Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиологических заболеваниях и отравлениях
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже тАФ прекращение дыхания.
Дифференциальная диагностика. В процессе проведения СЛР тАФ по ЭКП фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (в 10-20% случаев). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания Ю однократное тоническое сокращение скелетных мышц Ю нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР тАФ быстрая отрицательная.
При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания => двигательное возбуждение => стон => тонико-клонические судороги => нарушения дыхания (синдром МАС). При проведении закрытого массажа сердца тАФ быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА возникает внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом кожи верхней половины тела. набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома), без судорожного синдрома, признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют. На спине быстро появляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
Неотложная помощь:
1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:
тАФ нанести прекардиальный удар: Прикройте двумя пальцами мечевидный отросток, чтобы уберечь его от повреждения. Он находится внизу грудины, там где сходятся нижние ребра, и может при резком ударе отломиться и травмировать печень. Нанесите ребром сжатой в кулак ладони немного выше прикрытого пальцами мечевидного отростка перикардиальный удар. Выглядит это так: двумя пальцами одной руки вы прикрываете мечевидный отросток, а кулаком другой руки наносите удар (при этом локоть руки, направлен вдоль туловища пострадавшего).
После этого проверьте пульс на сонной артерии. Если пульс не появился, значит, ваши действия не эффективны.
тАФ нет эффекта тАФ немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 мин с соотношением компрессии-декомпрессии 1:1: более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии (с помощью кардиопампа).
3. ИДЯ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1. а при работе одного врача тАФ 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям тАФ санировать дыхательные пути);
тАФ использовать 100% кислород:
тАФ интубировать трахею (не более чем за 30 с);
тАФ не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 3 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее тАФ см. примечание).
6. Как можно раньше тАФ дефибрилляция 200 Дж;
тАФ нет эффекта тАФ дефибрилляция 300 Дж:
тАФ нет эффекта тАФ дефибрилляция 360 Дж:
тАФ нет эффекта тАФ см. п. 7.
7. Действовать по схеме: препарат тАФ массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с тАФ дефибрилляция 360 Дж:
тАФ лидокаин 1.5 мг/кг тАФ дефибрилляция 360 Дж:
тАФ нет эффекта тАФ через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж:
тАФ нет эффекта тАФ орнид 5 мг/кг тАФ дефибрилляция 360 Дж;
тАФ нет эффекта тАФ через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг тАФ дефибрилляция 360 Дж;
тАФ нет эффекта тАФ новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) тАФ дефибрилляция 360 Дж;
тАФ нет эффекта тАФ магния сульфат 2 г тАФ дефибрилляция 360 Дж;
тАФ в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
8. При асистолии:
тАФ если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) тАФ действовать. как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7);
тАФ если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ тАФ выполнить пп. 2-5;
тАФ нет эффекта тАФ атропин через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;
тАФ ЭКС как можно раньше;
тАФ корректировать возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
тАФ может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
тАФ выполнить пп. 2-5;
тАФ установить и корректировать ее возможную причину (массивная ТЭЛА тАФ см. соответствующие рекомендации: тампонада сердца тАФ перикар-диоцентез).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. СЛР можно прекратить, если:
тАФ по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана:
тАФ наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии:
тАФ при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
13. СЛР можно не начинать:
тАФ в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
тАФ если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 мин;
тАФ при предварительно задокументированном отказе больного от СЛР.
Основные опасности в осложнения:
тАФ после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
тАФ при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;
тАФ при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регур гитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
тАФ при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
тАФ при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс:
тАФ при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;
тАФ дыхательный и метаболический ацидоз;
тАФ гипоксическая кома.
Примечание. При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции тАФ дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.
Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро.
При использовании периферической вены препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия х лорида.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы в иетслючительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.
Натрия гидрокарбонат по 1 ммолъ/кг (4% раствор тАФ 2 мл/кг), затем по 0.5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при очень длительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (ис-лючительно в условиях адекватного проведения ИВЛ1).
Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.
При устойчивой к лечению фибрилляции желудочков лекарственные препараты резерва тАФ амиодарон и пропранолол.
При асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.
НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯТАХИАРИТМИИ
Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика тАФ по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса ОК8 (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом 9К8 на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка П1са: антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме ^Р\У; желудочковые тахикардии).
Неотложная помощь
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных пароксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение (экстренную госпитализацию).
1. При прекращении кровообращения тАФ СЛР по рекомендациям тАЬВнезапная смертьтАЭ.
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:
тАФ проводить оксигенотерапию;
тАФ если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фен-танил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);
тАФ ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);
тАФ осуществить контроль сердечного ритма:
тАФ провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудоч-ковой тахикардии тАФ со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии тАФ с 200 Дж):
тАФ если позволяет состояние больного тАФ синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ
тАФ использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
тАФ в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке:
тАФ наносить разряд в момент выдоха пациента;
тАФ соблюдать правила техники безопасности;
тАФ нет эффекта тАФ повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда:
тАФ нет эффекта тАФ повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
тАФ нет эффекта тАФ ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия. ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления тАФ проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях тАФ и как альтернатива медикаментозному лечению) тАФ ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
тАФ массаж каротидного синуса (или другие вагусные прие мы);
тАФ нет эффекта тАФ ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком:
тАФ нет эффекта тАФ через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком:
тАФ нет эффекта тАФ через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно:
тАФ нет эффекта тАФ через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;
тАФ может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами:
тАФ нет эффекта тАФ через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипо-тензии тАФ в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
тАФ новокаинамид (п. 3.1);
При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин тАФ 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ:
тАФ дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
тАФ ЭИТ(п.2);
тАФ при невозможности ЭИТ тАФ снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);
тАФ для восстановления синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ:
тАФ внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или ами-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ;
тАФ сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (верапамил, дилтазем) противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромнойреципрокнойАВ-тахикардии:
тАФ внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4).
3.6. При такиаригпмии на фоне СССУдля снижения ЧСЖ:
тАФ внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфан тина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
тАФ лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг:
тАФ нет эффекта тАФ ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);
тАФ нет эффекта тАФ ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень медленно:
тАФ нет эффекта тАФ ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);
тАФ нет эффекта тАФ ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.
тАФ ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при необходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплексами 9К5 на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта тАФ АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта тАФ новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2).
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
Основные опасности и осложнения:
тАФ прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
тАФ синдром МАС;
тАФ острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);
тАФ артериальная гипотензия;
тАФ нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;
тАФ ожоги кожи при проведении ЭИТ:
тАФ тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по показаниям, приведенным выше.
По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и поддерживающие ее факторы.
Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.
При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритминеских средств следует применять препараты калия и магния.
При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.
Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших ему раньше.
БРАДИАРИТМИИ
Диагностика. Выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) брадикардия.
Дифференциальная диагностика тАФ по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады: различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора необходимо оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.
Неотложная помощь. Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.
1. При асистолиитАФ проводить СЛР по рекомендациям тАЬВнезапная смертьтАЭ.
2. При синдроме МАС либо брадикардии, вызвавшей острую сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с прогрессирующим уменьшением ЧСС либо увеличением эктопической желудочковой активности:
тАФ уложить больного с приподнятыми под углом 20В° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких):
тАФ проводить оксигенотерапию;
тАФ при необходимости (в зависимости от состояния больного) тАФ закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине (тАЬкулачный ритм');
тАФ вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;
тАФ нет эффекта тАФ немедленная эндокардиальная чрескожная или чреспищеводная ЭКС:
тАФ нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) тАФ внутривенное медленное струйное введение 240-480 мг эуфиллина;
тАФ нет эффекта тАФ допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности в осложнения:
тАФ асистолия;
тАФ эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после применения адреналина, дофамина. атропина;
тАФ острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
тАФ артериальная гипотензия:
тАФ ангинозная боль;
тАФ невозможность проведения или неэффективность ЭКС:
тАФ осложнения эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка);
тАФ болевые ощущения при проведении чреспищеводной или чрескожной ЭКС.
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Диагностика. Появление частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов) впервые, изменение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда или появление впервые ангинозной боли в покое.
Имеются факторы риска развития или клинические проявления ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев тАФ с затянувшейся стенокардией напряжения, острым инфарктом миокарда, кардиалгиями. внекардиальными болями.
Неотложная помощь
1. Показаны:
тАФ физический и эмоциональный покой:
тАФ нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0.5 мг под язык повторно);
тАФ оксигенотерапия;
тАФ коррекция артериального давления и сердечного ритма:
тАФ ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
тАФ пропранолол (анаприлин, индерал) 20-40 мг внутрь.
2. При ангинозной боли (в зависимости от ее выраженности, возраста и состояния пациента);
тАФ морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно:
тАФ при недостаточной анальгезии тАФ внутривенно 2,5 г анальгина, а при повышенном артериальном давлении тАФ 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
тАФ 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно. а далее капельно 1000 ЕД/ч.
4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:
тАФ острый инфаркт миокарда;
тАФ острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);
тАФ неполное устранение или рецидив ангинозной боли;
тАФ артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);
тАФ острая сердечная недостаточность:
тАФ артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
тАФ нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
Примечание. Показана экстренная госпитализация, независимо от наличия изменений на ЭКГ, в блоки (палаты) интенсивной терапии, отделений для лечения больных с острым инфарктом миокарда.
Необходимо обеспечить постоянный контроль за сердечным ритмом и артериальным давлением.
Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
Прирецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.
Для лечения нестабильной стенокардии скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струйно, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на протяжении 3-6 дней.
Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею. нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления: реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания: астмагический (сердечная астма, отек легких). аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС). цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). В анамнезе тАФ факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания тАФ положительный тест с тропонином-Т или I.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев тАФ с затянувшейся стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями. внекардиальными болями. ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.
Неотложная помощь
1. Показаны:
тАФ физический и эмоциональный покой:
тАФ нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык повторно);
тАФ оксигенотерапия;
тАФ коррекция артериального давления и сердечного ритма;
тАФ ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
тАФ пропранолол 20-40 мг внутрь.
2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его состояния):
тАФ морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2.5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;
тАФ при недостаточной анальгезии тАФ внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления тАФ 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
тАФ при трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т на ЭКГ (в первые 6, а при рецидивирующей боли тАФ до 12 ч от начала заболевания) как можно раньше ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин:
тАФ при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента 8Т на ЭКГ (или невозможности проведения тромболитической терапии) как можно раньше ввести 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно.
4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
тАФ острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы течения инфаркта миокарда;
тАФ рецидив ангинозной боли;
тАФ артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
тАФ острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);
тАФ артериальная гипотензия; аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;
тАФ нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
тАФ разрыв миокарда, тампонада сердца.
Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при развитии осложнений) показана катетеризация периферической вены.
При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.
При повышенном риске развития аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизолона. При проведении тром-болитической терапии обеспечить контроль за сердечным ритмом и основными показателями гемодинамики, готовность к коррекции возможных осложнений (наличие дефибриллятора, аппарата для проведения ИВЛ).
Для лечения субэндокардиального (с депрессией сегмента 8Т и без патологического зубца О) инфаркта миокарда скорость внутривенного введения гегюри-на необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струйно, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на 3-6 дней.
Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться: тахикардия, акроцианоз. ги-пергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Пюа и др.).
В анамнезе тАФ инфаркт миокарда, порок или иные заболевания сердца. гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиоген-ный отек легких дифференцируют от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
тАФ оксигенотерапия;
тАФ гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно:
тАФ коррекция ЧСС (при ЧСЖ более 150 в 1 мин тАФ ЭИТ. при ЧСЖ менее 50 в 1 мин тАФ ЭКС);
тАФ при обильном образовании пены тАФ пеногашение (ингаляция 33% раствора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96% раствора этилового спирта и 15 мл 40% раствора глюкозы), в исключительно тяжелых(1) случаях в трахею вводят 2 мл 96% раствора этилового спирта.
2. При нормальном артериальном давлении:
тАФ выполнить п. 1;
тАФ усадить больного с опущенными нижними конечностями;
тАФ нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериальное давление:
тАФ фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
тАФ диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
3. При артериальной гипертензии:
тАФ выполнить п. 1;
тАФ усадить больного с опущенными нижними конечностями:
тАФ нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;
тАФ фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
тАФ нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутри венно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно:
тАФ внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).
4. При выраженной артериальной гипотензии:
тАФ выполнить п. 1:
тАФ уложить больного, приподняв изголовье;
тАФ допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания от 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;
тАФ при невозможности стабилизации артериального давления тАФ дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5-10% раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания от 0.5 мкг/мин до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;
тАФ при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких,тАФ дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2);
тАФ фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.
5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).
6. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:
тАФ молниеносная форма отека легких;
тАФ обструкция дыхательных путей пеной;
тАФ депрессия дыхания;
тАФ тахиаритмия;
тАФ асистолия;
тАФ ангинозная боль:
тАФ невозможность стабилизировать артериальное давление;
тАФ нарастание отека легких при повышении артериального давления.
Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.
Глюкокортикоидные гормоны используются только при респираторном дис-тресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.).
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистоли-ческой формой мерцания (трепетания) предсердий.
При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомцопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические ваэодилататоры относительно противопоказаны.
Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.
Для профилактики рецидива отека легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ (каптоприл). При первом назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Диагностика. Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое тАФ ниже 20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь тАФ более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенноетДв до появления очаговой неврологической симптоматики и развития комы).
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.
Неотложная помощь
Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыду щего.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких:
тАФ уложить больного с приподнятыми под утлом 20В° нижними конечностями (при выраженном застое в легких тАФ см. тАЬОтек легкихтАЭ):
тАФ проводить оксигенотерапию;
тАФ при ангинозной боли провести полноценное обезболивание:
тАФ осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 ударов в 1 мин тАФ абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикар-дия с ЧСЖ менее 50 ударов в 1 мин тАФ к ЭКС);
тАФ ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД:
тАФ 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ввести внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания. ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности контролировать ЦВД или давление заклинивания в легочной артерии);
тАФ при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии тАФ повторить введение жидкости по тем же критериям;
тАФ при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжать со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.
Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходят к следующему этапу.
3. Ввести допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания начиная с 5 мкг/(кг х мин) до достижения минимально достаточного артериального давления;
тАФ нет эффекта тАФ дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.
4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации со стояния.
Основные опасности и осложнения:
тАФ несвоевременные диагностика и начало лечения:
тАФ невозможность стабилизировать артериальное давление:
тАФ отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;
тАФ тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
тАФ асистолия:
тАФ рецидив ангинозной боли:
тАФ острая почечная недостаточность.
Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 ммрт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.
Глюкокорпшкоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.
неотложная стенокардия инфаркт отравление
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ
Диагностика. Повышение артериального давления (чаще ост рое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, тАЬмушкитАЭ или пелена перед глазами, парестезия, ощущение тАЬползания мурашектАЭ, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.
При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное начало. возбуждение, гиперемия и влажность кожи. тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.
При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пуль сового.
При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.
Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, р-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертен
Вместе с этим смотрят:
РЖсторiя виникнення та розвитку масажу
Аборты
Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть
Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв
Анаболические стероиды и здоровье спортсменов