Множиннi i сумiснi травми

План

1. Визначення поняття "множинна i сумiсна травма"

2. Причини та попередження сумiсних та множинних травм

3. Класифiкацiя множинних i сумiсних травм

4. Патофiзiологiя сумiсних травм

Список лiтератури

1. Визначення поняття "множинна i сумiсна травма"

Уперше це поняття було сформульовано на РЖРЖ Всесоюзному з'iздi травматологiв ортопедiв А.В. Капланом i соавт. (1975). До множинних травм вiднесли два i бiльш ушкодження в межах однiii анатомiчноi областi (наприклад, переломи стегна i гомiлки чи ушкодження печiнки i селезiнки), до сумiсних - ушкодження будь якого внутрiшнього органа i переломи або iншi травми опорно-рухового апарата, а також сполучення перелому кiнцiвки з ушкодженням судин i нервiв. Це визначення маi прихильникiв дотепер.

Крiм цього визначення, потрiбно вiдзначити наступнi формулювання: "До групи сумiсних травм варто вiдносити одночасне механiчне ушкодження двох i бiльш анатомiчних областей, включаючи кiнцiвки" (Цибуляк Г.Н., 1995); "Особливе значення концепцiя травматичноi хвороби i практичнi рекомендацii, що випливають з неi, мають для лiкування потерпiлих iз сумiсною травмою, тобто одночасним ушкодженням двох i бiльш анатомiчних областей тiла. Мова йде про умовний, але загальноприйняте видiленнi 7 анатомiчних областей тiла: голова, шия, груди, живiт, таз, хребет, кiнцiвки" (РДрюхин РЖ.А., 1994): "Пiд сумiсними травмами розумiються ушкодження внутрiшнiх органiв у рiзних порожнинах, одночаснi ушкодження внутрiшнiх органiв i опорно-рухового апарата, а також одночаснi ушкодження ОДА, судин i нервiв" (Шапот Ю. Б., 1993).

Зарубежем сумiсну травму позначають термiном "полiтравматАЭ, маючи у видi кiлька ушкоджень в однiii людини, одне чи декiлько з який i небезпечним для життя. Обов'язковоi також i бальна оцiнка ваги ушкоджень по шкалi AРЖS, причому бал небезпечного для життя (4) чи критичного (5) зводять у квадрат, а iншi бали додають. Вiдповiдно з цим мiнiмальний бал полiтравми складаi 17. Цю цифру одержують у такий спосiб: бал небезпечного для життя ушкодження 4 - зводять у квадрат, одержують 16 i додають бал легкого ушкодження (1). Наприклад, цьому вiдповiдаi пацiiнт iз важким забитим мiсцем мозку (4) i закритим переломом однiii з кiст передплiччя. На наш погляд, нижню границю бала важкостi ушкоджень по шкалi РЖSS варто знизити до 10 балiв, оскiльки такi потерпiлi надходять у вiддiлення реанiмацii й iнтенсивноi терапii, проходять там обстеження i лiкування. Вони складають до половини потерпiлих, що мають 2 i бiльш ушкоджень важкого ступеня (3 бали по AРЖS), але в той же час i найбiльш перспективними в планi лiкування i вiдновлення працездатностi. Недолiком шкал AРЖS i РЖSS i також вiдсутнiсть бала вiку пацiiнта i бала важких захворювань, що iснували в пацiiнта до травми.

Згiдно рiшеннi Мiжвiдомчоi науковоi Ради з проблем сумiсних i множинних ушкоджень (1998), було прийнято наступне визначення сумiсноi травми: "Одночасне ушкодження механiчним агентом, що травмуi, двох i бiльш iз семи анатомiчних областей тiла". Не може бути важкоi i легкоi сумiсною чи множинноi травми, оскiльки вже по визначенню вони i важкими, i це доповнення i зайвим.

Це визначення сумiсноi травми було б бiльш повним, якби одночасно визначався бал ваги ведучого i важкостi ушкоджень. Однак поки в нашiй краiнi немаi загальноприйнятоi шкали ваги ушкоджень, а американськi шкали AРЖS i РЖSS не i обов'язковими, це зробити важко. У той же час цi шкали i загальнопоширеними, досить простими i, на думку багатьох експертiв, вiдносно правильно вiдбивають анатомiчну вагу ушкоджень. Тому даючи визначення сумiсноi i множинноi травми, не враховувати iх не можна.

Таким чином, найбiльш повне поняття сумiсноi травми буде наступне: Сумiсною травмою називаiться пошкодження одним або бiльш механiчним травмуючим агентом у межах 2 i бiльш анатомiчних областей тiла людини, одне iз яких обовтАЩязково i небезпечним для життя и оцiнюiться по шкалi AРЖS у 4 бали.

Множинною травмою варто вважати ушкодження в межах 2 i бiльш анатомiчних областей, одне з яких i важким i оцiнюiться по шкалi AРЖS у 3 бали. Число анатомiчних областей варто обмежити 6, об'iднавши ушкодження голови i шиi, тому що окремi ушкодження шиi зустрiчаються рiдко: голова, обличчя i шия, груди, живiт, таз, хребет, кiнцiвки. Недоцiльно видiляти вiдкриту i закриту сумiсну травму, тому що звичайно в потерпiлого маються i тi й iншi ушкодження, хоча закритi переважають. З вiдкритих найбiльш частими i вiдкритi переломи кiнцiвок, на другому мiсцi коштують вiдкритi переломи зводу i пiдстави черепа. Сумiснi i множиннi травми можуть бути також заподiянi вогнепальною зброiю, але вони мають ряд специфiчних рис i переважно зустрiчаються в практицi вiйськовоi медицини.

Множиннi ножовi поранення також можуть уражати одночасно грудну i черевну порожнини, але при них не буваi ушкоджень кiст кiнцiвок i таза, зводу черепа, тому травматолог залучаiться до надання допомоги рiдко, тiльки для хiрургiчноi обробки раней кiнцiвок. Цими ушкодженнями займаються загальнi хiрурги. [1, 2]

2. Причини та попередження сумiсних та множинних травм

По механiзму ушкоджень на першому мiсцi стоять сумiснi травми, викликанi дорожньо-транспортними подiями ДТП (дорожньо-транспортнi i залiзничнi аварii, наiзди на пiшоходи), на другому мiсцi травми вiд падiння з висоти (головним чином суiциди) 25%, виробничi й iншi травми складають 5%. Тому важкi шляхово-транспортнi травми цiлком закономiрно на 80% можна ототожнювати iз сумiсними травмами, i знизити вага наслiдкiв ДТП можна тiльки в результатi полiпшення надання допомоги при сумiсних травмах.

Механiзми ушкоджень при автомобiльних травмах досить рiзноманiтнi, iх можна роздiлити на кiлька груп. Насамперед це травми пiшоходiв i внyтришньоавтомобiльнi травми водiя i пасажирiв автомашини. Основним фактором, що визначаi вага травми, i швидкiсть автомобiля. При швидкостi менш 24 км/год, як правило, не буваi травм зi смертельним результатом, за винятком тих випадкiв, коли автомобiль переiжджаi тулуб людини.

При лобовому зiткненнi автомашин, що рухаються зi швидкiстю 100 км/ год i бiльш, у живих не залишаiться нiкого.

Множиннiсть ушкоджень при автодорожнiх травмах обумовлена високою енергiiю (швидкiстю i масою) снаряда, що ранить, (автомобiля) i багатофазнiстю (по А.А. Солохiну) отриманих ушкоджень. При наiздi автомобiля на пiшохода останнiй одержуi переломи нижнiх кiнцiвок i таза, потiм його вiдкидаi на капот i лобове скло, у результатi чого вiн одержуi ушкодження черепа i грудноi клiтки. У наступну фазу потерпiлий падаi з автомобiля, тому що водiй рiзко сповiльнюi чи рух зупиняiться, а потерпiлий продовжуi рух по iнерцii. При цьому тiло людини вдаряiться з великою силою об чи брукiвку якi або виступаючi предмети. В умовах мiста це припарковано автомобiлi i стовпи висвiтлення. До ушкоджень нижньоi половини тiла додаються переломи верхнiх кiнцiвок, травми черепа, грудноi клiтки i черевноi порожнини. Отриманi в 1 фазi ушкодження пiдсилюються.

При ударi бiчною частиною автомобiля (по дотичнiй) пiшохiд вiдкидаi на брукiвку i вiн одержуi травми нижнiх кiнцiвок, головного мозку i грудноi клiтки. У жiнок характернi вiдслойки шкiри i клiтковини в областi стегон i сiдниць з утворенням великих надфасцiальних гематом.

Для внутрiавтомобiльних травм характерне сполучення черепно-мозковоi i щелепно-лицьовоi травми внаслiдок удару головою й обличчям об приладову панель автомобiля, двостороннi множиннi переломи ребер внаслiдок удару об кермовий стовпчик, складнi переломи нижнiх кiнцiвок, вертлужноi западини, розриви зчленувань таза i переломи тазових кiст. Переломи нижнiх кiнцiвок часто вiдрiзняються особливою вагою з руйнуванням на великому протязi диафiза стегна, метафiзов стегна i гомiлки. Переломи гомiлки також багатооскольчатi i нерiдко i вiдкритими. Причиною цього i сильний удар одночасно зi скручуванням i зрушенням кiнцiвки чи пасажира водiя, що фiксований деталями салону автомобiля, на вiдмiну вiд удару автомобiля по ногах пiшохода. В останньому випадку сила удару зменшуiться за рахунок вiдкидання пiшохода, а сили скручування утворяться тiльки при обертаннi тулуба потерпiлого.

При внутрiавтомобiльних травмах може бути i двухфазний механiзм у тих випадках, коли водiй i пасажири не фiксованi ременями безпеки. При рiзкому гальмуваннi автомобiля (наiзд на перешкоду), що рухаiться з великою швидкiстю, пасажир буквально вилiтаi через лобове скло, одержуючи множиннi травми при ударi об брукiвку.

Ушкодження хребта виникають вiд удару частинами автомобiля по спинi вiдповiдно мiсцевi застосування сили й у результатi надмiрного чи згинання розгинання хребта у вiддаленнi вiд мiсця удару. При прямому ударi ушкоджуються остистi вiдростки, дужки i тiла грудних поперекових хребцiв, при згинаннi виникають компресiйнi переломи тiл хребцiв, розриви мiжхребтових дискiв i зв'язувань одного чи декiлькох сумiжних хребцiв.

Травми вiд згинання i розгинання хребта характернi для шийного вiддiлу, що вiдрiзняiться великою рухливiстю. При ударi по поверхнi тулуба i кiнцiвок вiдбуваiться рiзке згинання шиi, унаслiдок чого виникають розрив зв'язувань задньоi поверхнi хребта i сдавленi мiжхребтового диска i тiл хребта попереду. Малостiйка губчата тканина тiл двох сумiжних хребцiв клiноподiбно сплющуiться. Мiжхребтовий диск i тiло вищележачего хребця змiщаються кпереду, утворити вивих хребця, викликаючи ушкодження оболонок i спинного мозку пiд дiiю удару, прикладеного по заднiй поверхнi тулуба, вiдбуваються запрокидування голови i перерозгинання шийного вiддiлу хребта. Така ситуацiя виникаi при наiздi позаду на автомобiль, що коштуi, особливо при великiй швидкостi i масi заднього автомобiля. На переднiй поверхнi шийного вiддiлу хребта вiдбуваiться розтягання атлантопотиличноi мембрани, подовжнього зв'язування, м'язiв i мiжхребтових дискiв, на задньоi - стиск тiл хребцiв, iхнiх дужок з пiдвивихом вищележачого хребця кзаду. При цьому механiзмi можливi переломи зубовидного вiдростка РЖРЖ шийного хребця, а також кiльцеподiбнi переломи пiдстави черепа в заднiй його ямцi.

З внутрiшнiх органiв грудей i живота найбiльш уразливими при автомобiльних травмах i паренхiматознi органи (легенi, печiнка, селезiнка, бруньки). У переважнiй бiльшостi випадкiв вiдзначаiться прямий механiзм травми. Спочатку ламаються ребра й вiдламки ребер проколюють i розривають тканину легенi i дрiбнi бронхи.

Повiтря надходить у плевральну порожнину. Легеня спасаiться, утвориться пневмоторакс. Джерелом кровотечi в плевральну порожнину в переважнiй бiльшостi випадкiв i мiжребернi судини, що ушкоджуються вiдламками ребер. Кров, що вилилася, також здавлюi легеню, утворити гемоторакс. Печiнка i селезiнка ушкоджуються внаслiдок прямого удару частинами салону автомобiля, але при великiй швидкостi зiткнення може дiяти непрямий механiзм ушкодження, оскiльки в момент зупинки внутрiшнi органи в силу своii рухливостi стосовно кiстяка якийсь час ще перемiщаються по iнерцii. У результатi вiдбуваiться перерозтягування зв'язувань внутрiшнiх органiв, що пiдвiшують, з розривом останнiх у зонi прикрiплення зв'язувань. Розриви грудного вiддiлу аорти, наприклад, у переважнiй бiльшостi випадкiв вiдбуваються в областi прикрiплення артерiального зв'язування (спадна частина аорти).

При розривах порожнiх органiв важливе значення мають ступiнь iхнього наповнення i дiя гiдродинамiчноi сили, тому розриваiться наповнений сечовий мiхур, а порожнiй ушкоджуiться вкрай рiдко.

Якщо автомобiль перекидаiться, то найбiльше часто виникають черепно-мозковi травми (ЧМТ) рiзноi ваги, ушкодження шийного вiддiлу й iнших вiддiлiв хребта, грудноi клiтки, живота, таза i нижнiх кiнцiвок.

У зв'язку з особливою вагою автотранспортних травм i iхнiм характерним механiзмом протягом 50 рокiв постiйно удосконаляться мiри пасивноi й активноi безпеки автомобiля. До пасивних мiр вiдносяться конструкторськi удосконалення по змiцненню корпуса автомобiля з метою протидii його деформацii при зiткненнi, закрiпленню тих частин двигуна, що можуть потрапити в салон автомобiля, створенню належноi обтiчностi кузова автомобiля, щоб менше травмувати пiшоходiв, i т.д.

Активна безпека автомобiля здiйснюiться за допомогою ременiв безпеки, пiдголiвникiв i повiтряних мiшкiв.

Ременi безпеки знижують частоту важких травм на 20-30%. Вони фiксують тулуб водiя i пасажирiв, завдяки чому знижуiться кiлькiсть черепно-мозкових i щелепно-лицьових травм, майже цiлком виключаються травми кермовим стовпчиком. Ременi безпеки незамiннi при перекиданнi автомобiля, особливо багаторазовому.

Високi пiдголiвники оберiгають шийний вiддiл хребта, перешкоджаючи його перерозгинанню в момент удару позаду. Кiлькiсть важких травм шийного вiддiлу хребта, ушкоджень спинного мозку значно знижуiться.

Повiтрянi мiшки автоматично роздуваються в момент зiткнення автомобiля з iншим чи автомобiлем перешкодою й охороняють передню частину тiла, обличчя i голову вiд ушкоджень.

Механiзм множинних i сумiсних ушкоджень при падiннi з висоти бiльше росту людини (кататравми) вiдрiзняiться вiд дорожньо-транспортних травм. Вага ушкоджень залежить вiд висоти, вихiдноi маси постраждалого, положення його тiла в момент удару об землю, щiльностi поверхнi землi.

Падiння з висоти вище 6 поверху (20 м), безумовно, смертельно, якщо воно не сповiльнюiться в результатi падiння потерпiлого на гiлки дерева, глибокий замет, козирок над балконом. Бiльшiсть падiнь з висоти вiдбуваiться в результатi суiцидальних дiй, рiдше в станi сп'янiння при спробi проникнути в замкнену квартиру через балкон.

Характерними ушкодженнями i переломи нижнiх кiнцiвок, що сполучаються з компресiйними переломами поперекового i нижньогрудного вiддiлiв хребта при приземленнi на ноги, переломи таза, ребер з ушкодженням чи печiнки селезiнки при приземленнi на бiк, переломи черепа з ушкодженням головного мозку, шийного i верхнiгрудного вiддiлу хребта, якщо потерпiлий падаi вниз головою.

Найбiльш типовi переломи тiл нижньогрудних i поперекових хребцiв у сполученнi з переломами обох п'яткових кiст. Цi ушкодження в будь-якому випадку необхiдно чи виключити пiдтвердити у випадку кататравми.

Виробничi травми, як причина сумiсних ушкоджень, складають близько 5%. Вони викликаються придавленням важкими предметами (наприклад, бетонною плитою на будiвництвi), затягуванням у механiзми верстатiв, що рухаються, коли ушкоджуються верхнi кiнцiвки, грудна клiтка, череп.

Наiзд виробничого i службового автотранспорту пiд час роботи вiдноситься до ДТП i по наслiдках не вiдрiзняiться вiд звичайних вуличних травм. Так само падiння з висоти на будiвництвах не мають iстотних вiдмiнностей вiд так унаслiдок побутових травм, хоча ЧМТ бувають менш важкими, якщо на постраждалому надягнена захисна каска.

Рельсовi травми як причина сумiсних травм спостерiгаються в 2-3% випадкiв унаслiдок наiзду залiзничного транспорту, потягiв метро, трамваiв. Звичайно ведучими i травматичнi ампутацii великих сегментiв кiнцiвок з ушкодженням головного мозку, грудноi клiтки, живота, таза. Нерiдко рейковi травми виникають у результатi чи суiцидiв кримiнальних дiй.

Останнi 10-15 рокiв рiзко зросла кiлькiсть сумiсних i множинних травм унаслiдок кримiнальних дiй. До них вiдносяться побиття, множиннi вогнепальнi поранення тулуба голови i кiнцiвок. Для побиттiв характернi множиннi ускладненi переломи ребер у сполученнi з переломами лицьового кiстяка i зводу черепа, тупа травма внутрiшнiх органiв живота. Варiанти множинних вогнепальних поранень можуть бути найрiзноманiтнiшими .

Сумiснi травми i основними при масових нещасливих випадках i катастрофах. [1]

3. Класифiкацiя множинних i сумiсних травм

Значення чiткоi класифiкацii сумiсних i множинних травм, по можливостi виключення суб'iктивну оцiнку рiзних комбiнацiй ушкоджень, важко переоцiнити. До дiйсного часу вiдомо досить багато вiтчизняних i закордонних класифiкацiй полiтравм, але загальноприйнятоi класифiкацii, яка б задовольняла усiх фахiвцiв, що беруть участь у наданнi допомоги пацiiнтам з такими травмами, немаi. У той же час без класифiкацii полiтравми, що маi незлiченну кiлькiсть сполучень окремих ушкоджень, неможливий як ретроспективний аналiз, так i конкретне сортування i лiкування, особливо з облiком того, що фактор часу вiдiграi вирiшальну роль, тому що саме часу на роздуми i прийняття рiшень не вистачаi i надання допомоги повинне проводитися на основi дiагностико-лiкувальних алгоритмiв.

Усi запропонованi класифiкацii побудованi на анатомii i клiнiцi ушкоджень; на основi бальноi оцiнки ваги ушкоджень i ваги стану; на анатомii i вазi. Похiдними вiд цих класифiкацiй i класифiкацii на основi рiзних тактичних схем. В усiх класифiкацiях велику роль граi експертна оцiнка фахiвцiв. РЖдеальну схему створити не можна, тому що неможливо при життi врахувати всi ушкодження i iхня вага, а тим бiльше виразити все це в чи балах у видi формул з поправочними коефiцiiнтами. На практицi клiнiчна класифiкацiя i переважноi, а бальна оцiнка використовуiться для сортування при масових катастрофах i в умовах воiнних дiй, а також для ретроспективного аналiзу i прогнозування.

До недолiкiв клiнiчних класифiкацiй варто вiднести об'iднання в одну групу ушкоджень, однакових по анатомii, але рiзних по ваги, чи вiдсутнiсть недостатньо чiтке видiлення ведучих (домiнуючих) ушкоджень. Класифiкацii на основi бальноi оцiнки носять абстрактний характер i не допомагають скласти конкретний план дiагностики i лiкування.

Класифiкацii на основi тактичних схем також грiшать неконкретнiстю, i iхнi використання може варiювати в залежностi вiд квалiфiкацii лiкувальноi установи i поглядiв i рiвня фахiвцiв, що роблять допомогу, а також вiд технiчного оснащення. Так, наприклад, рекомендацiя негайноi торакотомii чи пункцii наослiп по Ларрею у випадку гемотампонади серця може бути з успiхом замiнена бiльш щадящим утручанням - пункцiiю i дренуванням перикарда пiд контролем ангiотрона при наявностi ангiохiрургiчноi установки i квалiфiкованих ангiохiрургiв.

До недолiкiв класифiкацii по анатомii i вазi варто вiднести вiдсутнiсть чiткого визначення ведучого ушкодження, чи вiдсутнiсть довiльне iндексування ваги ушкоджень i ваги стану, тому кожного пацiiнта з полiтравмою можна одночасно вiднести до рiзних класифiкацiйних груп.

У 1990 р. нами була запропонована проста клiнiко-анатомiчна класифiкацiя.

Процес класифiкацii потерпiлих уключав виявлення всiх ушкоджень, установлення ведучого ушкодження, формування дiагнозу у визначенiй послiдовностi i вiднесення потерпiлого до однiii з 7 груп ушкоджень. Цiлком достовiрне ранжирування було можливе тiльки в стацiонарi пiсля обстеження потерпiлого об'iктивними методами, а в частини пацiiнтiв остаточно верифiцировали дiагноз пiсля оперативного втручання (лапаротомiя, трепанацiя черепа, торакоцентез) чи за результатами патологоанатомiчного дослiдження. Оцiнку ваги ушкоджень робили по скороченiй шкалi ушкоджень AРЖS, оскiльки вона i загальноприйнятоi i бiльшостi фахiвцiв вiдома. Визначенi труднощi в пацiiнтiв з полiтравмою представляло формулювання правильного дiагнозу, без якого неможливо групувати потерпiлих. Дiагноз установлювали на пiдставi наступних факторiв:

1. ведуче ушкодження, тобто важке ушкодження з погрозою для чи життя критичне iз сумнiвним виживанням. Цi ушкодження без лiкування, як правило, смертельнi, а при лiкуваннi дають летальнiсть бiльш 10% (вага по AРЖ 4-5 балiв); менш важливi ушкодження - безпечнi для життя, але потребуючi стацiонарного лiкування (вага по AРЖ 2 3 бали);

2. iншi ушкодження, тобто травми, що вимагають амбулаторного лiкування (1 бал);

3. ускладнення травматичного i нетравматичного генеза;

4. супутнi серйознi захворювання (дiабет, хронiчна ниркова недостатнiсть з дiалiзом, серцева недостатнiсть РЖРЖРЖ ступеня, цироз печiнки з асцитом i т.п.);

5. вiк.

При орiiнтацii на ведуче ушкодження усi види сумiсних 4 травм можуть бути вiднесенi до 7 груп: РЖ - сумiсництво ЧМТ; РЖРЖ - сумiсна травма спинного мозку; РЖРЖРЖ - сумiсна травма грудей; РЖV - - сумiсна травма живота й органiв заочеревинного простору; V - сумiсна травма ОДА; VРЖ - сумiсна травма 2 i бiльш порожнин; VРЖРЖ - сумiсна травма без ведучого ушкодження (множинна травма). Принципово важливим i видiлення VРЖРЖ групи, у котру входить майже половина потерпiлих, найбiльш перспективних у вiдношеннi життiвого прогнозу i вiдновлення працездатностi. У потерпiлих цiii групи повинне бути не менш 2 ушкоджень з вагою 3 бали, а небезпечнi i критичнi для життя ушкодження вiдсутнi.

Група V дозволила чiтко визначити, що ж таке сумiсна травма ОДА, оскiльки, вiдповiдно до колишнiх визначень, до цiii групи можна було вiднести будь-яку полiтравму, у складi якоi були ушкодження ОДА Найбiльш частi i типовi ушкодження в кожнiй групi представленi в табл. 1.

Таблиця 1

Група травм	Ведучi ушкодження
1	2
I	Важка ЧМТ; забите мiсце мозку з переломом кiст зводу i пiдстави чи черепа без таких, що супроводжуiться коматозним чи станом грубими осередковими випаданнями; внутрiчерепна гематома
II	Травма хребта з порушенням провiдностi спинного мозку, тетраплегiя чи глибокий тетрапарез, чи параплегiя глибокий парапарез
III	Ушкодження серця, аорт; великi розриви легень iз кровотечею, напруженою пневмотораксом, флотирующая груди, двостороннiй чи однобiчний великий гемопневмоторакс, травматичний вiдкритий пневмоторакс, травматична асфiксiя важкого ступеня, розриви дiафрагми з пролапсом нутрощiв живота в грудну порожнину
IV	Розриви паренхiматозних органiв живота, брижi з кровотечею в черевну порожнину; розриви порожнiх органiв живота; внутрiшнi i зовнiшнi розриви бруньок iз кровотечею
V	Синдром тривалого роздавлювання, вiдриви стегна, гомiлки, плеча; переломи великих ceгмeнтов кiнцiвок з ушкодженням магiстральних судин; переломи кiст таза з ушкодженням переднього i заднього пiвкiлець; переломи двох i бiльш великих сегментiв кiнцiвок; скальпування шкiри на площi бiльш 20% поверхнi тiла
VI	Сполучення ведучих ушкоджень головного i спинного мозку, грудей i живота, ОДА в рiзних варiантах
VII (без ведучого ушкодження)		Множиннi безпечнi для життя ушкодження: струс i забите мiсця головного мозку 1 ступеня; переломи хребта з частковим ушкодженням спинного мозку, що виявляються помiрними розладами чутливостi i рухiв; переломи кiст лицьового кiстяка; переломи ребер з малим i середньоi гемопневмотораксом; забитi мiсця i садна черевноi стiнки; внебрюшинные розриви сечового мiхура й уретри; вiдкритi i закритi переломи кiнцiвок; iзольованi переломи кiст таза; переломи переднього пiвкiльця таза; травматична асфiксiя легкого i середнього ступеня; синдром здавлювання кiнцiвок легкого середнього ступеня

4. Патофiзiологiя сумiсних травм

сумiсний травма дiагноз патофiзiологiя

У ранньому перiодi сумiсноi травми (вiд моменту травми до 24 г) розвиваiться ряд патофiзиологiчних симптомiв i синдромiв, що визначають життiвий прогноз. Вони обумовленi, у перших, локалiзацiiю i розмiром ушкоджень органiв i тканин, у других, несвiдомим станом потерпiлого, у третiх, передуючим травмi терапевтичним тлом (вiк потерпiлого).

Гостра крововтрата i шок спостерiгаються в бiльшостi потерпiлих iз сумiсною травмою. Остання i безпосередньою причиною смертi i складаi 80% летальних iсходiв, особливо на догоспiтальному етапi.

Клiнiчнi прояви гостроi крововтрати залежать вiд ii обсягу, що у свою чергу залежить вiд калiбру i кiлькостi iсходно ушкоджених судин, артерiального тиску (АТ), часу, що пройшов з моменту травми. По темпi кровотечi роздiляють на профузнi (понад 100 мл/хв), сильнi (понад 50 мл/хв), помiрнi (30 50 мл/хв), малi (10 30 мл/хв). Профузнi кровотечi приводять до смертi на мiсцi подii протягом декiлькох хвилин i практично не пiддаються купiрованiю. Причиною iх i ушкодження аорти, порожнiх вен i iхнiх галузей, великих судин черевноi порожнини.

Теоретично потерпiлий iз сильною кровотечею маi шанс - бути доставленим у клiнiку i при хiрургiчнiй зупинцi кровотечi може вижити. На практицi, на жаль, цього не вiдбуваiться, тому що ранiше 2 ч з моменту травми хiрург не може накласти затиск на судину, що кровоточить. За цей час потерпiлий утрачаi бiльш 40% циркулюючоi кровi, що i для людини смертельним.

Потерпiлi з помiрною i малою кровотечею складають основну групу хворих iз сумiсною травмою, у яких спостерiгаiться класичний травматичний шок, але переважним вiн i в бiльш нiж половини потерпiлих iз сумiсною i множинною травмою - iз сумiсною травмою ОРА, iз сумiсною i множинною травмою без ведучого ушкодження i деякими iншими. В iнших потерпiлих патофiзиологiчними проявами можуть бути мозкова кома, гостра дихальна недостатнiсть (ОДН) чи комбiнацiя помiрноi крововтрати, мозковоi коми легкоi i середньоi ваги i помiрноi дихальноi недостатностi.

Якщо потерпiлий надходить у межах 1 години пiсля травми, а темп кровотечi вiдносно невисокий, то його стан може бути цiлком стабiльним, тому що вiн знаходиться в тiм ранньому промiжку, що зветься "золотоi години", тобто вiдносноi компенсацii, коли маiться активна внутрiшня кровотеча, але крововтрата ще не перевищило 700-1000 мл i АД тримаiться на нормальних цифрах. Аналогiчно "золотiй годинi" при закритоi ЧМТ, також може бути свiтлий промежуток, коли свiдомiсть потерпiлого не утрачено. У перiод свiтлого промiжку кровотеча з церебральних судин ще тiльки почалося, внутрiчерепнi i внутрiмозковi гематоми ще невеликi i не здавлюють головний мозок.

Стрес, викликаний травмою, виявляiться у видi невеликого пiдвищення АТ, що ранiше, у перiод панування неврогенноi теорii шоку, вважалося еректильною фазою.

Обов'язковими симптомами щирого травматичного шоку i зниження артерiального i венозного тиску, тахiкардiя.

Всi iншi симптоми це вiдповiдь органiзму на гiповолемiiю й анемiю. Чим вище темпи кровотечi, тим менше вираженi пристосувальнi компенсаторнi чи реакцii вони взагалi не встигають розвитися. Так, наприклад, еректильна фаза шоку виявляiться тiльки при помiрному i малому темпах кровотечi до того моменту, коли крововтрата досягне 700-800 мл, пiсля чого починаiться прогресивне падiння АТ.

До компенсаторних реакцiй органiзму вiдносяться мобiлiзацiя кровi з депо, вихiд тихорiцькоi рiдини в кров'яне русло, гемодилюцiя, уповiльнення швидкостi кровотока, збiльшення периферичного опору. Порушення киснево-транспортноi функцii кровi викликаi поява тахiпноi (задишки).

При профузному i сильнiй кровотечi гiпотензiя розвиваiться протягом декiлькох хвилин i швидко прогресуi, пульс нитковидний i незабаром перестаi визначатися на периферичних артерiях, подих уповiльнений до декiлькох дихальних екскурсiй у хвилину, свiдомiсть вiдсутня. Смерть настаi внаслiдок паралiчу дихального центра з одночасною зупинкою серця. РЖнодi зупинка подиху вiдбуваiться на 1 2 хв ранiш зупинки серця.

За рiвнем систолiчного АТ (САТ) можна приблизно визначити загальну крововтрату. При зниженнi САД до 100 мм рт.ст. вона складаi 0,6-0,8 л, при САТ 70 мл рт.ст. - 1,8---2 л, при САД 60 мм рт.ст. 2,5 3 л. Орiiнтовно крововтрату можна визначити i по характерi травми. Рiвень дiастолiчного АТ (ДАД) теж i важливим показником. Чим бiльше рiзниця мiж систолiчним тиском, тим бiльше виражена гiповолемiя.

При наявностi вiкових (чи придбаних) захворювань сердечно судинноi системи переносимость крововтрати i шоку знижуiться пропорцiйно вiку i вазi цих захворювань. Летальнiсть вiд шоку (за iнших рiвних умов) збiльшуiться на 10% на кожнi 10 рокiв пiсля 60 рокiв у чоловiкiв i пiсля 65 рокiв у жiнок.

Основним проявом ушкодження головного мозку i мозкова кома рiзного ступеня ваги i рiзного ступеня утрати свiдомостi - вiд оглушення до повноi втрати.

Вiдкривання очей самостiйно - 4 бали; те ж, на словесну команду - 3 бали; те ж, на болючий подразник - 2 бали; вiдсутнiсть вiдкривання око - 1 бал. Виконання команди зробити якi або руху (наприклад, "покажiть менi три пальцi на руцi") 6 балiв; опiр спробi вiдкрити ока - 5 балiв; отдiргивaння руки у вiдповiдь на укол 4 бали; гiпертонус м'язiв iз зiгнутими кiнцiвками i пальцями, стиснутими в куркуля, у вiдповiдь на болючий подразник 3 бали; те ж, гiпертонус м'язiв з розiгнутими кiнцiвками в станi экстензии (горметонiя) - 2 бали; повна вiдсутнiсть рухiв i тонусу в кiнцiвках - 1 бал. Оглушенно збережена мова, орiiнтований у мiсцi i часi - 5 балiв; вiдповiдi плутанi, дезорiiнтований 4 бали; зв'язна мова вiдсутня, але вимовляi слова - 3 бали; видаi нечленороздiльнi звуки 3 бали; вiдсутнiсть мови - 1 бал. Отриманi по 3 ознакам бали пiдсумовують. При сумi балiв вiд 11 до 15 маiться легка ЧМТ i прогноз сприятливий, при сумi 6- 10 - ЧМТ середньоi ваги i летальнiсть складаi 20% i вище, при сумi менш 5 балiв ЧМТ важка i прогноз, як правило, несприятливий.

Гостра дихальна недостатнiсть (ОДН) i основним патофiзиологiчним порушенням при сумiснiй травмi грудей, а також у потерпiлих VРЖ групи, де одним з ведучих ушкоджень i травма грудей. Причинами ОДН i порушення прохiдностi дихальних шляхiв унаслiдок iхньоi закупорки на рiвнi головних бронхiв i трахеi кров'ю, блювотними масами, компресiя одного чи обох легень iз за пневмотораксу i гемотораксу, порушення екскурсiй грудноi клiтки (парадоксальнi механiзми подиху) унаслiдок переломiв ребер по декiлькох лiнiях з формуванням вiльного клапана (флотирующая груди). Зазначенi патофiзиологiчнi порушення можуть спостерiгатися в рiзних комбiнацiях, але найбiльше часто зустрiчаiться компресiя легенi (легень) 70 80%, флотирующая груди - 10-12%, сполучення компресii i флотирующей груди 7-8%, обструкцii дихальних шляхiв - 4-5%. У ТСенезi ОДН при компресii легень основну роль граi зменшення дихальноi поверхнi легень, що беруть участь у газообмiнi.

При флотирующей груди, тобто переломах ребер по декiлькох анатомiчних лiнiях, розвиваiться синдром парадоксального подиху,, що полягаi в наступному. При вдиху вiльний клапан западаi i видавлюi видихуване повiтря в трахею i головний бронх, що захоплюiться потоком виxaiмогo повiтря i перекачуiться в протилежну легеню, при видиху реберний клапан випинаiться i засмоктуi вiдпрацьоване повiтря зi здоровоi легенi. Унаслiдок цього ефективнiсть газообмiну рiзко знижуiться, розвиваються гiпоксiя i гiперкапнiя, незважаючи на збiльшення частоти подиху до 40 у хвилину i бiльш.

Обструкцiя дихальних шляхiв блювотними масами i кров'ю найчастiше вiдбуваiться в потерпiлих з ведучоi ЧМТ, ми розглянемо цi порушення нижче. При ведучiй травмi грудей обструкцiя спостерiгаються при внутрiшнiх розривах легень з легеневою кровотечею, розривах великих бронхiв, закупорених чи мокротинням кров'ю. Основним проявом цiii патологii i сегментарний частковий чи тотальний ателектаз легенi. Дихальна недостатнiсть буде виражена тiльки при часткових i тотальних ателектазах унаслiдок зниження дихального обсягу легень. [1, 3]

Список лiтератури

1. Соколов В.А. Множеннi та сумiснi травми тАУ М. - ГРДОТАР МЕДИА 2006 тАУ 12 тАУ 36 с.

2. Величенко В.М. Перша долiкарняна допомога - М. - Медицина, 1990 тАУ 64 - 70 с.

3. ВаМакарова Г.А. Спортивная медицина. - М., 2003. - 480 с.

4. Воробьев А.И. Полный справочник практикующего врача. тАУ М.: ОНИКС, 2010. тАУ 880 с.

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Анализ медицинских информационных систем для лечебно-профилактических учреждений санаторного типа

Анатомо-физиологические особенности детей и подростков

Ассортимент лекарственных средств для лечения аллергии

Вiтамiни та iх вплив на здоровтАЩя людини