Медичне страхування в Украiнi

Киiвський нацiональний унiверситет iменi Тараса Шевченка

Економiчний факультет

Кафедра фiнансiв

Самостiйна робота з курсу ВлСтрахуванняВ» на тему :

ВлМЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯВ»

Виконали:

Студентки III курсу

Спецiальностi ВлФiнанси i кредитВ»

Бурмiч Ольга

Дорофiiва Катерина

Каверзна Ганна

Силка Дiана

Перевiрила:

Асистент кафедри страхування

та ризик-менеджменту

Марченко Ганна Юрiiвна

Киiв тАУ 2010

Змiст

Вступ

1.ВаВаВаВаВа Правовi основи медичного страхування в Украiнi

2.ВаВаВаВаВа Призначення обов'язкового i добровiльного медичного страхування. РЖндивiдуальне i колективне медичне страхування

3.ВаВаВаВаВа Поняття страхового випадку в медичному страхуваннi. Визначення страховоi суми i страхового тарифу. Аналiз ринку медичного страхування в Украiнi

4.ВаВаВаВаВа Страхування витрат на лiкування (повне i часткове). Види страхових послуг, наданих клiiнту. Страхування закордонних поiздок. Страхування на оплату днiв хвороби

5.ВаВаВаВаВа Закордонний досвiд приватного медичного страхування i його види.

Висновки

Список використаних джерел

Додатки

Вступ

Украiнi бракуi ефективноi системи охорони здоровтАШя. Крiм того добровiльне (надалi приватне) медичне страхування залишаiться нерозвиненим. Протягом багатьох рокiв дискусii точаться навколо питання запровадження загальнообовтАЩязкового медичного страхування як частини соцiальних нарахувань на заробiтну плату. Такий пiдхiд знаходить пiдтримку як з боку Мiнiстерства охорони здоровтАШя, так i з боку Лiги страхових органiзацiй. Хоча iх концепцii вiдрiзняються одна вiд одноi, обидвi iнституцii пiдтримують намагання запровадити загальнообовтАЩязкове медичне страхування протягом наступних двох рокiв.

Однак, запровадження загальнообовтАЩязкового медичного страхування призведе до подальшого зростання вже i так високого рiвня нарахувань на заробiтну плату в Украiнi, що ще бiльше штовхатиме виплату заробiтноi плати в тiнь. ЗагальнообовтАЩязкове медичне страхування, внесок на яке буде нараховуватися на заробiтну плату, не бере до уваги старiння украiнського населення та скорочення бази для нарахування вiдповiдних внескiв. Натомiсть ми пропонуiмо розвивати ринок добровiльного приватного медичного страхування.

РЖдеальна та ефективна система охорони здоровтАШя повинна характеризуватися наявнiстю як конкуренцii мiж закладами охорони здоровтАШя, так i конкуренцii мiж медичними страховими компанiями. [1]
В цей же час, уряд повинен забезпечити отримання певного рiвня медичноi допомоги всiма громадянами.

Ми пропонуiмо декiлька крокiв реформування системи охорони здоровтАШя. Перш за все, потрiбно вiдокремити полiтику у сферi охорони здоровтАЩя, регулювання, виконання бюджету та управлiння закладами охорони здоровтАЩя. Суспiльний медичний фонд маi бути створений i повинен вiдповiдати за розмiщення бюджетних асигнувань, призначених на охорону здоровтАШя, компенсацiю закладам охорони здоровтАШя за наданi медичнi послуги, перевiрку здiйсненого лiкування. Компенсацiйнi виплати повиннi виплачуватися залежно вiд справдi здiйсненого лiкування та за наданi послуги. Крiм того управлiння закладами охорони здоровтАШя потрiбно комерцiалiзувати.

У цiй роботi ми стверджуiмо, що Украiна повинна розвивати приватне медичне страхування як доповнюючий елемент до сьогоднiшньоi системи охорони здоровтАШя, що фiнансуiться за рахунок податкiв. Таке доповнююче приватне страхування може вiдiгравати значну роль в багатоканальному фiнансуваннi системи охорони здоровтАШя, яке складаiться з податкових видаткiв та приватного медичного страхування. [2]

Однак вiдсутнiсть чiткого регулювання буде загрожувати розвитку та ефективностi ринку приватного медичного страхування. Крiм того, уряд повинен запровадити заходи,спрямованi на стiйкий розвиток цього виду страхування в Украiнi. Для цього уряду потрiбно покращити впевненiсть населення в довготривалiй стабiльностi страхових компанiй, запровадити заходи захисту споживачiв, забезпечити конкуренцiю мiж закладами охорони здоровтАШя та страховими компанiями, покращити прозорiсть системи охорони здоровтАШя.

Запровадження таких заходiв i необхiдною передумовою для сталостi та ефективностi ринку приватного медичного страхування та його поширення до бiльш широкоi украiнськоi аудиторii.

1. Правовi основи медичного страхування в Украiнi

Ситуацiя, що склалася в Украiнi у сферi охорони здоров'я громадян, потребуi вжиття невiдкладних заходiв, спрямованих на пiдвищення ii рiвня. Важливе значення у зв'язку з цим маi впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на отримання гарантованоi i якiсноi медичноi допомоги, а також подальший розвиток добровiльного медичного страхування, яке частково може полiпшити ситуацiю, насамперед, для працездатного населення.

Основи законодавства Украiни про загальнообовтАЩязкове державне соцiальне страхування передбачають функцiонування пенсiйного страхування,страхування на випадок безробiття, страхування у звтАЩязку з тимчасовою втратою працездатностi та витратами, зумовленими народженням i похованням, страхування вiд нещасного випадку на виробництвi та професiйного захворювання, якi спричинили втрату працездатностi та соцiального медичного страхування. [1]

Всi цi згаданi види соцiального страхування вже здобули належного законодавчого забезпечення у спецiальних законах Украiни, крiм соцiального медичного страхування.

Якщо добровiльне медичне страхування уже iснуi в Украiнi, то обовтАЩязкове тАУ поки що нi. Проте необхiдно зважати на палкi дискусii, якi ведуться у данiй царинi та наявнiсть декiлькох законопроектiв, присвячених запровадженню в нашiй краiнi обовтАЩязкового медичного страхування. [7, c.476]

У Верховнiй Радi перебувають декiлька проектiв законiв ВлПро загальнообовтАЩязкове державне соцiальне медичне страхуванняВ», якi мають певнi вiдмiнностi, зокрема щодо кiлькостi фондiв страхування та форми iх власностi.

Законодавчим пiдТСрунтям для введення загальнообов'язкового соцiального медичного страхування являються:

¾ Указ Президента Украiни вiд 14.11.2000 р. ВлПро проведення експерименту в м. Киiвi та Киiвськiй областi з загальнообов'язкового державного соцiально-медичного страхуванняВ».

¾ Закон Украiни ВлОснови законодавства Украiни про загальнообов'язкове державне соцiальне страхуванняВ»

¾ Закон Украiни ВлОснови законодавства Украiни про охорону здоровтАЩяВ»

¾ Закон Украiни ВлПро проведення експерименту в м. Киiвi та Киiвськiй областi з загальнообов'язкового державного соцiально-медичного страхуванняВ»

Основною метою загальнообов'язкового державного соцiально-медичного страхування являiться посилення вiдповiдальностi та зацiкавленостi органiв державноi влади, пiдприiмств, органiзацiй та населення в охоронi здоровтАЩя та забезпечення гарантованого рiвню медичноi допомоги та профiлактичних заходiв.

Медичне страхування i встановленням гарантiй громадянам при виникненнi страхового випадку в отриманнi гарантованого рiвня медичноi допомоги за рахунок накопичених, коштiв i фiнансування профiлактичних закладiв.

Серед останнiх iнiцiатив можна вказати приклади 2008 р., коли були запропонованi законопроекти з однаковою назвою (тАЮПро загальнообовтАЩязкове державне соцiальне медичне страхуваннятАЭ), положення яких присвяченi проблемам запровадження та правового регулювання обовтАЩязкового медичного страхування.

Йдеться про:

а) проект, який внесли Я.М. Сухий, Л.Л. Денисова, С.В. Шевчук, М.В. Мельничук;

б) проект, який внесли С.С. Бульба, Л.С. Григорович, В.Г. Карпук, Л.В. Стасiв).

Незважаючи на однакову назву зазначених проектiв, вони багато в чому i вiдмiнними, iнодi на суттiвих пiдставах. Зазначимо, що саме цi проекти, на думку фахiвцiв, i найбiльш реальними з погляду потенцiйного прийняття закону про обовтАЩязкове медичне страхування.

Вiдповiдно до названих проектiв окремим субтАЩiктом правовiдносин у сферi обовтАЩязкового медичного страхування i Фонд загальнообовтАЩязкового державного соцiального медичного страхування Украiни. З правового погляду цей фонд тАУ це фiнансово-кредитна органiзацiя, що маi специфiчнi функцii збору i акумуляцii фiнансових коштiв для подальшого фiнансування органiзацii та надання медичноi допомоги, а також контролю за використанням фiнансiв. Фактично фонд i субтАЩiктом медичних правовiдносин у сферi медичного страхування, але його функцii специфiчнi, на вiдмiну вiд iнших субтАЩiктiв (громадяни, роботодавцi, медичнi установи). Формування монополiстичного державного фонду з обовтАЩязкового медичного страхування не буде ефективним, оскiльки вiн не дасть змоги вирiшити iснуючi проблеми, а навпаки, посилить iх негативнi наслiдки. Перш нiж запроваджувати обовтАЩязкове медичне страхування, необхiдно зробити попереднi розрахунки щодо витрат, повтАЩязаних зi втiленням цiii системи. Тодi стане зрозумiлим, чи може бути задiяна комерцiйна складова (акумулювання коштiв обовтАЩязкового медичного страхування у страхових медичних компанiях) у вирiшеннi загальнодержавного завдання. [8]

Загалом же, аналiзуючи переваги та недолiки створення iдиного державного Фонду медичного страхування, який би наповнювався за рахунок страхових внескiв, потрiбно зазначити таке. До переваг можна зачислити:

тАУ простота управлiння таким органом, адже вiн буде iдиним для всiii Украiни;

тАУ можливiсть оперативного коригування ситуацii шляхом перерозподiлу коштiв та iх видiлення для конкретних потреб.

Говорячи про недолiки такого державного фонду, варто наголосити на такому:

тАУ вiдсутнiсть ринкових механiзмiв та економiчних стимулiв для дiяльностi фонду;

тАУ дублювання вiтчизняноi адмiнiстративно-командноi системи управлiння

охороною здоровтАЩя.

Можна видiлити такi основнi моменти, що стримують впровадження обовтАЩязкового державного медичного страхування:

1. Вiдсутнiсть вiдповiдноi нормативноi бази, медичних стандартiв та фiнансових стимулiв для лiкарiв або медичних працiвник.

2. Недостатнi фiнансування медичноi сфери, нерацiональне використання фiнансових ресурсiв, а також той факт, що система охорони здоровтАЩя сформована ще за часiв СРСР i не модернiзована.

3. Не проводиться капiтальний ремонт медичних закладiв, не закуповуiться високоякiсне обладнання, не полiпшуiться iснуюча мережа;

4. Для управлiння та системи покращення роботи державного соцiального страхування недостатньо навичок i вмiнь, якi мають на даний час працiвники системи охорони здоровтАЩя;

5. На етапi введення системи загальнообовтАШязкового державного медичного страхування попит на послуги може зрости, а сфера охорони здоровтАЩя i нестабiльною та непiдготовленою, тому це може одразу призвести до пiдвищення цiн на медичнi послуги, а доступ до них зменшитися.

6. Вiдсутнiсть договiрноi форми вiдносин мiж платником з одного боку та постачальником послуг. Це робить систему медичного обслуговування непрозорою та несправедливою.

РЖ це далеко не всi негаразди, якi спiткали державне соцiальне страхування на шляху впровадження.

У проектi Закону Украiни "Про загальнообов'язкове державне медичне страхування" пропонуiться створення ще одного додаткового Фонду, що приведе не тiльки до збiльшення штату чиновникiв по всiй Украiнi, але i збiльшенню витрат на його змiст. Це можна трактувати як спробу узурпувати цей вид соцiального страхування. [6]

За пiдрахунками рiзних вiдомств дефiцит фiнансування програм охорони здоров'я складаi вiд 30 до 65 млрд гривень, i у котрий раз велику частину цiii суми пропонуiться витягнути з реального сектора економiки. А це у свою чергу означаi, що близько 35,7 млрд гривень увiйдуть до валових витрат, збiльшиться вартiсть товарiв, робiт, послуг. В умовах ринковоi економiки, глобалiзацii, а особливо враховуючи перiод свiтовоi кризи, цей чинник украй негативно вплине на конкурентоспроможнiсть вiтчизняного товаровиробника i поховаi тi пiдприiмства, якi ще утримуються на плаву i наповнюють бюджет. [3]

Водночас iснування добровiльноi системи медичного страхування не виключаi обов'язковоi, яка припускала б надання меддопомоги не тiльки малозабезпеченим верствам населення, але i громадянам iз середнiм рiвнем доходу. У нашiй краiнi вже не один рiк ведуться дискусii iз цього питання, проте конкретних крокiв зроблено мало.

Запроваджувати обов'язкове медичне страхування необхiдно, де замовником послуг буде страховий фонд. Держава маi надати страхувальникам такi ж податковi кредити, як i в страхуваннi життя, оскiльки не може, як це передбачено Конституцiiю забезпечити громадян безкоштовними медичними послугами. Природно, такi преференцii мають бути встановленi законами.

Мова може йти тiльки про пакет законiв, якi необхiдно прийняти одночасно:

"Про обов'язкове соцiальне медичне страхування", закон, що встановлюi стандарти i види наданих медичних послуг з обов'язкового медичного страхування, про установи галузi охорони здоров'я, про внесення змiн i доповнень до роздiлiв Податкового кодексу: про податок на прибуток пiдприiмств, про податок з доходiв фiзичних осiб.

Головною особливiстю законопроекту i впровадження нового податку на фонд заробiтноi плати в сукупностi iз страховими внесками до iнших фондiв соцiального страхування. Новий "медичний" податок необхiдно розглядати в контекстi загальноi податковоi реформи, щоб не спровокувати тiньовi заробiтнi плати i зростання тiньовоi економiки. На сьогоднi сумарний страховий тариф для роботодавцiв i найманих працiвникiв з усiх видiв страхування становить майже 42 % фонду оплати працi. Велике навантаження на фонд оплати працi i стримуючим чинником для розвитку бiзнесу, протидii "висвiтленню тiньових" доходiв.

При формуваннi фонду медичного страхування в контекстi податковоi реформи доцiльно виробити стратегiю полiпшення розподiлу ресурсiв з центрального рiвня до органiв влади на обласному i мiсцевому рiвнi. Виходячи з конкретних економiчних умов, якi iснують в Украiнi, створення системи загальнообов'язкового державного соцiального медичного страхування маi здiйснюватися з урахуванням можливостей вiтчизняноi економiки та iснуючоi системи органiзацii охорони здоров'я. Мiнпрацi визначив деякi стратегiчнi шляхи.

Дуже важливо, щоб Украiна при запровадженнi страховоi медицини, новоi системи надання медичноi допомоги, введення платноi медицини та системи оплати за наданi послуги перейняла позитивний свiтовий досвiд та врахувала тi помилки, через якi пройшли iншi краiни.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковiй формi, набуваi рис соцiального страхування, оскiльки порядок його проведення визначаiться державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координуiться державними структурами. Страховi платежi, сплачуванi громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуваi пiд жорстким контролем держави i характеризуiться безприбутковiстю. Ця форма органiзацii страхового фонду даi змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштiв до страхового фонду характеризуiться стабiльнiстю.

Таким чином, потрiбна перебудова економiки охорони здоров'я i вона повинна починатися з укрiплення фiнансовоi основи галузi, iз змiни загальноi схеми фiнансування, що передбачаi обов'язковий перехiд вiд бюджетноi системи фiнансування до змiшаноi бюджетно-страховоi системи, що фiнансуiться при активнiй участi пiдприiмств, установ, органiзацiй рiзних форм власностi з елементами добровiльного медичного страхування населення. Таким чином, державна полiтика розвитку медичного страхування як частина загальноi соцiальноi та економiчноi полiтики Украiни повинна визначати основнi принципи, напрями i форми економiчного впливу у сферi соцiального захисту населення. Медичне страхування маi бути пiдтримано нормативно-правовою базою; удосконаленням податковоi полiтики та державного нагляду; пiдвищенням фiнансовоi надiйностi страховикiв, страховоi культури населення; пiдготовкою та перепiдготовкою кадрiв.

На пiдставi усього вище сказаного, можна зробити висновки, що запроваджувати обов'язкове медичне страхування, коли замовником послуг буде страховий фонд, необхiдно. Держава маi надати страхувальникам такi ж податковi кредити, як i в страхуваннi життя, оскiльки не може, як це передбачено Конституцiiю, забезпечити громадян безкоштовними медичними послугами. Природно, такi преференцii мають бути встановленi законами. Тобто, мова може йти тiльки про пакет законiв, якi слiд прийняти одночасно: ВлПро обов'язкове соцiальне медичне страхуванняВ», закон, що встановлюi стандарти i види наданих медичних послуг з обов'язкового медичного страхування, про установи галузi охорони здоров'я, про внесення змiн i доповнень до законiв, що дiють, про обкладення податком прибутку пiдприiмств i доходiв фiзичних осiб.

Страхувальниками для непрацюючого населення i Киiвська мiська державна адмiнiстрацiя (для мешканцiв мiста), а для працюючого населення пiдприiмства, органiзацii, установи, незалежно вiд форм власностi та джерел фiнансування, особи, якi займаються iндивiдуальною дiяльнiстю, особи вiльних професiй.

2. Призначення обов'язкового i добровiльного медичного страхування. РЖндивiдуальне i колективне медичне страхування

Медичне страхування - це страхування на випадок утрати здоров'я з будь-якоi причини, у тому числi у зв'язку з хворобою та нещасним випадком.

Медичне страхування передбачаi страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якоi причини. Воно забезпечуi бiльшу доступнiсть, якiснiсть i повноту щодо задоволення рiзноманiтних потреб населення в наданнi медичних послуг, i ефективнiшим порiвняно з державним фiнансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування пов'язане iз компенсацiiю витрат громадян, якi обумовленi одержанням медичноi допомоги, а також iнших витрат, спрямованих на пiдтримку здоров'я.

Соцiальна та економiчна ефективнiсть медичного страхування залежить вiд того, наскiльки глибоко i всебiчно пророблено концепцiю розвитку страховоi медицини.

Об'iктом медичного страхування i життя i здоров'я громадян.

Мета його проведення полягаi в забезпеченнi громадянам у разi виникнення страхового випадку можливостi одержання медичноi допомоги за рахунок накопичених коштiв i фiнансування профiлактичних заходiв.

Сутнiсть його полягаi в тому, що, сплативши одноразово страховий внесок значно менший, нiж вартiсть усiх медичних послуг, громадяни мають можливiсть протягом року безкоштовно користуватися комплексом медичних послуг квалiфiкованих спецiалiстiв у клiнiках iз платним обслуговуванням. [4; с. 27]

Залежно вiд способу фiнансування можна видiлити три основнi системи: державна (бюджетна), соцiальна та приватна.

Системи соцiального медичного страхування викликають найбiльшу зацiкавленiсть, оскiльки вони мають ряд переваг над iншими системами. Передусiм, над приватною системою, бо система соцiального медичного страхування, як i бюджетна, фiнансуiться за рахунок централiзовано створеного фонду, забезпечуючи за iнших рiвних умов однаковi соцiальнi гарантii у наданнi медичноi допомоги населенню незалежно вiд обсягу фiнансовоi участi пацiiнтiв та iх платоспроможностi. Тобто соцiальне медичне страхування дii на умовах солiдарностi та принципу Влбагатий платить за бiдного, здоровий - за хворого, молодий - за старогоВ».

Форми медичного страхування

Медичне страхування може проводитись як у добровiльнiй, так i в обов'язковiй формах. Обом формам властивi своi переваги та недолiки. У той самий час обов'язкове медичне страхування маi одну суттiву перевагу тАФ воно забезпечуi регулярнiсть надходження грошових коштiв, створюючи тим самим можливiсть планувати медичну допомогу. Треба зазначити,що в Украiнi система охорони здоров'я населення маi виключно бюджетне фiнансування.

Медичне страхування знаходиться на першiй позицii серед перелiку видiв обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону Украiни ВлПро страхуванняВ». Але поки що немаi iдиного концептуального пiдходу до запровадження обов'язковоi форми медичного страхування,вiдповiдний проект Закону пройшов декiлька читань у Верховнiй Радi, але не знайшов бажаноi пiдтримки. Цей проект передбачаi запровадження медичного страхування у формi соцiального з вiдповiдними додатковими нарахуваннями на фонд оплати працi пiдприiмств та створенням фондiв медичного страхування. Але даний законопроект не передбачаi участi страхових компанiй у здiйсненнi медичного страхування.

Серед альтернативних пропозицiй можна видiлити проект, згiдно з яким лiкувально-профiлактичнi установи будуть фiнансуватися за рахунок фондiв страхових компанiй. Страхувальниками працюючих громадян повиннi стати роботодавцi, а тих, хто не працюi, - органи соцiального забезпечення. Як аргументи проти такого варiанта висувались такi: страховi компанii можуть використовувати страховi платежi для реалiзацii проектiв iз рiзним ступенем ризику, що може негативно вплинути на фiнансування заходiв, пов'язаних iз наданням медичноi допомоги. Але цей аргумент не маi вагомого пiдТСрунтя, оскiльки держава суттiво контролюi процес створення та використання страхових резервiв страховикiв. Тим часом, система охорони здоров'я населення Украiни перебуваi на дуже низькому та незадовiльному рiвнi. [4; с. 31-32]

Обов'язкове медичне страхування як важливий елемент системи страховоi медицини

Обов'язкова форма медичного страхування використовуiться, як правило, у тих краiнах, де переважне значення маi суспiльна охорона здоров'я, а добровiльна - там, де поширенi приватнi страховi програми.

Обов'язкове медичне страхування базуiться на таких принципах:

В· загальностi,

В· державностi,

В· некомерцiйностi.

1)Принцип загальностi полягаi в тому, що всi громадяни незалежно вiд статi, вiку, стану здоров я, мiсця проживання, рiвня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.

2)Принцип державностi означаi, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власнiсть. Держава забезпечуi сталiсть системи обов'язкового медичного страхування i i безпосереднiм страхувальником для непрацюючоi частини населення (наприклад, пенсiонерiв).

3)Некомерцiйний характер обов'язкового медичного страхування базуiться на тому, що його здiйснення i прибуток - це несумiснi речi. Прибуток вiд проведення обов'язкового медичного страхування i джерелом поповнення фiнансових резервiв системи такого страхування i не може бути засобом збагачення.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внескiв здiйснюiться у встановлених розмiрах i у встановлений час, а рiвень страхового забезпечення однаковий для всiх застрахованих .[15; с.18]

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавцi мають вiдраховувати вiд своiх доходiв страховi внески. Цi кошти формують страховий фонд, яким керуi держава. Частина цього фонду може створюватись i за рахунок внескiв, якi утримуються iз заробiтноi плати працюючих. Частина кожноi зi сторiн залежить вiд конкретних економiчних умов проведення такого страхування та вартостi медичного обслуговування. РЖз коштiв створеного страхового фонду вiдбуваiться вiдшкодування необхiдного мiнiмального рiвня витрат на лiкування застрахованих працiвникiв у разi iхньоi непрацездатностi через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Цi програми визначають обсяги й умови надання медичноi та лiкувальноi допомоги населенню. Програма охоплюi мiнiмально необхiдний перелiк медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який маi право ними користуватися.

Суб'iктами обов'язкового медичного страхування i страховики, страхувальники, застрахованi, медичнi установи.

Страховики - це незалежнi страховi органiзацii, якi мають статус юридичноi особи i лiцензiю держави на право здiйснювати медичне страхування. Страховi медичнi органiзацii за рахунок сформованих страхових фондiв здiйснюють оплату медичноi допомоги застрахованим, а також iншi види дiяльностi з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спецiалiзацii страховика важко поiднати з iншими видами страховоi дiяльностi, зважаючи на його специфiчнiсть. Страховi медичнi органiзацii несуть вiдповiдальнiсть за необгрунтовану вiдмову укласти договiр обов'язкового медичного страхування, несвоiчасне внесення платежiв зi сплати послуг медичноi установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична органiзацiя не вiдповiдаi обТСрунтованим вимогам застрахованого, вiн маi право розiрвати з нею договiр страхування й укласти його з iншою страховою медичною органiзацiiю. [21; c.72]

Головне призначення страховоi медичноi органiзацii в системi обов'язкового медичного страхування полягаi в тому, щоб при оплатi рахункiв медичних установ контролювати якiсть наданих медичних послуг i iх вiдповiднiсть медико - економiчним стандартам.

Пiд якiстю медичноi допомоги слiд розумiти виконання медичним персоналом професiйних функцiй, ефективне використання ресурсiв, ступiнь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслiдок медичного втручання), задоволенiсть пацiiнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якiстю медичних послуг у страхових медичних органiзацiях, як правило, створюються спецiальнi експертнi комiсii, якi мають перевiряти в медичних установах правильнiсть установленого дiагнозу, лiкування тощо. Коли в результатi перевiрки виявляться порушення з боку медичноi установи, то до неi можуть бути застосованi певнi санкцii. Крiм того, страхова медична органiзацiя може замiнити медичну установу, в якiй обслуговуiться застрахований. Отже, страховi медичнi органiзацii захищають права та iнтереси громадян при одержаннi ними медичноi допомоги згiдно з програмами обов'язкового медичного страхування.

Страхова медична органiзацiя може бути створена в будь-якiй органiзацiйно-правовiй формi. Однiiю з цих форм i акцiонерна форма. Акцiонерна форма органiзацii страховика дозволяi йому сконцентрувати в себе значнi фiнансовi ресурси i забезпечуi дiiвий контроль за дiяльнiстю страхових органiзацiй та медичних установ. [15; c.20]

У системi обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути i фонди обов'язкового медичного страхування, якi являють собою самостiйнi державнi некомерцiйнi фiнансово-кредитнi установи, створюванi для реалiзацii державноi полiтики в галузi медичного страхування. Такi фонди створюються на державному i територiальному рiвнях.

Страхувальниками в системi обов'язкового медичного страхування для працюючого населення i роботодавцi (пiдприiмства, установи, органiзацii; селянськi (фермерськi) господарства; особи, котрi здiйснюють iндивiдуальну трудову дiяльнiсть; особи якi займаються пiдприiмництвом без створення юридичноi особи; громадяни, якi мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, якi використовують працю найманих працiвникiв у особистому господарствi; для непрацюючого населення (дiтей, школярiв, студентiв денноi форми навчання, пенсiонерiв, iнвалiдiв, безробiтних, що зареiстрованi в установленому порядку) - органи державного управлiння, виконавчоi влади, мiсцевi адмiнiстрацii. [15; c.34]

Застрахованi - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Медичнi установи як суб'iкти обов'язкового медичного страхування являють собою тi установи, якi мають лiцензiю на право надання медичноi допомоги i послуг згiдно з програмами обов'язкового медичного страхування (лiкувально-профiлактичнi установи, науково-дослiднi iнститути, iншi установи, що надають рiзнi види медичноi допомоги). Лiцензiя тАУ це державний дозвiл медичнiй установi на здiйснення нею певних видiв дiяльностi i послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Лiцензiю повинна мати будь-яка медична установа незалежно вiд форми власностi. Крiм того, вона маi пройти акредитацiю на вiдповiднiсть установленим професiйним стандартам.

Медичнi установи здiйснюють свою дiяльнiсть на пiдставi договору зi страховими медичними органiзацiями, який передбачаi обов'язок медичноi установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якостi в конкретнi строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорi встановлюються обсяг лiкувально-дiагностичноi допомоги i нормативи вiдшкодування витрат. За надання медичних послуг медичнi установи одержують плату. Медична установа несе вiдповiдальнiсть за вiдмову в наданнi медичноi допомоги застрахованому, невiдповiднiсть медичних послуг за обсягом та якiстю умовам договору зi страховою медичною органiзацiiю.

Розрахунки з медичними установами здiйснюються страховими органiзацiями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечуi контроль за якiстю медичноi допомоги та використанням коштiв, даi можливiсть створити економiчнi стимули для полiпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах. [21; c.72-74]

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язуi страхувальникiв укладати вiдповiднi договори iз страховиками, згiдно з якими застрахованi мають право на одержання медичних послуг, перелiк i обсяг яких установлюiться програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладеннi договору страховик видаi страхувальниковi страховий договiр, а застрахованому - страховий полiс, який маi силу договору. У договорi обов'язкового медичного страхування визначаiться, що страхова органiзацiя бере на себе зобов'язання з оплати медичних та iнших послуг, що iх буде надано застрахованому згiдно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язуiться сплачувати внески страховiй органiзацii. У договорi обумовлюються розмiр, строки i порядок внесення страхових внескiв, строк дii договору, вiдповiдальнiсть сторiн у разi невиконання умов договору, а також порядок вирiшення спорiв. Страховий полiс обов'язкового медичного страхування пiдтверджуi право громадянина на одержання медичноi допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування охоплюi практично все населення i задовольняi основнi першочерговi потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризикiв. Тому незадоволений страховий iнтерес реалiзуiться органiзацiiю добровiльного медичного страхування. [21; c.72]

Добровiльне медичне страхування

Добровiльне медичне страхування i доповненням до обов'язкового. У рамках добровiльного медичного страхування передбачаiться оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровiльне медичне страхування маi на метi забезпечити страхувальниковi (застрахованому) гарантii повноi або частковоi компенсацii страховиком додаткових витрат, пов'язаних iз зверненням до медичноi установи за послугою, яка надаiться згiдно з програмою добровiльного медичного страхування. Програми добровiльного медичного страхування розрiзняються мiж собою залежно вiд перелiку медичних послуг (наприклад, у разi стацiонарного лiкування або виклику лiкаря додому); контингенту застрахованих (послуги дiтям або дорослим); перелiку медичних установ, що iх пропонуi страхова органiзацiя для виконання програми добровiльного медичного страхування; вiд вартостi надаваних послуг.

Добровiльна форма медичного страхування передбачаi застосування видiв страхування, в яких вiдповiдальнiсть страховика виникаi за фактом захворювання або лiкування. Виплату за цими видами страхова органiзацiя здiйснюi у виглядi фiксованоi страховоi суми або добових. Добровiльною формою охопленi й тi види страхування, згiдно з якими вiдповiдальнiсть страховоi органiзацii настаi в разi звернення страхувальника (застрахованого) до медичноi установи за одержанням медичноi допомоги або послуг вiдповiдно до умов договору страхування. Виплата маi вигляд компенсацii вартостi необхiдного лiкування. Поява добровiльноi форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичноi допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмеженi. [15; c.37-41]

Програми добровiльного медичного страхування передбачають заходи, якi розширюють можливостi й полiпшують умови надання профiлактичноi, лiкувально-дiагностичноi та реабiлiтацiйноi допомоги населенню. До цiii роботи через систему добровiльного медичного страхування вдаiться залучати найквалiфiкованiших медичних кадрiв, пiдвищуючи якiсть медичних послуг.

Об'iктом добровiльного медичного страхування i майновi iнтереси страхувальника або застрахованого, якi пов'язанi з витратами на одержання медичноi допомоги. Добровiльне медичне страхування базуiться на залученнi вiльних коштiв пiдприiмств, органiзацiй i населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'iктами добровiльного медичного страхування i:

В· страховi компанii, якi мають вiдповiдну лiцензiю;

В· страхувальники: фiзичнi та юридичнi особи;

В· медичнi заклади незалежно вiд форми власностi.

Вiдносини мiж суб'iктами добровiльного медичного страхування будуються на основi двох договорiв: договору страхування, що укладаiться мiж страховиком та страхувальником, i договору на надання лiкувально-профiлактичноi допомоги, який укладаiться мiж страховиком та лiкувально-профiлактичним закладом.

Страховиками у сферi добровiльного медичного страхування i незалежнi страховi компанii (органiзацii), якi мають статус юридичноi особи, лiцензiю на право здiйснювати добровiльне медичне страхування.

Страхувальниками в системi добровiльного медичного страхування с дiiздатнi фiзичнi або юридичнi особи. Страхувальники - фiзичнi особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третiх осiб. Основними страхувальниками з добровiльного медичного страхування i пiдприiмства, якi укладають договори колективного страхування на користь усiх своiх працiвникiв або окремих професiйних груп. Пiдприiмства сплачують страховi внески iз одержаного прибутку. [15; c.37-41]

Страхувальник зобов'язаний згiдно з угодою:

1)Вносити у встановленому порядку страховi внески (платежi);

2)Вживати залежнi вiд нього заходи щодо усунення несприятливих факторiв впливу на здоров'я застрахованих;

3)Надавати страховикам iнформацiю про здоров'я, умови працi та побуту контингентiв населення, якi пiдлягають страхуванню;

4)Укладати зi страховиками угоди про страхування третiх осiб.

Застрахованi - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фiзична особа укладаi договiр страхування вiдносно себе самоi, то страхувальник i застрахований i однiiю особою.

Медичнi установи - це установи, якi мають лiцензiю на право надання медичноi допомоги i послуг у системi добровiльного медичного страхування (лiкувально-профiлактичнi установи, науково-дослiднi установи, меди

Вместе с этим смотрят:

РЖнкорпорацiя та консолiдацiя як первиннi форми систематизацii банкiвського законодавства Украiни

Автоматизацiя в банкiвськiй сферi

Автоматизована банкiвська система у ЗАТ КБ "ПриватБанк"

Аккредитивная форма расчётов: сущность, виды и порядок применения

Актуальные проблемы и споры в автостраховании