекторов и дополнительно сисВнтемами для проведения одноигольного диализа, гемодиафильтрации и бикарбонатного диализа.

Гемофильтрация, несмотря на то, что входит в группу диализных методов очищения крови через полуВнпроницаемые мембраны, отличается от них принципиальВнно, поскольку удаление веществ происходит только пуВнтем конвекции. Процесс ультра фильтрации происходит и при стандартном гемодиализе за счет градиента давлеВнния, но характер порозности мембран позволяет удалять лишь небольшой избыток жидкости (2-3 литра за сеВнанс). При проведении гемофильтрации диализирующая жидкость не применяется; специальные капиллярные гемофильтры (Т-40, F-60) при объемной скорости порядка 150-200 мл/мин позволяют удалять 2-4 литра жидкосВнти в час; таким образом, объем выводимой жидкости за один сеанс (25-30 л) достигает 2-3-х кратной величины внеклеточного водного пространства. Это требует повыВншенных требований к чистоте и составу инфузионных средств заместительной терапии и повышенного внимаВнния к тому, чтобы темп восполнения соответствовал скоВнрости выведения жидкости. Порозность применяемых мембран обеспечивает снижение уровня ВлсреднихВ» молекул; метод в связи с этим достаточно эффективен при лечении ВлзлокачественнойВ» гипертензии, перикардите, полинейропатии, отмечаемых у пациентов, находящихся на программном диализе. Однако, в отношении выведеВнния мочевины, креатинина и других низкомолекулярных водорастворимых веществ он заметно уступает стандарВнтному гемодиализу.

Гемодиафильтрация, удачно сочетая преимущесВнтва обоих методов (гемодиализа и гемофильтрации), обесВнпечивает при одной и той же объемной скорости потоков максимальное очищение как от веществ с молекулярным весом 60-500 D, так и с молекулярным весом 500-5000 D и в то же время позволяет выводить большие объемы жидкости за один сеанс (10-12 л). Это вдвое сокращает продолжительность каждой процедуры. Эффективность метода обусловлена использованием специальных диалиВнзаторов с полупроницаемыми мембранами, отличающиВнмися высокой гидравлической проницаемостью.

Метод требует повышенного внимания к контролю за величиной системного АД, т. к. снижение АД, при больших потоках диализирующей жидкости, необходимых для эфВнфективности очищения, может привести к возникновению противоположного градиента давлений в диализаторе и смещению нестерильной жидкости в организм пациента.

Форсированный диурез, как метод детоксикационной терапии, находит широкое применение при соВнхранной функции почек в случаях экзогенной интоксиВнкации (барбитураты, метиловый спирт и др.) или острого гемолиза (трансфузии несовместимой крови, гемолитиВнческие яды). Практически форсированный диурез базиВнруется на 3-х составляющих:

тАФ управляемая гемодилюция внутривенным введениВнем 4-9 литров кристаллоидных растворов (предпочВнтительно, раствора Рингера, Рингер-лактата, лактосола) под контролем Ht (до 35%), или НЬ (не ниже 90 г/л); раствор вводится со скоростью 80-100 капель/ мин. из расчета 20-25 мл/кг;

тАФ осмотический диурез, инициируемый лазиксом (40- 200 мг) или 10% раствором маннитола из расчета 1 г/кг;

тАФ адекватное восполнение водно-электролитных потерь сбалансированными полиионными растворами,

Обязательное условие эффективности терапии - достиВнжение диуреза не менее 100 мл/час, в ряде случаев удаетВнся получить диурез порядка 600-800 мл/час С целью опВнтимизации форсированного диуреза целесообразно вклюВнчение в терапию допамина, трентала, кавитона.

Перитонеальный диализ является простым и относительно эффективным методом очищения крови, но его использование можно понять только в условиях полВнной безнадежности и отсутствии других возможностей эфферентной терапии. Брюшина, как диализная мембраВнна, при сохранном объеме кровотока в ней (1200 мл/мин), практически равном почечному кровотоку, обеспечивает удаление до 2-х л жидкости ежедневно. ТрансмембранВнный переход осуществляется 2-мя процессами: диффуВнзии и конвекции. Клиренс мочевины при перитонеальном диализе ниже, чем при стандартом гемодиализе; однако, лучше удаляются средние молекулы. Отсутствие необхоВндимости в прологнированной гепаринизации также являВнется положительной стороной метода.

В принципе перитонеальный диализ представляет соВнбой двойственную проблему в хирургии. С одной стороВнны, использование его таит в себе всегда опасность разВнлитого перитонита, с другой - проведение его при периВнтоните привлекает не только удалением продуктов нарушенного метаболизма в силу концентрационных граВндиентов между диализирующим раствором и кровью, но и удалением инфекционного агента из брюшной полости. Клинически, однако, метод эффективен только при отВнсутствии в брюшной полости высоковирулентной ассоциВнативной микрофлоры и, следовательно, не показан при наиболее тяжелых формах разлитого гнойного перитониВнта. Повышение всасывательной способности брюшины, характерное для перитонита, опасно развитием неуправВнляемой гипергидратации.

4. Популярные методы экстракорпорального очищения крови.

Из многочисленных сорбционных методов экстракорВнпорального очищения крови популярность получили:

1. Гемосорбция, принцип которой заключается в гемоперфузии с помощью насоса через колонку, заполВнненную сорбентом, крови пациента в объеме 1-2 ОЦК;

2. Плазмосорбция, при которой плазма, полученВнная с помощью сепаратора, плазмофильтрации, ценВнтрифугирования, возвращается пациенту после ВлочиВнщенияВ» на сорбционной колонке;

3. Иммуносорбция вариант плазмосорбции при использовании сорбентов с антителами, закрепленВнными на носителе;

4. Спленосорбция - вариант иммуносорбции и гемоперфузии при использовании в качестве колонки изолированной свиной селезенки или вариант плазВнмосорбции при заполнении сорбционной колонки размельченной тканью селезенки свиньи.

Гемосорбция.

Существует большое количество различных устройств и аппаратов: от простых, работающих за счет перепадаартерио-венозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных систем с включением в систему различных датчиков и ЭВМ.

Основные варианты подключения перфузионных коВнлонок при гемосорбции: артерио-венозный, вено-венозВнный при необходимости немногократных процедур обесВнпечиваются катетеризацией крупных сосудов; для проВнведения многократных сеансов рационально использование артерио-венозного шунта.

У подавляющего большинства пациентов при проведеВннии гемосорбции достаточно премедикации седативными, антигистаминными, холинолитическими препаратами и по показаниями глюкокортикоидами. Для предотвращения тромбообразования в перфузионной системе перед гемосорбцией гепаринизация в дозе 500 ед/кг веса больного; по окончании процедуры действие гепарина нейтрализуВнется внутривенным введением 1% раствора протаминсульфата из расчета 1.5 мг на 1 г гепарина.

Плазмосорбция.

Внедрение в практику современных методов разделения крови с помощью рефрижераторных центрифуг, плазмофильтров, сепараторов крови расширило возможности меВнтода. Положительной стороной, по сравнению с гемосорбцией, является возможность использования сорбентов, агВнрессивных по отношению к форменным элементам крови, отсутствие опасности тромбирования колонки, значительно меньшее число гипотензивных реакций и меньшая их выВнраженность. Эффективность же обоих методов равноценна.

Наиболее доступным в условиях любого стационара является метод гастроэнтеросорбции. Метод основан на связывании и удалении с сорбентом из просвета желуВндочно-кишечного тракта:

тАФ токсинов, попавших из внешней среды;

тАФ токсинов, попавших в результате переноса через полупроницаемые мембраны;

тАФ токсинов, образующихся в самом кишечнике.

Благоприятный эффект использования энтеросорбентов при детоксикационной экстракорпоральной терапии может быть обусловлен иммобилизацией пищеварительВнных ферментов или уменьшением в профилактических целях обратного всасывания токсинов из кишечника.

В клинической практике находят применение грануВнлированные сорбенты (СКН, КАУ, СКНП), порошки (карбозит, энтеросорб), таблетки (АУВМ, гастросорб) и, так называемые, белые сорбенты - пасты и гели на основе полиметилоксана и др., сорбционная поверхность котоВнрых (100-10 000 кв. см) значительно превышает поверВнхность сорбентов из активированных углей (1 кв. см).

Однако, эффективность их, как метода экстракорпоВнрального очищения крови, невысока, вследствие катасВнтрофического снижения кровотока в органах брюшной полости при гиповолемии и шоке.

Спленосорбция.

Принципиально метод отличается тем, что обеспечивает эффект обеих составляющих системы детоксикации: моноксидазной системы печени и иммунной. В организме на селезенку приходится 10-15% общего клиренса всех антиВнгенов, токсинов, бактерий, причем в селезенке задерживаВнется в 8-20 раз больше веществ любого происхождения, чем в печени. Уникальная сосудистая система селезенки способствует удалению из кровотока поврежденных клеток крови. Простота выполнения спленоперфузий является еще одной отличительной чертой метода. Механизмы, лежащие в основе функционирования селезенки, определяют покаВнзания к спленоперфузии при сепсисе с неадекватным имВнмунным ответом, осложнениях аллергической природы, иммунодефицитных состояниях с явлениями эндотоксикоза, краш-синдроме, перитоните, генерализированной инфекВнции различного происхождения.

Однако, использование переживающих органов и ткаВнней имеет немало существенных недостатков; прежде всего кратковременность их функционирования вследстВнвие повреждения паренхимы и стромы органа на почве неизбежного иммунологического конфликта. ИспользоваВнние тонких срезов ксеноорганов или тканевой взвеси, как сорбента, снижает уровень токсемии, способствует повышению фагоцитоза, улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета, а в случаях септического состояния уменьшению бактериемии.

Гемо- и плазмоэкстракции.

Экстракционные эфферентные методы с помощью экВнстрагентов представляются перспективными в плане удаВнления гидрофобных ксенобиотиков, эндотоксинов, биолоВнгически активных веществ липидной природы при экзо- и эндотоксикозах. Разработано 3 основных направления:

1. Экстракция из биологических жидкостей в обычном варианте с использованием двухфазной системы, когда очищаемая жидкость контактирует непосредВнственно со слоем органического растворителя;

2. Экстракция через полимерную мембрану, по схеме гемодиализа, где вместо водного диализирующего раствора используется эстрагент;

3. Экстракция с жидкой мембраной, когда органичесВнкий растворитель, контактируя одновременно с очиВнщаемой жидкостью и водой, поглощающей удаляеВнмое вещество, образует однослойную мембрану между двумя жидкостями.

В качестве экстрагентов липопротеидов нашли примеВннение эмульсии с дигитонином. томатонином или со спирВнтом и эфиром; возможно использование вазелинового масла ВМ-1, ВМ-5, медицинского или изопарафинового масла и т. д. В настоящее время созданы плазмоэкстракторы для холестерина, липидов, билирубина.

Плазмаферез.

Принцип метода основан на удалении плазмы, содержаВнщей токсические продукты, с адекватным замещением ее донорской плазмой, растворами альбумина, коллоидными и кристаллоидными растворами; при этом удаляются все субВнстанции, растворенные в плазме, независимо от их прироВнды (водорастворимые, жирорастворимые) и молекулярного веса (низко-, средне-, крупномолекулярные структуры). Механизм детоксикационного эффекта связан не только с механическим удалением ингредиентов плазмы, ведущих к интоксикации, но и общей реакцией организма на эксфузию крови (плазмы). Каждая кровопотеря в количестве 200-500 мл (4-8% ОЦК) запускает механизмы активации заВнщитных сил организма с мобилизацией тканевого белка, запасов железа и других пластических материалов; измеВннением обменных процессов и компенсаторных сдвигов между водными пространствами и секторами организма отмечается стимуляция гемопоэза с усилением созреваВнния клеток в костном мозге (повышение числе ретикулоцитов, содержания аминного азота в клетках крови и т. д.). Быстрое возвращение клеток после отделения их от плазмы сохраняет их функциональную полноценность, коВнличество и состав.

Перечень заболеваний, при котором включение плазмафереза в комплекс терапевтических мер способствует выведению пациента из критического состояния или поВнвышению эффективности этиопатогенетической терапии, достаточно широк: экзо-, эндо-, аутоинтоксикации; патоВнлогия иммунокомлексного, аутоиммунного генеза в хиВнрургии, терапии, неврологии, дерматологии и т. д.

Лечебное действие плазмафереза включает противовоспалительный, детоксикационный, иммуномодулирующий и другие благоприятные эффекты за счет:

тАФ удаления микробов и токсинов, в том числе и фиксироВнванных на молекулах альбумина и других носителей;

тАФ удаления ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) и тем самым устранения блокады РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы);

тАФ удаления лимфокинов, активированных структур системы комплемента, медиаторов воспаления, просгагландинов, простациклина, тромбоксана и друВнгих продуктов арахидоновой кислоты;

тАФ удаление прокоагулянтов, криоглобулинов, что приВнобретает значимость при синдромах повышенной вязВнкости, отравлениях;

тАФ уменьшения противолимфоцитарных и других антиВнтел;

тАФ восстановления чувствительности рецепторов к горВнмонам.

В медицинской практике нашли применение 2 способа отделения плазмы от эксфузируемой крови:

1. Прерывистый, иначе называемый ручным, с помощью центрифугирования в течение 20 мин при скорости вращения ротора 2-2,5 тыс. об/мин на специальВнных рефрижераторных центрифугах с использованием полимерных конВнтейнеров ВлГемаконВ» или ВлКомпопластВ»; как вариант метода отделения плазмы возможно использование пассивной седиментации клеток путем отстаивания крови в емкостях при t=+4В° С.

2. Непрерывный (автоматизированный) на сепаратах 2-х типов:

тАФ центрифуги с непрерывным током крови, в которых забор крови, фракциониВнрование ее и возврат клеток пациенту осуществляВнется непрерывно;

тАФ фракционаторы непрерывно-периодического типа, в которых процесс взяВнтия, разделения и изъятия компонентов крови проВнисходит до заполнения ротора клетками. После этоВнго наступает перерыв, ротор освобождается от эритВнроцитов, и начинается новый цикл.

Во избежание неблагоприятного гемодинамического отВнвета на кровопотерю одномоментно эксфузируемый объем не должен превышать порогового уровня, включающего защитную стресс-реакцию с выбросом катехоламинов и других стрессорных гормонов, т. е. не должен превышать 10-12% должного ОЦК, который определяется, как

Метод ручного плазмафереза позволяет удалять 0,5-3л плазмы в течение 1-4 часов; метод не требует предВнварительной гепаринизации организма. Для профилакВнтики тромботических осложнений и ДВС назначаются антиагреганты (курантил и др.). Методы непрерывного фракционирования обеспечивают удаление 35-40 мл плазмы при скорости кровотока в сепараторе 100 мл/мин; эти методы требуют обязательного назначения гепарина перед началом процедуры в дозе 40-60 ед/кг; если опеВнрация продолжается более 1тАФ1,5 часов, дополнительно вводится 1/2 первоначальной дозы.

Для восполнения объема удаляемой плазмы, поддержаВнния онкотического давления крови, коррекции электролитных сдвигов и профилактики нарушения свертываемости крови плазмозамещение проводится с использованием кристаллоидных, коллоидных растворов, растворов альбумина, свежезамороженной плазмы и, по показаниям, тромбоциВнтов в соответствии с основными правилами инфузионно-трансфузионной терапии. Свежезамороженная плазма, соВндержащая все удаляемые компоненты плазмы, включая факторы свертывания крови и иммуноглобулины, высокий риск трансфузионных осложнений, существенно возрастаВнющий с увеличением числа доз от различных доноров, заВнставляет по возможности сокращать применение этого преВнпарата. В клинических условиях первый литр удаляемой плазмы достаточно эффективно возмещается изотоничесВнким раствором хлорида натрия, в редких случаях дополняВнемого раствором альбумина.

Среди опасностей плазмафереза немаловажное значение имеет неконтролируемое уменьшение содержания иммуВнноглобулинов, что сопровождается снижением иммунной резистентности организма. Восстановление естественного уровня IgG, без соответствующей терапии требует продолВнжительного времени (21 день); снижение уровня IgM и IgA имеет не столь существенное значение, т. к. время восстаВнновления их уровня составляет 5 и 6 дней, соответственно. В связи с иммунодефицитом назначение имВнмуностимуляторов у пациентов с неоднократными процедурами плазмафереза следует счиВнтать показанными, также как и подбор антибиотиков с учеВнтом их иммунодепрессивных свойств.

5. Заключение.

Таким образом, использование методов эфферентной медицины является не данью моде, а жестокой необходиВнмостью, диктуемой условиями экстремальных ситуаций в лечении нередко бесперспективных больных, ни один из методов не может претендовать на исключительность, выбор того или другого из них определяется природой интоксикации и техническим оснащением, доступным лечащему врачу.

Список использованной литературы:

1. Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., Горбунова Н.А., Дорожко И.Г., Загреков И.А., Климанский В.А., Куликов С.А., Петров М.М., Тимохов В.С., Точенов А.В. ВлПрактическая трансфузиологияВ». Москва, 1997г.

2. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. ВлЛабораторная гематологияВ», Москва, 2006г.

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв