Язвенная болезнь желудка

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской Терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Осипова И.В.

Преподаватель: д.м.н., доцент Козлов Б.И.

Куратор: студент 413 гр. ______________.

Клиническая история болезни

Больной: ______________.,

______________. лет, 412 палата, тер. отделение.

Клинический диагноз: Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний. Атрезия левого слухового прохода. Дискинезия по гипомоторному типу.

Дата поступления: 07. 09. 07

Дата курации: 07. 09. 07- 13. 09. 07

г. Барнаул 2007

Паспортная часть

Краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.

Терапевтическое отделение №1, 412 палата, группа крови I, Rh +

Поступил тАУ 07.09. 07 года, 9:00.

Ф.И.О______________.

Возраст: ______________.

Место жительства: живет тАУ ______________.

Место работы, профессия, должность: ______________.

Диагноз направившего учреждения тАУЯБ.

Клинический диагноз: Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Дискинезия по гипомоторному типу. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.

Атрезия левого слухового прохода.

Жалобы: На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 тАУ 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды.

Детализация жалоб:

система органов дыхания тАУ на ринорею, затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет.

Сердечнососудистая система тАУ отмечает повышение артериального давления при психоэмоциональных и физических перегрузках до 165/105.

Пищеварительная система тАУ жалобы на изжогу, отрыжку, при употреблении острой и соленой пищи, а также боли в эпигастральной области, возникающие через пол часа после приема пищи, и стихающие через 1-2 часа.

Система органов мочевыделения тАУ мочеиспускание свободное, жалоб на учащенное мочеиспускание, болезненность, никтурию не отмечает.

Половая система тАУ на нарушение половой функции, болей внизу живота, нарушение мочеиспускания не жалуется.

Эндокринная система тАУ оволосение по мужскому типу, телосложение пропоруиональное, на похудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышенную температуру тела жалоб не предъявляет.

Нервная система тАУ Сон спокойный не нарушен, настроение спокойное, отмечает снижение зрения, редкие головные боли на фоне повышения артериального давления. На эпизоды потери сознания, судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерю чувствительности не жалуется.

Опорно-двигательный аппарат - на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышц и сопротивления движениям жалоб не предъявляет.

Вывод: на основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная и сердечно-сосудистая системы.

Anamnesismorbi

Предположительное время начала заболевания тАУ 1980 год, когда появилось чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи, уменьшающихся через 30 минут. Тогда он обратился вгородскую поликлинику №1, где ему и был поставлен диагноз тАУ Язвенная болезнь желудка. В дальнейшем заболевание перешло в хроническую форму. Амбулаторно никаких лекарственных препаратов не принимал, занимался самостоятельно траволечением. Все это время заболевание протекало с фазами ремиссии и обострения в осенний период. Накануне появились боли в эпигастральной области.

После психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 тАУ 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота тАУ возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимал сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния тАУ боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. 07.09.07 обратился в краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.

Аллергические реакции на медикаменты отрицает.

Вывод: заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.

Anamnesisvitae

Родился в Ленинградской области Всеволожском р-не, Селе Ковейкюля 1937 года, 30 июля. Окончил среднюю школу, затем техникум электросвязи в 1957-1960 годах. Получил профессию радиоспециалиста, после чего проработал по своей специальности 30 лет. Женат, имеет детей- двух дочерей. Жена Таттари Нина Акимовна 67 лет, пенсионерка. Перенесенные заболевания: несколько раз болел гриппом, перенс операцию на правом ухе. Язва желудка с 1980 года.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина у себя отрицает. Вредных привычек не имеет. Проф вредности тАУ высокочастотноге излучение. Аллергологический анамнез не отягощен.

Генеалогическое дерево

Легенда:

IтАУ мать больного умерла от насильственной смерти в 1938.

IтАУ отец тАУ в 1960 году от насильственной смерти.

IIтАФЖена, страдает сахарным диабетом второго типа.

III Две дочери тАУ здоровы.

Status praesens communis

Общее состояние удовлетворительное, положение в постели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа, рост тАУ 162см, масса тАУ 59кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногти тусклые, ногтевое ложе бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка

Не выражена, толщина кожной складки 1см, отеков нет, распространение подкожно-жирового слоя равномерное.

Периферические лимфоузлы:

Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший.

Костно-суставной аппарат:

Кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.

Органы дыхания:

Статический осмотр: грудная клетка нормостенического типа, эпигастральный угол около 90*, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены, лопатки расположены на одном уровне.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, равномерное, частота тАУ 20 в минуту. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшного типа. Носовое дыхание не нарушено. При глубоком дыхании грудная клетка подвижна. Голос нормальный без охриплостей.

Пальпация: грудная клетка умеренной резистентности. Голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено с обеих сторон грудной клетки, во всех 9 парных точках.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии в 9 парных точках на симметричных участках грудной клетки над легкими определяется ясный легочный звук. Границы легких в норме, подвижность легочного края во время вдоха и выдоха сохранена.

Результаты топографической перкуссии:

Верхние границы	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек	4	4
Ширина полей Кренинга	5	5

Нижние границы легких:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная Среднеключичная Переднеаксиллярная Среднеаксиллярная Заднеаксиллярная Лопаточная Паравертебральная	5 м/р 6 м/р 7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р Остистый отросток XI грудного позвонка	7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная Среднеаксиллярная Лопаточная	5 7 5	- 7 5

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв