Виразкова хвороба

ВСТУП

Виразкова хвороба - хронiчне рецидивне захворювання, найхарактернiшим проявом якого i утворення виразкового дефекту на слизовiй оболонцi. Серед гастроентерологiчних захворювань данiй патологii належить одне з основних мiсць.

Захворювання трапляiться у всiх регiонах свiту. Вiд 2 до 5% населення краiн Захiдноi РДвропи, США страждають на виразкову хворобу.

Видiлено двi основнi нозологiчнi форми виразковоi хвороби: пептична виразка дванадцятипалоi кишки й пептична виразка шлунка, що мають розходження в патогенезi й клiнiчному перебiгу.

Локалiзацiя виразок у дванадцятипалiй кишцi бiльш часта, нiж у шлунку. У iвропейських краiнах i краiнах СНД спiввiдношення захворюваностi виразковою хворобою дванадцятипалоi кишки й виразковою хворобою шлунка становить 4:1. Мiське населення хворii в 2-3 рази частiше сiльського. Бiльшiсть хворих на виразкову хворобу (70-80%) захворюють у молодому (25-40 рокiв) вiцi.

Для виразковоi хвороби характернi сезоннi загострення, якi у 10-15% випадкiв закiнчуються перфорацiiю. Пiд перфорацiiю прийнято розумiти прорив виразки у вiльну черевну порожнину з надходженням у неi шлунково-дуоденального вмiсту. Це одне з найтяжчих ускладнень виразковоi хвороби, що призводить до швидкого розвитку перитонiту та потребуi невiдкладного оперативного втручання.

Пiсляоперацiйна летальнiсть при перфоративнiй виразцi протягом багатьох рокiв залишаiться високою й досягаi бiльше 5%. Основними причинами високоi летальностi i пiзнi звернення за медичною допомогою, несвоiчасна дiагностика, тактичнi й технiчнi помилки при виконаннi хiрургiчного втручання, неадекватне лiкування хворих в пiсляоперацiйному перiодi.

Перелiченнi вище фактори визначають актуальнiсть проблеми лiкування хворих з перфоративною виразкою.

ЕТРЖОПАТОГЕНЕЗ

Сучаснi погляди на патогенетичнi аспекти утворення виразки виникли не безпiдставно. В iх основi лежить праця багатьох вчених.

Була запропонована велика кiлькiсть теорiй виникнення й розвитку виразковоi хвороби. Кожна з цих теорiй по своiму пояснюi процес виразкоутворення.

Bernard (1856) i Quincke (1878) причиною виразкоутворення вважають пiдвищену активнiсть дii соляноi кислоти й пепсину. У цей час дiя кислотно-пептичного фактора в патогенезi виразковоi хвороби вважаiться безперечним. Особливо це маi вiдношення до випадкiв виразковоi хвороби дванадцятипалоi кишки.

Механiчна теорiя Aschoff (19I2) пояснюi виразкоутворення такою обставиною, що виразки шлунка частiше локалiзуються в зонi найбiльшоi травматизацii його стiнки тАУ по малiй кривизнi, де контакт iз проковтнутою iжею бiльш тривалий i дiя, що ушкоджуi ii, виражена бiльш значно.

Virchow запропонував теорiю виразкоутворення, в основу якоi був покладений судинний фактор (виразковий дефект у шлунку або дванадцятипалiй кишцi утворюiться внаслiдок порушення кровопостачання стiнки органа. Причинами цього можуть бути атеросклероз, тромбоз або емболiя артерiальноi судини, по якiй здiйснюiться кровопостачання даноi дiлянки. У результатi iшемiзирована дiлянка стiнки органа, що втратив захиснi властивостi, легко перетравлюiться шлунковим соком тАУ утворюiться виразка).

Запальна теорiя Konjetzny (1925) стверджуi, що попереднiй гастрит значно послабляi регенераторнi властивостi слизовоi оболонки шлунка й надалi може призвести до утворення виразки.

Провiдна роль нервово-психiчного фактора в етiологii та розвитку виразковоi хвороби очевидна. Своi пiдтвердження вона отримала у працях Selye. Вiдповiдно до теорii стресу Selye будь-який подразник тАУ стрес (нервово-психiчний, фiзичний, iнфекцiйний та iн.) веде до пiдвищення продукцii гормонiв передньоi частки гiпофiза i кори наднирникових залоз, якi пiдсилюють шлункову секрецiю, що, у свою чергу, призводить до виразкоутворення.

Hollander вважаi виникнення виразки наслiдком порушення секрецii слизу й ушкодження клiтин, що ii виробляють.

У 80-х роках XX ст. з бiоптата слизовоi оболонки шлунка видiлена бактерiя, що одержала назву Helikobakter pylori. Встановлено, що Helikobakter pylori продукуi ферменти, якi деструктивно впливають на тканинi шлунка й дванадцятипалоi кишки.

РД всi пiдстави стверджувати, що Helikobakter pylori вiдiграi роль в етiологii виразковоi хвороби.

РЖз сучасних позицiй патогенез виразковоi хвороби розглядаiться як результат порушення рiвноваги мiж факторами агресii (соляна кислота, пепсин, порушення евакуацii зi шлунка, дуоденогастральний рефлюкс, хелiкобактерна iнфекцiя, алiментарнi фактори) i захисту слизовоi оболонки шлунка й дванадцятипалоi кишки за рахунок посилення перших i зниження других. Захиснi механiзми включають: шар слизу, що примикаi до епiтелiю, лужний секрет епiтелiю (бiкарбонати), iнтенсивний кровотiк у слизовiй оболонцi, здатнiсть епiтелiю до швидкоi регенерацii, простагландини, що захищають клiтини, iмунний захист.

У рiзнi фази травлення рiвновага мiж названими факторами здiйснюiться злагоджено. Вважаiться, що при виразковiй хворобi з локалiзацiiю виразки в антральному вiддiлi шлунка й дванадцятипалоi кишки (пiлородуоденальна виразка) превалюють фактори агресii, при локалiзацii виразки в тiлi шлунка визначальне значення маi ослаблення факторiв захисту. У стiнцi шлунка або дванадцятипалоi кишки при виразковiй хворобi вiдбуваються одночасно два процеси: деструкцiя стiнки пiд впливом факторiв агресii та репарацiя, обумовлена впливом захисних сил органiзму.

Основним фактором, що призводить до виникнення перфорацii, i загострення виразковоi хвороби, яке супроводжуiться прогресуючою перевагою процесу деструкцii над процесом репарацii зi швидким розвитком некрозу стiнки шлунка.

РЖншими факторами, що сприяють перфорацii i вживання алкоголю, переповнення шлунка iжею, надмiрна фiзична напруга, травма, негативнi емоцii.

Лише в окремих випадках перфорацiя виникаi без попереднiх ознак, серед повного благополуччя (ВлнiмаВ» перфорацiя). Подiбнi випадки пояснюють гострими нейродистрофiчними змiнами в стiнцi органа.

У 50,7 % випадкiв перфорують виразки дванадцятипалоi кишки, у 42,8 % тАФ виразки пiлоричного вiддiлу шлунка, у 4,8 % тАФ виразки малоi кривини тiла шлунка i в 0,7 % тАФ виразки кардii.

Виразки, якi лежать на переднiй стiнцi шлунка й дванадцятипалоi кишки, частiше дають перфорацiю iз загальним перитонiтом, тодi як виразки на заднiй стiнцi тАФ перфорацiю з адгезивним запаленням.

ПАТОМОРФОЛОГРЖЯ ВИРАЗКИ

Хронiчну виразку потрiбно вiдрiзняти вiд ерозiй (поверхневих дефектiв слизовоi оболонки), якi загоюються без утворення рубця. Хронiчнi виразки мають рiзний розмiр тАУ вiд декiлькох мiлiметрiв до 5-6 см i бiльше, проникають глибоко в стiнку до м'язового i навiть серозного шару, здатнi пенетрувати у поряд розмiщенi органи чи перфорувати у вiльну черевну порожнину, руйнувати кровоноснi судини, якi знаходяться у зонi виразкового дефекту, та викликати масивнi кровотечi. Такi виразки проходять з утворенням рубцевоi тканини на ii краях (кальозна виразка). Рубцевi змiни навколо виразки деформують складки слизовоi оболонки, викликаючи конвергенцiю iх до краiв виразки. У слизовiй оболонцi поряд з виразкою виявляють хронiчне запалення (дуоденiт, гастрит). При загоюваннi виразки утворюються рубцi, якi деформують шлунок та дванадцятипалу кишку, викликаючи iнколи ii стеноз.

КЛАСИФРЖКАЦРЖЯ

(Савельiв B.C., 1986)

За етiологiiю:

В· виразковi;

В· невиразковi.

За локалiзацiiю:

В· Виразки шлунка: кардiальнi, тiла шлунка, передньоi й задньоi стiнок, антральнi, великоi й малоi кривизни,препiлоричнi, пiлоричнi.

В· Виразки дванадцятипалоi кишки: передньоi стiнки; задньоi стiнки.

За перебiгом:

В· перфорацiя у вiльну черевну порожнину;

В· прикрита перфорацiя;

В· атипова перфорацiя (перфорацiя задньоi стiнки шлунка або дванадцятипалоi кишки, перфорацiя в поiднаннi з кровотечею, перфорацiя пiсляоперацiйних пептичних виразок).

За перiодами:

В· перiод шоку (першi 3-6 годин);

В· перiод уявного благополуччя (мiж 7-12 годинами пiсля перфорацii);

В· перiод перитонiту (через 10-12 годин).

КЛРЖНРЖКА РЖ ДРЖАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНОРЗ ВИРАЗКИ

Дiагностика типових випадкiв перфорацii виразок ускладнень не викликаi. Мондор видiлив симптоми, характернi для перфоративноi виразки: рiзкий бiль, напруження м'язiв передньоi черевноi стiнки, виразковий анамнез.

Гострий, раптово виникаючий, "кинджальний" бiль у животi (симптом Делафуа) вважаiться провiдною ознакою перфоративноi виразки. Спочатку бiль локалiзуiться в епiгастрii, потiм, у мiру розвитку захворювання, поширюiться по всьому животу. Напад болю настiльки iнтенсивний, що у рядi випадкiв супроводжуiться больовим шоком.

РЖнодi бiль iррадiюi у дiлянку ключицi або лопатку, частiше - праву (симптом Елекера).

Напруження м'язiв передньоi черевноi стiнки при пальпацii характерне й буваi настiльки виражене, що доречно назвати такий живiт "дошкоподiбним" (симптом Крювельi). Виняток можуть становити хворi похилого вiку.

Виразковий анамнез у бiльшостi випадкiв допомагаi правильнiй дiагностицi, однак нерiдкi випадки так званих "нiмих" перфорацiй.

Блювання може бути рефлекторним (раннiм) i пiзнiм на стадii перитонiту як наслiдок iнтоксикацii й паралiтичноi непрохiдностi кишечника. Наслiдками вираженоi гiповолемii i спрага, сухiсть слизових рота й губ.

Положення хворого вимушене, частiше - на правому боцi з приведеними до живота колiньми. Рухи викликають посилення болю у животi. Шкiрнi покриви блiдi.

Характерними вважаються такi симптоми:

симптом Чугаiва - виникнення поперечних шкiрних складок на переднiй черевнiй стiнцi вище пупка вiдповiдно перетинок прямих м'язiв живота;

симптом Вiгiацо - наявнiсть пiдшкiрноi емфiземи у дiлянцi пупка характерна для атипових перфорацiй виразок задньоi стiнки дванадцятипалоi кишки й кардiального вiддiлу шлунка в заочеревинну клiтковину.

Симптом Де Кервена - за наявностi значноi кiлькостi ексудату в черевнiй порожнинi при перкусii визначаiться вкорочення перкуторного звуку в пологих мiсцях живота.

Симптом Жобера - зникнення "печiнковоi тупостi" при перкусii через скупчення вiльного газу у верхнiх вiддiлах черевноi порожнини.

Симптом Менделя - виникнення або посилення болю у вогнищi запалення при легкому постукуваннi кiнчиками пальцiв по переднiй черевнiй стiнцi хворого.

Патогномонiчним симптомом подразнення очеревини, що може визначатися при перфоративнiй гастродуоденальнiй виразцi, i симптом Щоткiна-Блюмберга.

При дослiдженнi прямоi кишки визначаiться симптом Куленкампфа - рiзкий бiль при пальпацii дугласового простору через скупчення в ньому перитонеального ексудату та шлункового вмiсту.

Менш характерний симптом Бернштейна (генiтальний симптом) - рефлекторне пiдтягування яiчок до зовнiшнього кiльця пахового каналу.

Вiдразу пiсля перфорацii пульс вповiльнений, потiм у мiру прогресування перитонiту помiтно частiшаi. Дихання частiшаi, а температура тiла пiдвищуiться до фiбрильних цифр.

У клiнiцi перфоративноi виразки видiляють три перiоди: перiод шоку, уявного благополуччя й розлитого перитонiту.

В· Перiод шоку вiдповiдаi безпосередньо фазi перфорацii виразки, коли в черевну порожнину через проривний отвiр раптово виливаiться шлунково-кишковий вмiст, викликаючи рiзке подразнення нервового апарату очеревини. При цьому виникаi рiзкий бiль у животi. Загальний стан хворих важкий, вони лежать нерухомо, бояться всяких рухiв. Вiдзначаiться блiдiсть шкiрних покривiв. Дихання часте, поверхневе, пульс нерiдко сповiльнений. Температура тiла нормальна або субфебрильна. Живiт втягнутий, не бере участi в актi дихання, рiзко напружений i болючий. Часто визначаiться зникнення печiнковоi тупостi. Характернi всi симптоми, описанi вище. У цей перiод дiагностика особливих ускладнень не викликаi, тривалiсть перiоду близько 3-6 годин.

В· У другому перiодi - уявного благополуччя, суб'iктивний стан хворого полiпшуiться. Бiль у животi стаi менш iнтенсивним, симптоматика згладжуiться, стаi стертою. Пульс нормалiзуiться. М'язова напруга зменшуiться, симптоми подразнення очеревини можуть бути виявленi лише при ретельному iх аналiзi. При аналiзi клiнiчних даних можна виявити наростання ознак iнтоксикацii, що розвиваiться, пов'язаноi iз прогресуванням перитонiту (поступове помiрне частiшання пульсу, пiдвищення температури тiла, парез кишечника, лейкоцитоз) Тривалiсть другого перiоду близько 7-12 годин.

В· Через 12 годин з моменту перфорацii стадiю уявного благополуччя змiнюi стадiя розлитого перитонiту. Клiнiчнi прояви вiдповiдають термiнальнiй фазi перитонiту. Хворi перебувають у важкому станi: байдужi, у свiдомостi, шкiра блiда i покрита холодним липким потом, риси загостренi, очi запалi, губи сухi, покритi коричневим нальотом, пульс частий малий, пiдвищуiться температура, з'являються метеоризм i болiсна вiдрижка вмiстом кишечника. Живiт рiзко роздутий, симптом Щоткiна-Блюмберга визначаiться у всiх його вiддiлах на тлi помiрноi м'язовоi напруги, позитивнi симптоми Де Кервена й Куленкампфа.

Однак не завжди клiнiчнi прояви перфоративноi виразки настiльки демонстративнi. У 2,5-15% випадкiв спостерiгаiться "прикрита перфорацiя". У тих випадках, коли шлунок порожнiй, а також при малих розмiрах перфоративного отвору у вiльну черевну порожнину надходить незначна кiлькiсть вмiсту шлунка або дванадцятипалоi кишки. У вiдповiдь на це виникаi обмежений запальний процес i сусiднiй орган (печiнка, жовчний мiхур, пасмо сальника, парiiтальна очеревина й iн.) може бути ''приклеiний" фiбрином до мiсця перфорацii.

У клiнiчнiй картинi прикритоi перфорацii розрiзняють:

1) фазу перфорацii, коли шлунково-дуоденальний вмiст вiльно виливаiться в черевну порожнину. Клiнiка в цей перiод нiчим не вiдрiзняiться вiд типовоi перфорацii;

2) фазу вгасання клiнiчних симптомiв, при якiй проривний отвiр через 30 - 60 хв пiсля перфорацii прикриваiться й припиняiться надходження шлунково-дуоденального вмiсту в черевну порожнину. Клiнiчний плин перфорацii неначе обриваiться: стихаi гострий бiль, полiпшуiться загальний стан, зменшуються напруга м'язiв живота й болючiсть при пальпацii. Але в цiй фазi залишаiться ряд симптомiв, що свiдчать про перфорацiю виразки: локальна м'язова напруга, локальна болючiсть у цiй дiлянцi при пальпацii, субфебрильна температура, лейкоцитоз.

Ще бiльш складно дiагностувати атипову перфорацiю, одним з видiв якоi i перфорацiя виразки в заочеревинну клiтковину (виразки задньоi стiнки дванадцятипалоi кишки, кардiального вiддiлу шлунка). При цьому можуть бути вiдсутнi головнi симптоми перфорацii: гострий початок захворювання з рiзкими болями у животi, напруження м'язiв, швидкий розвиток перитонiту. Лише через деякий час можна визначити клiнiку гнiйного процесу в позаочеревиннiй клiтковинi - флегмону заочеревинного простору. Трапляiться атипова перфорацiя у 4-6% випадкiв.

Особливу групу атипових перфорацiй складають хворi з поiднанням перфорацii й гостроi шлунково-кишковоi кровотечi, частота яких коливаiться вiд 2,3 до 5,2%. Можливi рiзнi поiднання кровотечi i перфорацii:

В· кровотеча та перфорацiя виникають одночасно;

В· кровотеча виникаi пiсля перфорацii;

В· кровотеча передуi перфорацii.

Дiагностика подiбних випадкiв складна внаслiдок згладження симптомiв перфорацii, обумовлених нейтралiзуючою лужною дiiю кровi на шлунковий вмiст. У таких хворих, як правило, вiдсутнiй "кинджальний" бiль, не виражене м'язове напруження. Крiм того, знекровлений органiзм хворого втАЩяло реагуi на перфорацiю.

У клiнiчнiй картинi на перший план можуть виступати загальна слабiсть, запаморочення, тахiкардiя, зниження АТ, мелена, криваве блювання.

Поставленню точного дiагнозу сприяють правильно зiбраний анамнез, уважний огляд хворого i адекватна оцiнка даних лабораторних та iнструментальних методiв обстеження.

Також атипово може проходити перфоративна виразка у хворих з вираженим спайковим процесом у верхньому поверсi черевноi порожнини, що трапляiться при повторних перфорацiях виразок, проривi пептичних виразок пiсля гастроентеростомii, резекцii шлунка або iнших операцiй на органах черевноi порожнини. Гастродуоденальний вмiст у таких випадках потрапляi в обмежений спайками простiр, i клiнiка прориву може бути слабо вираженою.

ДОДАТКОВРЖ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

В· Рентгенологiчна дiагностика перфоративних виразок. Патогномонiчним симптомом i пневмоперитонеум - наявнiсть вiльного газу в черевнiй порожнинi. Ця ознака спостерiгаiться у 47-80% випадкiв.

Вiльний газ у черевнiй порожнинi проявляiться у виглядi серпоподiбноi смужки просвiтлення пiд правим або лiвим куполами дiафрагми.

За вiдсутностi вiльного газу в черевнiй порожнинi й пiдозрi на перфорацiю значно допомагаi проба Хенальта (через зонд у шлунок вводять 500-800 мл. повiтря й виконують оглядову рентгенографiю черевноi порожнини. Виявлений пiсля цього вiльний газ пiд дiафрагмою дозволяi визначити точний дiагноз).

Можна використовувати метод контрастування шлунка водорозчинною контрастною речовиною. Вихiд у вiльну черевну порожнину контрастноi речовини через перфоративний отвiр реiструiться у виглядi тiнi, що маi обрис "вусика". Бiльш iнформативний метод подвiйного контрастування (на оглядовiй рентгенограмi черевноi порожнини виявляють пневмоперитонеум i вихiд "контрасту" за межi органа).

В· Гастродуоденоскопiя. Ендоскопiчна картина проривноi виразки характеризуiться наявнiстю ознак гострого запалення навколо виразки, остання - з ригiдними краями, цилiндричноi форми, iз вiдсутнiстю дна.

В· Бiльш складний дiагностичний метод - лапароскопiя. Ознаки перфорацii: наявнiсть перфоративних отворiв на переднiй стiнцi шлунка й дванадцятипалоi кишки з надходженням шлункового й дуоденального вмiсту, гiперемiя, набряк очеревинного покриву, плiвки й пластiвцi фiбрину в ексудатi. При прикритiй перфорацii можна виявити злипливий, фiбринозний процес у пiдпечiнковому просторi, ексудат черевноi порожнини, шматочки iжi, жовч.

В· Допомагаi в дiагностицi перфоративноi виразки лапароцентез. При отриманнi iз черевноi порожнини патологiчного вмiсту (гнiй, екссудат iз фiбрином, жовч) дiагноз перитонiту сумнiвiв не викликаi. Допомагаi проба Неймарка. До 2-3 мл ексудату додають 10% розчин йоду. За наявностi шлункового вмiсту ексудат синii через наявнiсть у ньому крохмалю.

В· Лабораторна дiагностика. У клiнiчному аналiзi кровi виявляються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарноi формули влiво, прискорюiться ШОЕ. При тяжкому перебiгу захворювання зменшуiться кiлькiсть гемоглобiну, пiдвищуiться вмiст залишкового азоту, сечовини й креатинiну. Змiнюiться електролiтний склад кровi; зменшуiться рiвень хлоридiв, прогресуi ацидоз. У сечi з'являються ознаки ураження нирок - бiлок, лейкоцити, еритроцити, гiалiновi цилiндри.

ЛРЖКУВАННЯ

У цей час лiкувальна тактика при перфоративнiй виразцi визначена i i загальноприйнятою: екстреному оперативному втручанню пiдлягають усi хворi iз проривом виразки незалежно вiд вiку, часу вiд початку захворювання. Показання до операцii абсолютнi.

Передоперацiйна пiдготовка повинна включати: в РЖ фазi тАФ протишоковi засоби; у II i III фазах тАФ реанiмацiйнi засоби, введення антибiотикiв за 2-3 години до операцii, лiквiдацiю гiповолемii за допомогою сольових кровозамiнникiв (фiзiологiчний розчин хлористого натрiю), розчини декстрану. Кiлькiсть рiдини, необхiдноi для корекцii гiповолемii, обчислюють за гематокритом i центральним венозним тиском. Умовно прийнявши за норму гематокриту 40 %, на кожнi 5 % вище норми треба перелити 1000,0 мл рiдини.

Консервативне лiкування (метод Тейлора) може бути виправданим при категоричнiй вiдмовi хворого вiд операцii або за вiдсутностi умов для ii виконання.

Воно повинно включати:

В· постiйну назогастральну аспiрацiю шлункового вмiсту;

В· введення засобiв, що гальмують шлункову секрецiю;

В· введення антибiотикiв;

В· корекцiю метаболiзму;

В· лапароцентезне дренування та закритий лаваж черевноi порожнини.

У вирiшеннi питання про вибiр методу оперативного лiкування проривних гастродуоденальних виразок важливе значення маi оцiнка таких чинникiв: локалiзацiя виразки, клiнiко-мор-фологiчна характеристика виразки (перфорацiя гостроi чи хронiчноi виразки), поiднанi з перфорацiiю такi ускладнення виразки, як кровотеча, рубцево-виразковий стеноз, пенетрацiя, ступiнь ризику операцii й особливостi клiнiчноi ситуацii.

Оперативнi втручання при проривнiй виразцi подiляються на палiативнi й радикальнi.

Вiдома велика кiлькiсть способiв хiрургiчного лiкування перфоративноi виразки, з яких широко застосовуються такi: ушивання перфоративного отвору, первинна резекцiя шлунка, ваготомiя з висiченням перфоративноi виразки й пiлоропластикою, селективна проксимальна ваготомiя з ушиванням перфоративноi виразки й iн.

Ушивання перфоративноi виразки було вперше виконане в 1880 роцi J.MicuIicz. РЖснуi велика кiлькiсть методик цiii операцii, однак на практицi застосування iх обмежене декiлькома.

Проривна виразка ушиваiться у поперечному напрямку вiдносно поздовжньоi осi ураженого органа у два ряди швiв. Перший ряд швiв накладаiться через всi шари стiнки шлунка або дванадцятипалоi кишки, другий - серо-серозний. До другого ряду швiв цими ж нитками пiдв'язуiться додаткове пасмо сальника.

Д.П. Чухрiiнко рекомендував додаткову перитонiзацiю пасмом сальника робити не шляхом пiдв'язування, а пiдшиванням сальника по окружностi виразки окремими швами.

В.А. Оппель (1896) запропонував робити пластику перфоративного отвору пасмом сальника "на нiжцi", фiксуючи його до серозноi оболонки окремими швами по окружностi.

РЖ.Н. Полiкарпов (1927) для бiльш герметичного закриття перфоративного отвору щiльно вводив у нього пiдготовлену заздалегiдь пасмо сальника "на нiжцi", прошите спецiальним кетгутовим швом, тампонуючи виразку. Для цього кiнцi нитки, проведенi через пасмо сальника на голках, уводяться через перфоративний отвiр у просвiт шлунка або дванадцятипалоi кишки. Потiм шляхом проколу стiнки органа зсередини до зовнi пiдтягуються й зав'язуються на серознiй оболонцi. Пасмо сальника в такий спосiб щiльно тампонуi проривний отвiр.

Показаннями до первинноi резекцii шлунка при перфоративнiй виразцi i:

В· невеликий строк (не бiльше 6 годин) вiд моменту перфорацii, вiдсутнiсть ознак загального перитонiту;

В· стан хворого, що дозволяi виконати втручання,

В· висока квалiфiкацiя хiрурга;

В· вiдповiдне анестезiологiчне забезпечення;

В· наявнiсть сучасних медикаментозних засобiв для лiкування хворих у пiсляоперацiйному перiодi.

Первинну резекцiю при перфорацiях виразок виконують тодi, коли вони локалiзуються в шлунку (кардiя, мала й велика кривизна, тiло), а також при пiдозрi на малiгнiзацiю виразок.

Останнiми роками стали застосовуватися радикальнi органозберiгаючi операцii. Цi операцii мають ряд безперечних переваг у лiкуваннi перфоративних виразок. Пiд час iх виконання, як правило, видаляiться виразка, досягаiться значне зниження агресивностi кислотного фактора, зберiгаiться шлунок, вiдсутнi постгастрорезекцiйнi синдроми. Пригнiчення кислотопродукуючоi функцii шлунка досягаiться шляхом ваготомii. З огляду на низьку пiсляоперацiйну летальнiсть, невелику кiлькiсть рецидивiв i малий вiдсоток ускладнень можна вважати цi операцii при перфоративних виразках операцiями вибору. Можуть бути виконанi рiзнi види органозберiгаючих операцiй: стовбурна ваготомiя з висiченням виразки й дренувальний шлунок операцiiю, селективна ваготомiя також з висiченням виразки й дренувальною операцiiю, селективна проксимальна ваготомiя з висiченням або ушиванням виразки.

В умовах невiдкладноi хiрургii перевагу варто вiддавати втручанням, якi дозволяють досягти оптимального результату швидко, зберiгши переваги сучасноi патогенiчно обТСрунтованоi операцii. Висiчення перфоративноi виразки з пiлоропластикою i стовбуровою або селективною ваготомiiю можна вважати оптимальним втручанням при перфоративних виразках в умовах невiдкладноi хiрургii.

Стовбури блукаючих нервiв мають крiм чутливих волокон ще й волокна, вiдповiдальнi за рухову функцiю шлунка. У результатi стовбуровоi й селективноi шлунковоi ваготомii можуть розвиватися явища стазу в шлунку. Для попередження цих явищ варто виконувати дренуючi шлунок операцii. Найбiльш часто щодо цього застосовуються пiлоропластика за Finney й Heinecke-Miculicz. Цi види пiлоропластики бажано виконувати пiсля висiчення перфоративноi виразки. Може бути рекомендована операцiя висiчення перфоративноi виразки за Judd зi стовбуровою ваготомiiю.

Одним з останнiх досягнень у лiкуваннi перфоративних виразок i застосування селективноi проксимальноi ваготомii з ушиванням або висiченням виразки. Особливiстю селективноi проксимальноi ваготомii i обов'язкове збереження нервiв Латарже й iннервацii антрального вiддiлу шлунка.

Необхiдно пiдкреслити, що органозберiгаючi операцii потрiбно виконувати не зважаючи на явища вираженого перитонiту, з урахуванням ступеня операцiйного ризику. Втручання повинне виконуватися хiрургом, що маi достатнiй досвiд роботи в цiй галузi, i при адекватному анестезiологiчному забезпеченнi. У протилежному разi показане просте ушивання проривноi виразки.

Рисунок 1 - Пiлоропластика за Heinecke-Miculicz

Рисунок 2 - Пiлоропластика за Finney

Рисунок 3 - Пiлоропластика за Jaboulay

Рисунок 4 - Пiлоропластика за Джаддом-Хорслi

Б

Рисунок 5 - Ушивання перфоративноi виразки

А тАУ перший ряд швiв через усi шари стiнки; Б тАУ другий ряд швiв; В тАУ пiдшивання сальника за Островським-Чухрiiнко

ВЕДЕННЯ ПРЖСЛЯОПЕРАЦРЖЙНОГО ПЕРРЖОДУ

Хворi, оперованi з приводу перфоративноi виразки, потребують iнтенсивноi терапii, спрямованоi на корекцiю порушень, пов'язаних з основним патологiчним процесом, а також виниклих у результатi хiрургiчного лiкування. Найважливiшими напрямками цього лiкування i:

В· зняття больового синдрому;

В· корекцiя порушень серцево-судинноi й дихальноi систем;

В· нормалiзацiя водно-сольового й кислотно-основного станiв;

В· вiдновлення енергетичного балансу;

В· боротьба з мiкрофлорою;

В· стимуляцiя iмунiтету.

З метою знеболювання застосовують наркотичнi аналгетики (промедол, морфiн) по 1мл 4-5 разiв на добу.

Регiдратацiйну терапiю необхiдно проводити пiд постiйним клiнiко-бiохiмiчним контролем. Показниками його ефективностi i: нормалiзацiя артерiального й венозного тиску, зникнення сухостi язика, вiдновлення шкiрного тургору, наповнення периферичних вен, нормалiзацiя рiвня гемоглобiну i гематокриту, електролiтного й бiлкового складiв кровi, дiурезу.

Для корекцii гiдроiонних порушень використовують 5-10 % розчини глюкози, iзотонiчний розчин хлориду натрiю, розчин Рингера, низькомолекулярнi декстрани, 10% розчин хлориду калiю, 10% розчин хлориду магнiю й 10% розчин хлориду кальцiю.

При зниженнi рiвня бiлка плазми нижче 60 г/л варто використовувати розчини амiнокислот, плазму, альбумiн, протеiн.

При тривалому парентеральному харчуваннi варто застосовувати жировi емульсii.

Обов'язкове застосування комплексу вiтамiнiв групи В, якi при парентеральному введеннi гiдролiзатiв проявляють виражений анаболiчний ефект, нормалiзують азотистий баланс. Як кардiотонiзуюча терапiя вводиться корглiкон, строфантин. Одночасно вводиться панангiн, кокарбоксилаза. У хворих з порушеннями коронарного кровообiгу, виявленими на ЕКГ, використають курантил, нiтрати.

Один з головних напрямкiв у лiкуваннi проривного перитонiту - придушення мiкробноi флори в черевнiй порожнинi. Найчастiше в перитонеальному екссудатi виявляiться кишкова паличка (45%), на другому мiсцi за частотою засiвання перебуваi стафiлокок, рiдше - протей i стрептокок.

Введення антибiотикiв внутрiшньовенне й внутрiшньом'язове, а також у значному розведеннi в черевну порожнину чинить бактерiостатичний i бактерицидний ефекти. Варто призначати 2-3 антибiотики, з огляду на синергiзм iх дii. Пiдставою для призначення того або iншого антибiотика у кiнцевому пiдсумку i результат дослiдження флори, отриманоi з перитонеального ексудату, i ii чутливiсть до вибраного препарату.

Застосування активноi антибiотикотерапii, засобiв, що пiдвищують iмунiтет за умови виконання радикальноi операцii в бiльшостi випадкiв дозволяi впоратися з перитонiтом.

Профiлактицi й лiкуванню дихальноi недостатностi варто надавати особливого значення. Полiпшення легеневоi вентиляцii досягаiться створенням пiднесеного положення хворого, гарною аналгезiiю, застосуванням дихальноi гiмнастики, iнгаляцiiю лiкувальних розчинiв. У деяких випадках, при дуже тяжких станах хворих, для лiкування гiпоксii проводять продовжену штучну вентиляцiю легенiв, застосування останньоi з постiйним позитивним тиском наприкiнцi вдиху помiтно зменшуi гiпоксемiю.

Для усунення парезу кишечника варто застосовувати декомпресiю з використанням iнтестинальних зондiв. Медикаментозна стимуляцiя моторики кишечника полягаi в призначеннi внутрiшньовенно гiпертонiчного розчину хлориду натрiю, розчину прозерину, паранефральних новокаiнових блокад, продовженоi епiдуральноi блокади, сифонних клiзм.

У шлунок першi 2-3 доби вводиться зонд з метою декомпресii. З 2-i доби пiсляоперацiйного перiоду дозволяiться пероральне приймання рiдини: води, чаю до 500 мл на добу. З 3-i доби хворим дозволяють пити бульйон, фруктовий кисiль, кефiр, 1-2 сирi яйця; кiлькiсть рiдини, що вводять парентерально, зменшують. З 5-i доби призначають протертi супи, манну кашу, вершкове масло (40 г). До 7-i доби пiсляоперацiйного перiоду хворих варто переводити на перший стiл за Певзнером. Надалi дiiту поступово розширюють, крiм спецiй, солоних продуктiв, маринадiв, смажених блюд, дотримуючись принципу частого годування невеликими порцiями.

Особливого значення надають активному ранньому руховому режиму. Тривала нерухомiсть в пiсляоперацiйному перiодi може викликати тяжкi ускладнення (гiпостатичнi пневмонii, коагулопатii i iх тяжкi наслiдки, лiмфостаз, м'язовi атрофii та iн.). Для профiлактики названих ускладнень iз другого дня хворим призначають комплекс рухових i дихальних вправ, масаж.

Для своiчасноi й правильноi корекцii виникаючих патологiчних поушень всiм хворим проводять клiнiчнi аналiзи кровi й сечi. Дослiджують електролiти плазми, бiлiрубiн i глюкозу кровi, загальний бiлок i коагулограму, ЕКГ.

Таким чином, комплексне лiкування хворих, оперованих iз приводу перфоративних виразок, повинне мiстити у собi чiтко розроблену схему заходiв, спрямованих у першу чергу на компенсацiю найбiльш постраждалих вiд захворювання систем з постiйним контролем i корекцiiю подальшого лiкування.

СПИСОК ЛРЖТЕРАТУРИ

1. Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш. Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах.тАФ Киев: Здоров'я. 1984.тАФ С. 159.

2. Богомолов Н.И. Резекция желудка в условиях перитонита при сочетании четырех осложнений язвенной болезни // Вестник хирургии им.И.И. Грекова.тАФ 1997.тАФ Т. 156.тАФ № 2.тАФ С. 115тАФ116.

3. Вилявин Г. Д., Магомедов А. 3., Дибиров А. Ф. Резекция желудка и органосохраняющие операции при гастродуоденальных язвах // Клин. хирургия.тАФ1984. тАФ№ 10.тАФ С. 50тАФ52.

4. Витебский Я.Д., Янков В.А., Яромов П.К. К методике оперативного лечения больных с прободными гастродуоде-нальными язвами // Клин. хирургия.тАФ1982.тАФ№ 8.тАФС. 58-60.

5. Волобуев Н.Н., Чемодуров Н.Т. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения ваготомии // Хирургия.тАФ 1992.тАФ№ 6.тАФС. 38тАФ40.

6. Кочнев О.С., Тохчуков И.С., Тихомиров В.А. Диагностика и лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия.тАФ 1983.тАФ№ 10.тАФС. 61тАФ65.

7. Краковский А.И., Иванов С.И. Селективная проксимальная ваготомия в лечении прободных пилородуоденальных язв.тАФ Томск, 1997.тАФ 124 с.

8. Кузин М.И., Постолов Н.Г., Кузин Н.М. Техника расширенной селективной проксимальной ваготомии // Хирургия.тАФ 1980.тАФ№ 2.тАФС. 3тАФ9.

9. Курыгин Л.А., Перегудов С.И. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.тАФ1999.тАФ Т. 158, № 1.тАФ С. 20тАФ23.

10. Лупальцов В.И., Гречишников Н.А., Гладких Б.Е. Опыт лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Клин. хирургия.тАФ 1987.тАФ № 4.тАФ С. 38тАФ39.

11. Луценко С.М. Клиническая характеристика и хирургическое лечение больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. хирургия.тАФ1989.тАФ№ 4.тАФС. 12-14.

12. Милонов О.В., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.тАФ М.: Медицина, 1990.тАФ 559 с.

13. Муравьев Л.А., Волков Е.Ю. Непосредственные и отдаленные результаты ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин хирургия. 1988. тАФ№4. тАФС. 11-13.

14. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах.тАФ М.: Медицина, 1979.тАФ 159 с.

15. Поташов Л.В., Морозов В.П., Дидзурабова Е.С. и др. Патофизиологическое обоснование ваготомии при перфоративных дуоденальных язвах // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. тАФ1997. Т. 156, № 1.тАФС. 17тАФ19.

16. Сацукевич В.П., Шулика А.С., Курышка А.А. Хирургическое лечение ВлнемыхВ» язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией // Вест. хирургии им. И. И. Грекова. тАФ1987. тАФ№ 6. тАФС.21.

17. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы. Л.: Медицина, 1978.тАФС. 43тАФ56.

18. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки.тАФ Киев: Здоров'я, 1972.тАФ 355 с.

19. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищевари- тельного тракта.тАФ Киев: Здоров'я, 1987.тАФ 566 с.

20. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии.тАФ М.: Медицина, 1965.тАФ 269 с.

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв