Вивчення порушень моторноi функцii товстоi кишки в дiагностицi, лiкуваннi та прогнозуваннi гострого перитонiту

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВтАЩЯ УКРАРЗНИ

ЗАПОРРЖЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМРЖЯ ПРЖСЛЯДИПЛОМНОРЗ ОСВРЖТИ

Мiмiношвiлi Арчiлi Омарiйович

УДК 616.34-073.7-079-089-06-009.11

Вивчення порушень моторноi функцii товстоi кишки

в дiагностицi, лiкуваннi та прогнозуваннi

гострого перитонiту

(клiнiко-експериментальне дослiдження)

14.01.03 - хiрургiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацii на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Запорiжжя - 2008

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана в РЖнститутi невiдкладноi i вiдновноi хiрургii iм.В.К. Гусака АМН Украiни

Науковий керiвник:

кандидат медичних наук, доцент Попандопуло Геннадiй Дмитрович, РЖнститут невiдкладноi i вiдновноi хiрургii iм.В.К. Гусака АМН Украiни, завiдувач вiддiлення загальноi хiрургii; Донецький нацiональний медичний унiверситет iм.М. Горького МОЗ Украiни, професор кафедри госпiтальноi хiрургii iм.В.М. Богославського.

Офiцiйнi опоненти:

- доктор медичних наук, професор Милиця Миколай Миколайович, Запорiзька медична академiя пiслядипломноi освiти МОЗ Украiни, завiдувач кафедри хiрургii та проктологii;

- доктор медичних наук, професор Криворучко РЖгор Андрiйович, Харкiвський державний медичний унiверситет МОЗ Украiни, завiдувач кафедри факультетськоi хiрургii;

Захист вiдбудеться тАЮ 29тАЭ травня 2008 року о 14 годинi на засiданнi Спецiалiзованоi вченоi ради Д 17.600.01 в Запорiзькiй медичнiй академii пiслядипломноi освiти за адресою: (69096, м. Запорiжжя, вул. Вiнтера, 20)

З дисертацiiю можна ознайомитися у бiблiотецi Запорiзькоi медичноi академii пiслядипломноi освiти за адресою: (69096, м. Запорiжжя, вул. Вiнтера, 20)

Автореферат розiсланий тАЮ 19тАЭ квiтня 2008 року.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради,

кандидат медичних наук С. РД. Гребеннiков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Одними з провiдних чинникiв, якi визначають прогресування патофiзiологiчних процесiв при розповсюдженому перитонiтi, i прояви порушень моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що не купiруються. (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Попова Т.С. и др., 1991; Сырбу И.Ф. и др., 1993; Криворучко И.А. и др., 2000; Бойко В.В. и др., 2002; Y. Jimba, 2002; Гостищев В.К. и др., 2002; X. Zhang, 2002; Сафронов Б.Г. и др., 2005).

Актуальнiсть дослiдження моторноi функцii кишечнику в пiсляоперацiйному перiодi визначаються, в першу чергу, потребами дiагностики пiсляоперацiйних ускладнень. Загальнодоступним методом дослiдження дотепер залишаiться аускультацiя кишкових шумiв, поява яких вважаiться критерiiм вiдновлення кишковоi моторики (Гальперин Ю.М. и др., 1975; Provenzale L., Pisano М., 1971; Ушаков И.И., 1993; Малков И.С. и др., 2004).

Вiдомо, що пiсля великих хiрургiчних втручань на органах черевноi порожнини, особливо на тлi перитонiту, перистальтичнi шуми починають вислуховуватися тiльки на 3-4 добу, а iнодi i пiзнiше. В таких випадках важко покладатися на аускультацiю кишкових шумiв, як на ознаку вiдновлення моторики та сприятливого перебiгу перитонiту (Бiлик О.В., 1998; Чурiн Б.В., 2001; S. Buhmann, 2005).

Труднощi дiагностики ускладнень перитонiту в пiсляоперацiйному перiодi, в першу чергу, пов'язанi з тим, що вони розвиваються на тлi парезу ШКТ, глибоких змiн у гомеостазi, крововтрати та медикаментозноi терапii. Перебiг пiсляоперацiйного перитонiту частiше нетиповий, не маi характерних симптомiв, тому лише в поодиноких випадках релапаротомiя здiйснюiться вчасно, на раннiх стадiях розвитку процесу. У зв'язку з чим актуальною проблемою хiрургii i виявлення критерiiв своiчасноi дiагностики ускладнень перитонiту (Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. и др., 1988; Гринев М.В. и др., 1991; Савельев В.С. и др., 2006; Чернов В.Н. и др., 2006).

Механiзм виникнення багатьох патологiчних синдромiв, характерних для розповсюдженого перитонiту, залишаiться ще недостатньо вивченим. Це повною мiрою вiдноситься також до пригнiчення моторноi функцii кишечнику, що супроводжуi перитонiт, вiд глибини розвитку якого iстотно залежить прогноз захворювання.

Велика рiзноманiтнiсть методiв дiагностики та схем лiкування, котрi використовуються для корекцii рухових розладiв ШКТ, вказуi на неоднозначну оцiнку iхньоi ефективностi та вiдсутнiсть чiтких свiдчень щодо основноi ланки патогенезу даних порушень. Полiпшення скорочувальноi функцii кишковоi стiнки при перитонiтi i сприятливою прогностичною ознакою.

Таким чином, подальше вдосконалення точностi методу реiстрацii скорочувальноi здатностi ШКТ у хворих на перитонiт дозволяi стежити за динамiкою процесу та вчасно виявляти ускладнення перитонiту, що в остаточному пiдсумку буде сприяти полiпшенню результатiв лiкування хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертацiя виконана в рамках плановоi науково-дослiдноi роботи вiддiлу абдомiнальноi хiрургii i полiтравми РЖнституту невiдкладноi i вiдновноi хiрургii iм.В.К. Гусака АМН Украiни "Вивчення ефективностi електрофiзiологiчних методiв у диференцiальнiй дiагностицi та лiкуваннi пiсляоперацiйних парезiв i паралiчiв кишечнику", шифр НДР тАУ АМН 20, держреiстрацiйний № 0105U002706, що виконувалася вiддiлом у перiод з 2005 по 2007 рiк, у якiй автор був спiввиконавцем.

Тема дисертацii затверджена на засiданнi координацiйноi ради РЖНВХ iм.В.К. Гусака АМН Украiни 11.04. 2005 року (протокол № 3) та на засiданнi проблемноi комiсii зi спецiальностi тАЮХiрургiятАЭ (протокол № 9 вiд 16.06. 2005р).

Мета дослiдження. Полiпшити результати лiкування перитонiту шляхом розробки нових пiдходiв до оцiнки ступеня порушення моторноi функцii товстоi кишки та об'iктивного контролю за ефективнiстю лiкувальних заходiв на основi фiзiологiчних методiв дослiдження.

Завдання дослiдження:

1. Розробити методику дослiдження моторноi функцii кишечнику в експериментi й у клiнiцi з використанням електрофiзiологiчних методiв i комп'ютерного аналiзу одержаних результатiв.

2. Виявити взаiмозв'язок фоновоi i стимуляцiйноi моторноi активностi тонкоi i товстоi кишок у експериментальних тварин в нормi та при перитонiтi.

3. Оцiнити роль стимуляцiйноi механоколографii в дiагностицi гострого перитонiту.

4. Виявити найбiльш об'iктивнi критерii оцiнки ступеня порушення моторики кишечнику у хворих на перитонiт.

5. Розробити програму та послiдовнiсть лiкувальних заходiв щодо вiдновлення моторноi функцii кишечнику у хворих на перитонiт.

6. На пiдставi вивчення динамiки змiни моторики товстоi кишки у хворих на перитонiт прогнозувати перебiг перитонiту i оцiнити при цьому лiкувальну тактику.

Об'iкт дослiдження: розповсюджений перитонiт i його ускладнення.

Предмет дослiдження: динамiка порушення скорочувальноi здатностi кишечнику при перитонiтi в експериментi й у хворих.

Методи дослiдження: клiнiко-лабораторнi дослiдження використовувалися для оцiнки тяжкостi загального стану хворого та контролю ефективностi проведеноi терапii; електрофiзiологiчнi дослiдження: механоентерографiя та механоколографiя тАУ для оцiнки ступеня порушення моторноi активностi кишечнику та динамiки перебiгу захворювання; ультразвукове дослiдження органiв черевноi порожнини та спiральна комп'ютерна томографiя тАУ для дiагностики ускладнень перитонiту; ендоскопiчнi дослiдження: фiброгастродуоденоскопiя, ректороманоскопiя, колоноскопiя тАУ для введення датчика тиску в просвiт ШКТ; лапароскопiчнi дослiдження - для дiагностики та повторноi санацii черевноi порожнини; статистичнi дослiдження - для вивчення вiрогiдностi одержаних результатiв.

Наукова новизна одержаних результатiв: вперше розроблено методику одномоментноi стимуляцiйноi механоентерографii (МЕГФ) i механоколографii (МКГФ) в експериментi i в клiнiцi, що дозволило якiсно та кiлькiсно оцiнити змiни моторики кишечнику в нормi й при перитонiтi.

Вивчено особливостi фоновоi i стимуляцiйноi моторики тонкоi i товстоi кишки в нормi та при перитонiтi, що дозволило за iнформацiiю, отриманоi з товстоi кишки, твердити про стан моторики всього кишечнику.

Вперше виявлено роль порога чутливостi стiнки товстоi кишки (ПЧТВК) у динамiцi в перебiгу та прогнозуваннi перитонiту (Патент Украiни № 9936 вiд 17.10. 2005).

Науково доказано, що ефективнiсть лiкування парезу кишечнику можна контролювати по змiнах порога чутливостi стiнки кишечнику (ПЧСК) за силою струму.

Вперше розроблено методику пiдбора параметрiв електростимулiв для стимуляцii моторики ШКТ при перитонiтi, прiоритетнiсть якоi пiдтверджена патентом Украiни на корисну модель № 21563 вiд 15.03. 2007.

Вперше сконструйовано пристрiй для дослiдження функцiонального стану ШКТ, прiоритетнiсть якого пiдтверджено патентом Украiни на корисну модель № 12527 вiд 15.02. 2006.

Вперше розроблено класифiкацiю ступеня порушення моторики при перитонiтi (патент Украiни на корисну модель № 23144 вiд 10.05. 2007).

Вперше розробленi електрофiзiологiчнi методи диференцiйноi дiагностики механiчноi i динамiчноi кишковоi непрохiдностi (Патент Украiни №19459 вiд 15.12. 2006).

Вперше розроблено спосiб проведення динамiчноi лапароскопii при перитонiтi, прiоритетнiсть якого пiдтверджено патентом Украiни на корисну модель №23736 вiд 11.06. 2007.

Практичне значення одержаних результатiв.

Розроблена методика дозволяi оцiнити ступiнь порушення моторики товстоi кишки при перитонiтi, виявити пiсляоперацiйнi ускладнення в раннiй термiн, стежити за ефективнiстю проведеноi терапii, а також прогнозувати перебiг перитонiту. Об'iктивна оцiнка ступеня порушення скорочувальноi функцii кишечнику допомагаi визначити показання до ранньоi повторноi санацii черевноi порожнини, iнтубацii кишечнику, а також строки початку ентерального харчування.

Матерiали роботи використовуються в навчальному процесi кафедри госпiтальноi хiрургii iм.В.М. Богославського Донецького нацiонального медичного унiверситету iм.М. Горького МОЗ Украiни.

Результати проведеноi роботи впровадженi в практичну дiяльнiсть Обласного колопроктологiчного центру Донецького обласного клiнiчного територiального медичного об'iднання, вiддiлу абдомiнальноi хiрургii i полiтравми РЖнституту невiдкладноi i вiдновноi хiрургii iм.В.К. Гусака АМН Украiни, у хiрургiчному вiддiленнi мiськоi лiкарнi № 16 м. Донецька.

Особистий внесок здобувача.

Вибiр теми дослiдження та методологiчна побудова роботи виконана разом з науковим керiвником дисертацiйноi роботи. Автор самостiйно провiв лiтературний i патентний пошук. Вся експериментальна частина роботи, а саме: оцiнка моделювання гнiйного перитонiту у експериментальних тварин, реiстрацiя скорочувальноi функцii тонкоi i товстоi кишок, а також бiльша частина клiнiчноi роботи, виконання методик дослiджень у хворих з перитонiтом проведена здобувачем самостiйно. Дисертантом також самостiйно проведено аналiз одержаного фактичного матерiалу, розробку основних положень i висновкiв роботи. Практично у всiх спостереженнях дисертант був лiкарем i брав участь в оперативному лiкуваннi цих пацiiнтiв.

В наукових публiкацiях за темою дисертацii науковi iдеi i клiнiчний матерiал iнших авторiв не використовувався. Участь спiвавторiв публiкацiй полягала у консультативнiй допомозi та лiкувальному процесi.

Апробацiя результатiв дисертацii.

Фрагменти дисертацii доведенi, обговоренi та ухваленi на засiданнях Донецького обласного наукового товариства хiрургiв (2004, 2006), Всеукраiнськоi конференцii студентiв i молодих учених "Актуальнi проблеми клiнiчноi, експериментальноi, профiлактичноi медицини i стоматологii" (Донецьк, 2004), науково-практичноi конференцii хiрургiв "Актуальнi питання невiдкладноi медицини" (Харкiв 2005, 2006, 2007), науково-практичноi конференцii молодих вчених "Актуальнi питання невiдкладноi i вiдновноi медицини" (Ялта, 2004, 2006), мiжнародноi конференцii хiрургiв "Актуальнi проблеми реконструктивноi хiрургii i реабiлiтацii" (Шарм-Ель-Шейх, РДгипет, 2005), Всеукраiнськоi науково-практичноi конференцii "Фундаментальнi науки - хiрургii" (Полтава, 2007); РЖРЖ Украiнськоi науково-практичноi конференцii ВлАктуальнi питання дiагностики та лiкування гострих хiрургiчних захворювань органiв черевноi порожниниВ», присвяченоi 75-лiттю Донецькоi областi (Донецьк, 2007).

Публiкацii.

За темою дисертацii опублiковано 13 наукових праць, з них 6 - в спецiалiзованих наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК Украiни, отримано 7 патентiв Украiни на корисну модель.

Структура й обсяг дисертацii.

Дисертацiя викладена на 175 сторiнках машинописного друку та складаiться iз вступу, огляду лiтератури, 6 роздiлiв власних дослiджень, узагальнення й аналiзу отриманих результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй, а також списку використаноi лiтератури (усього 305 джерел, з них 210 - кирилицею, 95 - латиницею). Робота мiстить 15 таблиць, 22 рисунка.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ

Матерiали та методи дослiджень. В експериментi вивчалася рухова активнiсть тонкоi i товстоi кишок пiсля операцii та у динамiцi розвитку калового перитонiту в 15 безпородних собак. Отриманi результати дослiдження проаналiзовано, порiвнюючи двi групи експериментальних тварин (померлих-6 (40%), що вижили - 9 (60%)).

Експериментальнi дослiдження проводилися у вiдповiдностi до нацiональних ВлЗагальних етичних принципiв експериментiв на тваринахВ», якi погоджуються з положеннями ВлРДвропейськоi конвенцii про захист хребетних тварин, що використовуються для експериментальних та iнших наукових цiлейВ».

Запис моторики з тонкоi i товстоi кишок здiйснювався з датчикiв тиску (балон i вiдкритий катетер) при введеннi у просвiт кишок через iлео - i колостому. Перший запис моторики здiйснювався вiдразу ж пiсля операцii i через 12 годин, у подальшому - через кожнi 12 годин протягом 11 днiв.

При вивченнi фоновоi i стимульованоi моторики кишечнику у експериментальних тварин використовували комплексний фiзiологiчний пристрiй, що складаiться з системи датчикiв. Даний пристрiй дозволяi сприймати та реiструвати з тiii ж самоi дiлянки ШКТ наступнi фiзiологiчнi параметри: внутрiшньопорожнинний тиск (ВПТ), тиск стiнки дослiджуваного органа, ПЧСК i порiг збудливостi стiнки кишки (ПЗСК) за силою струму.

Як стимулюючий прилад для трансректальноi контактноi дозованоi електростимуляцii кишечнику використовувався генератор постiйного струму в дiапазонi вiд 3 до 50 мА. Вiн маi три незалежних канали, котрi регулюються трьома незалежними вимикачами.

Якiсна оцiнка руховоi функцii товстоi кишки полягала в описi форми, частоти, тривалостi скорочувальних хвиль, iнтенсивностi вiдповiдноi реакцii стiнки товстоi кишки на подразнення та коливання ВПТ.

Всi 15 прооперованих собак були розподiленi на 4 групи:

1 група: 3 собаки, котрi не одержували стимуляцiю ШКТ, вводилися тiльки знеболюючi засоби.

2 група: 4 собаки, котрi через 24 години пiсля операцii одержували антихолiнестеразнi та холiномиметичнi препарати. З цiiю метою застосовували прозерин 0,05% - 1 мл. пiдшкiрно 3 рази на день.

3 група: 4 собаки, котрi наступного дня пiсля операцii починали одержувати внутрiшньовенно 2 рази на день α - адренолiтик клонидин, для зниження пiдвищеного тонусу симпатичних нервiв на рiвнi iнтрамуральних α-адренорецепторних систем. Одночасно вводили β-адренолiтик пранолол внутрiшньовенно кожнi 12 годин з метою блокади β-рецепторних систем.

4 група: 4 собаки, котрим проводилася пряма контактна електростимуляцiя моторики кишечнику пiдiбраними параметрами електростимулiв 2 рази на день.

Починаючи з сьомоi доби пiсля вiдновлення моторноi активностi, у оперованих собак проводили вивчення дii на скорочення кишечнику низки медикаментозних препаратiв (убретид, контрикал, новокаiн, питуiтрин, гiпертонiчна клiзма через стому).

На 12-ту добу пiсля лапаротомii i виведення iлео - i колостоми створювали експериментальний каловий перитонiт шляхом введення в черевну порожнину 30% каловоi суспензii 1 мл/кг. З 15 собак - 6 померли. В iнших 9 собак - перитонiт розв'язався.

Для якiсноi i кiлькiсноi оцiнки скорочувальноi активностi кишечнику у собак з перитонiтом, що вижили, вивчали наступнi параметри: величину iндексу моторноi активностi, середню амплiтуду та тривалiсть хвиль, ВПТ i ПЧСК за силою струму. Цi параметри реiструвалися до i пiсля проведення стимуляцii моторноi функцii кишечнику, використовуючи для цього рiзнi методи стимуляцii i iх сполучення. Отриманi параметри скорочення кишечнику заносили в таблицю карти первинноi обробки матерiалiв функцiонального дослiдження ШКТ.

У клiнiчнiй частинi роботи проаналiзованi результати обстеження та лiкування 98 хворих на розповсюджений перитонiт (РП), якi проходили лiкування у вiддiлi абдомiнальноi хiрургii i полiтравми РЖнституту невiдкладноi i вiдновноi хiрургii iм.В.К. Гусака АМН Украiни в перiод з 2002 по 2006 рiк, та в яких у найближчому пiсляоперацiйному перiодi був виражений парез ШКТ.

За характером корекцii порушення моторноi функцii ШКТ при перитонiтi всi хворi були розподiленi на двi групи: контрольна група - 46 хворих, якi одержували стандартнi методи корекцii порушення скорочувальноi функцii, i основна - 52 хворих iз РП, у яких лiкування порушення моторики, а також прогнозування перебiгу перитонiту здiйснювалося запропонованими нами методами.

Групи хворих, що спостерiгалися, були репрезентативнi за вiком: в основну групу ввiйшли хворi, вiк яких становив вiд 22 до 86 рокiв, у контрольну групу - вiд 21 до 84 рокiв; за статтю: в основнiй групi жiнок було 19 (36,5%), чоловiкiв - 33 (63,5%), у контрольнiй групi жiнок тАУ 18 (39,1%), чоловiкiв - 28 (60,9%). За фазами перитонiту, за класифiкацiiю Б.Д. Савчука (1971): в основнiй групi у 5 (9,6%) хворих дiагностовано реактивну фазу перитонiту, у 30 (57,7%) - токсичну та у 17 (32,7%) - термiнальну фазу; у контрольнiй групi реактивну фазу дiагностовано у 5 (10,9%) хворих, токсичну - у 26 (56,5%) i термiнальну - у 15 (32,6%) хворих.

Найчастiше причинами перитонiту в обох групах були: перфорацiя виразки шлунка та 12-палоi кишки (21 хворий), деструктивний апендицит (19 хворих). Причиною пiсляоперацiйного перитонiту в основному визначено неспроможнiсть кишкового анастомозу, мiжпетельнi абсцеси та iн. Померло в контрольнiй групi 12 хворих (26,1%), в основнiй групi - 9 хворих (17,3%).

Загальноклiнiчнi дослiдження та вивчення бiохiмiчних показникiв плазми кровi здiйснювали за загальноприйнятими методиками в лабораторii фундаментальних дослiджень РЖНВХ iм.В.К. Гусака АМН Украiни (завiдувач лабораторii тАУ доц.А.М. Гнилорибов).

Реiстрацiю моторноi активностi товстоi кишки (МАТК) проводили з першоi доби пiсляоперацiйного перiоду протягом найближчих 5-7 дiб перебування хворих у вiддiленнi iнтенсивноi терапii. При необхiдностi проводили постiйне монiторування скорочень кишечнику. Крiм того, реiстрацiя механоколограми (МКГ) здiйснювалася пiд час введення рiзних препаратiв для оцiнки вiдповiдi на дiю препарату.

При обчисленнi результатiв дослiдження для кiлькiсних характеристик виводилось значення середнього арифметичного () i похибка середнього (В±m). Для подання якiсних показникiв використовувався розрахунок частки випадкiв (%) iз вказiвкою довiрчого iнтервалу, котрий розраховувався з використанням методу кутового перетворення Фiшера або похибки частки. При порiвняннi якiсних ознак використовувався критерiй . Вiдмiннiсть вважалася статистично значимою при рiвнi значимостi р<0,05. Для виявлення зв'язку мiж ознаками застосовувалися методи кореляцiйного аналiзу: розраховувався коефiцiiнт кореляцii Пiрсона R. Розрахунки проводилися з використанням пакетiв статистичного аналiзу MedStat, BioStat iз використанням табличного процесора MS Excel.

Результати експериментальних методiв дослiдження, iх аналiз i обговорення. У тих 5-и собак, якi у подальшому загинули вiд перитонiту, стимуляцiя моторноi функцii кишечнику рiзними методами не давала ефекту до самоi смертi собак. ПЧСК у цих тварин поступово пiдвищувався та потiм взагалi перестав визначатися.

У 9 собак, що вижили, на другу добу експериментального перитонiту вiдзначено рiзке пригнiчення фоновоi моторноi активностi (ФМА) тонкоi кишки та повну вiдсутнiсть скорочень товстоi кишки. При цьому з тонкоi кишки перiодично реiструвалися рiдкi скорочення у виглядi хвиль I типу, а з товстоi кишки не було зареiстровано жодноi хвилi скорочення за весь час спостереження.

Порiг чутливостi стiнки тонкоi кишки (ПЧТНК) через 24 години дорiвнював в середньому 14,0 В± 0,6 мА, а для товстоi кишки (ПЧТВК) 18,0 В± 0,8 мА. Стимуляцiя моторноi активностi електричним струмом i фармакологiчними препаратами ефекту не давала. Через 36 годин у 6-и собак на механоентерограмi (МЕГ) почали реiструватися неритмiчнi, поодинокi скорочення хвиль I типу, зрiдка зустрiчалися хвилi II типу. Що стосуiться скорочень iз товстоi кишки, то вони практично не реiструвалися. Однак, незважаючи на те, що ФМА з товстоi кишки не реiструвалася, у тих собак, у котрих перитонiт розвтАЩязався, вiдзначено зниження порога чутливостi з 18,0 В± 0,8 мА до 15,0 В± 0,7 мА в цi строки.

На третю добу пiсля експериментального перитонiту в усiх спостереженнях також вiдзначалося пригнiчення моторики тонкоi i товстоi кишок, незважаючи на те, що реiструвалася разова активнiсть як тонкоi, так i товстоi кишок. Скорочення тонкоi кишки характеризувалися хвилями I i II типiв. Вiдсоток хвиль II типу був значно бiльший, нiж добу тому та склав 44% вiд загальноi кiлькостi спостережень. З товстоi кишки також почали реiструватися хвилi II типу. Вiдсоток цих хвиль за час спостереження склав 7%.

У цi строки вiдзначено достовiрне зниження порога чутливостi як тонкоi, так i товстоi кишок. Порiг чутливостi за силою струму для тонкоi кишки знизився на 3,0 В± 0,3 мА - з 14,0 В± 0,7 мА до 11,0 В± 0,7 мА, а для товстоi кишки на 1,0 В± 0,2 мА - з 15,0 В± 0,3 мА до 14,0 В± 0,3 мА (р < 0,05).

Всi 9 собак, якi вижили пiсля експериментального калового перитонiту, були розподiленi на 3 групи - по 3 собаки в кожнiй групi. Починаючи iз другоi доби собакам РЖ групи з метою стимуляцii вводили в/м убретид 1 раз на добу. Собакам 2-й групи вводили в/в α - адреноблокатор клонидин 0,01% - 0,01 мг/кг 2 рази на добу та через 10 хвилин в/в β-адреноблокатор пранолол 0,1% - 0,1 мг/кг 2 рази на добу. Собакам 3-й групи проводили електростимуляцiю пiдiбраними параметрами електростимулiв за запропонованою нами методикою.

Визначено, що в усiх спостереженнях при створеннi експериментального калового перитонiту у собак настало миттiве припинення руховоi активностi як тонкоi, так i товстоi кишок. У загиблих собак вiдновлення моторики кишечнику так i не вiдбувалося, незалежно вiд ii стимуляцii. При цьому прогресивно, в динамiцi статистично значимо (р<0,05), пiдвищувався показник порога чутливостi з 17,0 В± 0,8 мА для тонкоi кишки та з 28,0 В± 0,1 мА до повного зникнення вiдповiдноi реакцii товстоi кишки на подразнення аж до 30,0 В± 0,1 мА.

А в собак, що вижили, вiдзначаiться поступове посилення моторноi активностi кишечнику в динамiцi. У пiсляоперацiйному перiодi прозерин оказуi короткочасну дiю на моторику, тому застосування прозерину з цiiю метою в ранньому пiсляоперацiйному перiодi малоефективне. Убретид бiльш виражено дii на моторику кишечнику нiж прозерин. Кращий ефект вiд убретиду визначено на 3-4 добу пiсля операцii iз приводу перитонiту, коли починають з'являтися елементи власних скорочень на механограмах. α - i β - ганглiоблокатори здiйснюють на моторику кишечнику повiльну поступову, але досить стабiльну дiю у ранньому пiсляоперацiйному перiодi. Електростимуляцiя моторики ефективна, якщо стимулюiться власне скорочення кишечнику з пiдiбраними параметрами електростимулiв. Тому, за нашим даними, у першу добу пiсля операцii, коли i повне гальмування скорочень мускулатури кишки застосування електростимуляцii недоцiльно. Спонтанний вплив з нав'язаними параметрами електростимулiв ще бiльше гальмуi скорочувальну активнiсть кишечнику.

Найефективнiшим методом стимуляцii моторики при перитонiтi, за нашим даними, i сполучення ганглiоблокаторiв i електростимуляцii з пiдiбраними параметрами електростимулiв.

Нашi дослiдження показали, що використання ФМА кишечнику для оцiнки ступеня порушення скорочень, а також динамiки перебiгу перитонiту неiнформативно, тому що в ранньому пiсляоперацiйному перiодi ФМА при перитонiтi, як правило, не реiструiться. З цiiю метою найбiльш iнформативною i стимуляцiйна МЕГФ i МКГФ.

У результатi кореляцiйного аналiзу параметрiв фiзiологiчноi активностi стiнки кишечнику встановлено, що найбiльш iнформативним i показник величини ПЧСК (R=0,85, p<0,05). За динамiкою змiни ПЧСК можна твердити про перебiг перитонiту в цiлому. Зокрема, якщо ПЧСК при перитонiтi пiдвищувався в динамiцi, то це призводило до прогресування процесу. Якщо ПЧСК знижувався в динамiцi, то при цьому перитонiт розвтАЩязався в усiх спостереженнях. Ефективнiсть стимуляцii та iнших методiв лiкування також найбiльш об'iктивно контролювати змiною величини ПЧСК.

Кореляцiйний аналiз експериментальних даних порога чутливостi для товстоi i тонкоi кишок довiв тiсний зв'язок мiж ними (R= 0,9 на рiвнi значимостi р=0,02), що твердить про порiвняннiсть цих показникiв. Вони однаково реагують на змiни моторики при перитонiтi. При змiнi величини ПЧТВК адекватно змiнюiться величина ПЧТНК, тобто за характером змiни ПЧТВК в динамiцi при перитонiтi можна твердити про змiну моторики всього ШКТ. Тому в наступних наших дослiдженнях для оцiнки моторики кишечнику у хворих на перитонiт ми користувалися електрофiзiологiчними даними, отриманими з товстоi кишки.

Результати клiнiчних методiв дослiдження, iх аналiз i обговорення. З 98 хворих з розповсюдженим перитонiтом, яких ми спостерiгали, електрофiзiологiчнi методи дослiдження МАТК до операцii виконанi у 27 хворих. Цi дослiдження проводилися без попередньоi пiдготовки кишечнику. Датчик вводився у надампулярний вiддiл прямоi кишки.

У 10 хворих з перитонiтом при надходженнi у клiнiку вiдзначено пiдвищення тонусу стiнки прямоi кишки. ВПТ у цiii категорii хворих мав значення 53,0 В± 1,5 мм вод. ст. (в нормi - 44,0 В± 1,8 мм вод. ст) Середня амплiтуда хвиль скорочення 8,0 В± 0,8 мм вод. ст. (в нормi - 18,0 В± 1,4 мм вод. ст). Всi цi хворi перебували в реактивнiй фазi перитонiту, у першу добу вiд початку захворювання. У цiй фазi вiдмiчено ще досить низький порiг чутливостi та збудливостi товстоi кишки за силою струму та мав значення: ПЧТВК - 9,0 В± 0,7 мА; ПЗТВК - 14,0 В± 1,0 мА. Це пояснюiться, найiмовiрнiше, збереженням мiсцевого прояву функцiй нервово-м'язового апарату стiнки кишки.

У токсичнiй фазi перитонiту до операцii обстежено 17 хворих. У цих хворих хвилi скорочення з товстоi кишки були вiдсутнi. На МКГ реiструвалася iзолiнiя. ПЧТВК за силою струму був високий i мав значення 18,0 В± 1,1 мА. Вiдповiдна реакцiя стiнки кишки на електричнi подразнення мала неадекватний i короткочасний характер. ВПТ, що реiструвався, при цьому був 28,0 В± 1,0 мм вод. ст. Амплiтуда скорочення не визначалася. Дослiдження показало, що чим бiльш тяжкий перебiг перитонiту, тим нижче показники МАТК, що виражаються зниженням амплiтуди скорочень i пiдвищенням порога чутливостi за силою струму (р<0,01).

У пiсляоперацiйному перiодi у хворих основноi групи реiстрацiя МАТК здiйснювалася на 2-у, 3-ю, 4-у, 5-у та 7-у добу пiсляоперацiйного перiоду. В 22 хворих, у яких був високий ризик розвитку ускладнення пiсля операцii, та у яких Мангеймський iндекс перитонiту (МРЖП) перевищував 20 балiв, здiйснювалося постiйне монiторування показникiв МАТК, починаючи з другоi доби. Датчик уводився в пряму кишку та змiни фiзiологiчних показникiв безупинно реiструвалися на екранi монiтора.

На другу добу пiсля операцii iз приводу перитонiту на МКГ у всiх хворих ФМА не реiструвалася. Вона була представлена у виглядi iзолiнii. Однак при цьому ВПТ у 34-х хворих залишався досить високим 32,0 В± 0,8 мм вод. ст.

ПЧТВК у першу добу пiсля операцii у цiii категорii хворих був високим - у середньому 21,0 В± 0,6 мА, а у 17 (32,7 В± 6,5%) хворих вiдповiдна реакцiя стiнки кишки на електричне подразнення взагалi не отримана, незважаючи на дiю сили струму до 35 мА.

На третю добу пiсля операцii iз приводу РП у всiх хворих зберiгалося рiзке пригнiчення МАТК.

На МКГ у цi строки у цiii категорii хворих ФМА, в основному, представлена у виглядi iзолiнii. Однак перiодично з'являлися рiдкi низькоамплiтуднi скорочення у виглядi хвиль I типу. Кiлькiсть цих хвиль реiструвалася в середньому до 4% за весь час запису.

У реактивнiй фазi перитонiту в 27% хворих у першу добу пiсля операцii визначено деяке пiдвищення тонусу стiнки товстоi кишки, у подальшому вiдзначено схильнiсть до зниження ВПТ. Показники ВПТ в прямiй кишцi в середньому були 18,0 В± 0,6 мм вод. ст. У тих 12 (23,1%) з 52 хворих основноi групи, в яких у подальшому вiдзначено прогресування перитонiту, показники ВПТ того ж вiддiлу товстоi кишки знижувалися в цi строки. Слiд вiдзначити, що в тих хворих, у яких у подальшому розв'язався перитонiт, наприкiнцi 3-i доби вiдзначено коливання величини ВПТ дистальноi частини товстоi кишки. Цi малопомiтнi змiни величини ВПТ були провiсником початку скорочень усього кишечнику.

На третю добу у 34 (65,4%) хворих з 52 хворих основноi групи, в яких у подальшому перитонiт розв'язався без ускладнень, вiдзначено зниження ПЧТВК. Порiг величини сили струму коливався в межах 17,0 В± 0,7 мА. В iнших 18 (34,6%) пацiiнтiв цiii групи вiдзначалося деяке пiдвищення показникiв ПЧСК за силою струму, однак вони були незначними та склали в середньому 20,0 В± 0,5мА.

У подальшому, при монiторуваннi моторики доведено, що в тих хворих, у яких у подальшому вiдзначено прогресування перитонiту, виявлено пiдвищення в динамiцi ПЧТЛК за силою струму. Наприкiнцi третьоi доби пiсляоперацiйного перiоду в 12 (23,1%) хворих цiii групи величина сили струму для одержання вiдповiдноi реакцii стiнки товстоi кишки становила 27,0 В± 1,0 мА, а в iнших 6 (11,5%) хворих порiг чутливостi взагалi не визначався при дii сили струму до 35 мА.

На рисунку 1 представленi змiни ВПТ залежно вiд результату захворювання.

Рис.1. Змiни ВПТ залежно вiд результату захворювання

На четверту добу у тих хворих, якi вижили, на МКГ почали з'являтися рiдкi низькоамплiтуднi фоновi скорочення у виглядi хвиль I-II типу, середня амплiтуда хвиль скорочення склала 12,0 В± 0,5 мм вод. ст. При аускультацii живота також вислуховувалися в основному поодинокi хвилi скорочення кишечнику. Величина ВПТ почала поступово збiльшуватися та здобувала хвилеподiбний характер. Величина ВПТ у цi строки була в межах 32,0 В± 0,7 мм вод. ст.

На четверту добу пiсля операцii у всiх хворих цiii групи вiдзначалося у подальшому зниження ПЧТВК за силою струму. Середня величина граничноi сили струму в цих хворих склала в середньому 13,0 В± 0,7 мА. За нашим даними, значення порога чутливостi за силою струму було найбiльш iнформативним при визначеннi динамiки змiни моторики кишечнику при перитонiтi.

Показники електрофiзiологiчних параметрiв, що характеризують скорочувальну активнiсть товстоi кишки, погiршувалися у тих хворих, у котрих прогресував перитонiт. Зокрема, у всiх 6 (11,5%) хворих з основноi групи, якi у подальшому загинули в строки вiд 2-х до 9 днiв пiсля операцii вiд прогресування перитонiту, ВПТ прямоi кишки не змiнювався. На МКГ хвиль скорочень не з'являлося. ПЧСК за силою струму прогресивно пiдвищувався та у подальшому перестав визначатися. Всi цi змiни вiдповiдали прогресивному погiршенню загального стану в цих хворих.

У 18-ти (34,6%) хворих з основноi групи на третю добу пiсля операцii була вiдсутня позитивна динамiка електрофiзiологiчних показникiв. ФМА не реiструвалася, ВПТ був низьким i не змiнювався протягом монiторування. Величина ВПТ становила в середньому 9,0 В± 0,6 мм вод. ст. ПЧТВК за силою струму був 20,0 В± 0,5 мА. Загальний стан цих хворих також залишався тяжким, зростали явища iнтоксикацii. Кiлькiсть застiйного вiдокремлюваного з назогастрального зонду не зменшувалася та склала в середньому 1300,0 мл.

У зв'язку з тяжким перебiгом РП всiм цим хворим виконанi екстракорпоральнi методи детоксикацii (ЕМД): плазмоферез в 5-ти хворих тричi, в 6-ти - двiчi та в 7-ми - один сеанс, а також 16-ти хворим виконано УФО кровi. Крiм того, 14-ти хворим виконано повторну санацiю черевноi порожнини, у цiлому iм було виконано 19 санацiй.9-ти хворим iз цiii групи виконана лапароскопiчна санацiя черевноi порожнини, в 6-ти з них - один раз, в 3-х - двiчi. В 5-ти хворих цiii групи виконана релапаротомiя, санацiя черевноi порожнини, в 2-х з них - двiчi. Трьом хворим з них повноцiнна лапароскопiчна санацiя черевноi порожнини не вдалася з приводу здуття кишечнику та поганого огляду. РЗм також була виконана релапаротомiя. В основнiй групi лапароскопiчна санацiя черевноi порожнини виконувалася на 1-2 добу пiсля операцii, а релапаротомiя - на 3-4 добу. Необхiдно вiдзначити, що в усiх спостереженнях повторна санацiя черевноi порожнини була виправданою.

Наш досвiд показав, що при РП, коли МРЖП бiльше 25 балiв, коли i передумови для повторних санацiй черевноi порожнини, варто встановити одну або двi гiльзи на передню черевну стiнку пiд час операцii для проведення повторних санацiй черевноi порожнини лапароскопiчною методикою. З 7-ми хворих у нашому спостереженнi у 4-х була встановлена одна й у 3-х - двi гiльзи.

Вiдсутнiсть позитивноi динамiки електрофiзiологiчних параметрiв, якi характеризують скорочувальну активнiсть кишечнику, починаючи з третьоi доби, поряд з показниками загальноклiнiчних методiв дослiдження варто розцiнювати як прогностично несприятливу ознаку, котра вказуi на можливе прогресування перитонiту, при цьому варто подумати про перегляд подальшоi тактики лiкування.

Характер змiни порога чутливостi за силою струму представлено на рисунку 2.

Рис.2. Характер змiн порога чутливостi в мА при несприятливому та сприятливому перебiгу перитонiту

Як показали нашi дослiдження, в усiх спостереженнях виявлено, що якщо ПЧТВК у динамiцi збiльшуiться, то це несприятлива прогностична ознака. При цьому у 14 хворих перитонiт не розвтАЩязався, iм були виконанi повторнi санацii черевноi порожнини, а в 9 з них перитонiт прогресував, i цi хворi у подальшому загинули вiд ускладнень перитонiту. В 38 хворих пiсля операцii наприкiнцi 2-i i на початку 3-i доби ПЧТВК почав знижуватися у динамiцi. Всi цi хворi у подальшому видужали без ускладнень перитонiту.

Для з'ясування ролi МКГ у дiагностицi гострого перитонiту нами обстежено 14 хворих з гострими захворюваннями органiв черевноi порожнини та заочеревинного простору, в яких був запiдозрений гострий перитонiт. У подальшому, в результатi дослiдження перитонiт було виключено. Незважаючи на це в усiх цих хворих на МКГ вiдзначено рiзке пригнiчення МАТК. Крiм того, виявлено також зниження показникiв величини iнших електрофiзiологiчних параметрiв, що характеризують моторику кишечнику. Тобто, тi ж самi порушення скорочувальноi здатностi товстоi кишки, що характернi для гострого перитонiту.

Таким чином, незважаючи на те, що перитонiт завжди супроводжуiться пригнiченням моторики кишечнику, що реiструiться на МКГ, вона не може бути використана для дiагностики перитонiту, тому що порушення моторики кишечнику, зокрема ii пригнiчення, реiструiться також при iнших гострих хiрургiчних захворюваннях органiв черевноi порожнини без розвитку гострого перитонiту. Статистично значимих розбiжностей порушень моторики при цих двох станах не виявлено (p>0,1).

Наш досвiд показав, що найбiльш оптимальним електричним iмпульсом, що викликаi скорочення стiнки кишки, i iмпульс, який маi мiнiмальну силу та впливаi на тканини, тобто ПВСК за силою струму.

Принцип пiдбора параметрiв при електростимуляцii товстоi кишки полягаi у наступному:

1) спочатку визначаiться ПЧСК за силою струму при постiйнiй частотi та напрузi струму, тобто, мiнiмальна сила струму, при якiй вiдбуваiться скорочення, що ледь реiструiться, стимульованоi стiнки кишки;

2) потiм визначаiться ПВСК, тобто, мiнiмальне значення сили струму, якому вiдповiдаi найбiльше скорочення м'язiв стiнки кишки.

Пiдбор сили струму до рiвня граничного ii значення здiйснюiться при безперервно триваючому процесi реiстрацii МАТК.

Трансректальна пряма електростимуляцiя була виконана у 41 хворого. З них через двi доби пiсля операцii iз приводу перитонiту тiльки у 6% хворих отримано помiрно виражений ефект вiд електростимуляцii кишечнику спонтанним електричним струмом. У цi строки було неможли

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв