Причинно-следственные связи (полиэтиологичность) возникновения и развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Изменения основных параметров гомеостаза в организме женщины при заболеваниях шейки матки и их зависимость от этиопатогенетических факторов

В конце 60-х годов XIX в. К. Бернар выдвинул представление о постоянстве внутренней среды (гомеостазе) как условии свободной жизни, подчеркивая тем самым огромное значение этого постоянства для жизнедеятельности организма. У. Кеннон (1878) сформулировал само понятие гомеостаза (от греч. homeo тАФ подобный, постоянный; stasis тАФ состояние). Оно означает не только постоянство различных физиологических констант организма, но и включает процессы адаптации и координации физиологических процессов, обеспечивающих единство как в норме, так и при патологии, или процесс саморегуляции организма как целостной системы, или создающий устойчивое состояние целостного организма. В норме и при патологии в поддержании гомеостаза принимают участие нервные, эндокринные, биохимические, иммунологические, генетические механизмы, а также ряд других факторов (микроциркуляция, система крови и гемостаза, детоксикация, тепловой гомеостаз, структурные основы, стресс).

Различные факторы экзогенного и эндогенного характера способны вызывать избирательные изменения отдельных параметров (механизмов) гомеостаза в организме и сопровождаться возникновением и развитием ДФЗ, предраковых состояний и рака органов PC.

Несмотря на большое количество исследований по поражениям ШМ как органа-мишени, все они в разные годы были посвящены вопросам первичной и вторичной профилактики рака.

Первичная профилактика РШ М, как уже указывалось ранее, основана на устранении канцерогенных и коканцеро-генных факторов. Основная цель вторичной профилактики РШМ состоит в своевременном выявлении и лечении ДФЗ и предраковых заболеваний, прекпинического рака.

Биоархитектоника ШМ и роль ее травматических повреждений

Многочисленные исследования подтверждают значимость нормальной анатомо-физиологической целости ШМ в осуществлении репродукции женщины и важной роли ее травмы (при нормальных, осложненных родах, абортах, после хирургических манипуляций) в формировании фоновых, предраковых заболеваний, внутриклеточного рака и РШМ. Частота травматических повреждений ШМ колеблется от 5,6 до 30 % случаев.

Результаты зашивания разрывов ШМ после родов не всегда благоприятны. У 9тАФ50 % женщин заживление происходит вторичным натяжением с образованием грубых Рубцовых деформаций тканей и значительными дефектами мышечного слоя. Вместе с тем не всегда утешительны и результаты реконструктивно-пластических операций по полному восстановлению нарушенной биоархитектоники ШМ (88",9 % случаев).

После перенесенного искусственного аборта частота развития патологических изменений в органе-мишени относительно велика (91,3 % случаев), что требует выполнения специальных профилактических мероприятий по оптимизации операции, профилактике осложнений после нее и снижению частоты неблагоприятных последствий.

После возникновения анатомических повреждений ШМ при осложненных родах в органе - мишени (матка) относительно легко возникают воспалительные изменения в виде цервицита и эндометрита. При этом длительное существование выворота (эктропиона) в ШМ приводит к развитию сложного патологического процесса, который в дальнейшем обусловливает возникновение тяжелых клинических прояв-27 лений и функциональных нарушений. Так создаются условия для развития гиперпластических процессов в органе.

Повреждение ШМ одновременно сопровождается нейро-трофическими расстройствами в тканях, что также является предрасполагающим моментом в возникновении предрака и рака. Аналогичное значение имеет истмико-цервикальная недостаточность различного происхождения тАФ органическая, смешанная, функциональная.

В современных условиях изучены вероятность развития травмы ШМ в родах в зависимости от различных повреждающих факторов и степень их значимости в прогностическом плане.

Патоморфологами выполнены исследования по интра-органному кровообращению в ШМ в норме, при Рубцовых деформациях и железисто-мышечной гипертрофии органа. Было установлено, что при указанных видах патологии биоархитектоники органа в кровеносных сосудах его имеются склероз и запустевание. У 30 % больных наблюдается ангиоматоз (очаговый, диффузный), возникающий на фоне выраженного склероза или отека стромы. Существованием ангиоматоза объясняют большую частоту кровотечений, сопутствующих пластическим операциям по поводу Рубцовых деформаций органа, а также формирование синдрома коагулированной шейки матки. Тотальная перестройка кровеносных сосудов с изменением метаболизма выявлена также и при гипертрофическом удлинении, или элонгации, ШМ.

Воспалительные заболевания женских половых органов

гомеостаз матка предраковый заболевание

Занимают первое место (55тАФ70 %) в структуре гинекологической заболеваемости. Их общепринято подразделять на неспецифические (банальные) и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). Вопросы нормального видового состава микрофлоры половых путей и его зависимости от ряда факторов детально освещены в предыдущем разделе.

Воспалительные заболевания женских половых органов оказывают существенное влияние не только на детородную, но и на другие функции женского организма. Необходимо подчеркнуть, что инфицированность гениталий, в частности влагалища, вульвы, шейки матки (нижняя треть), не является патологическим состоянием. При этом влагалище и заболеваниях ШМ инфицированность у женщин составляет 71,2 В± 2,1 % случаев, а у половых партнеров - 69,2 В± 2,2 %.

Воспаления ШМ (цервицит) и влагалища (кольпит, вагинит), как правило, сочетаются между собой, но могут существовать и самостоятельно. Кроме того, воспаление в органе (ШМ) может быть следствием воспалительного процесса в верхнем отделе полового тракта. Как самостоятельные нозологические формы кольпит и цервицит чаще встречаются при нарушении основных барьерных механизмов половой системы и предшествуют иным доброкачественным и предраковым заболеваниям ШМ. В других случаях цервицит сопутствует предопухолевым и/или опухолевым процессам.

Из патоморфологических источников известно, что для возникновения воспаления в органе необходимо наличие вирулентного возбудителя, восприимчивого макроорганизма с ослабленной иммунной системой и нарушения барьерных механизмов PC. При этом способствующими факторами являются: нарушение обмена веществ, соматическая патология, хронические инфекции, гипофункция яичников, стресс, травма, переохлаждение и перегревание, ожирение и интоксикации. Доминирующим фактором служит банальная инфекция, которая в современных условиях носит полимикробный характер.

Воспалительная реакция в органах-мишенях PC проходит в своем развитии общеизвестные стадии альтерации, экссудации и пролиферации. Процессы пролиферации возникают очень рано и усиливаются по мере длительности воспаления. При этом вовлекается эпителиальный компонент (железистый эпителий эндометрия, эндоцервикса, маточных труб, покровный эктоцервикса и влагалища). При определенных условиях пролиферация бывает избыточной, с образованием грануляционной ткани, а иногда тАФ патологической. В итоге в органах-мишенях PC возникают диспла-стические процессы в слизистой оболочке, пролиферация и атипизм железистого эпителия эндоцервикса. Воспалительная реакция в строме сопровождается дистрофическими процессами в клетках паренхимы, а при длительности процесса тАФ развитием соединительной ткани, склерозом сосудов, нарушением биохимизма и функции органа.

Воспаление, ограниченное эндоцервиксом (эндоцервицит), может протекать в острой и хронической формах, сопровождаться эпидермизацией (плоскоклеточной метаплазией), которая возникает в результате пролиферации базальных клеток (расположены под высоким цилиндрическим эпителием) с последующей дифференцировкой клеток. Распространение воспалительного процесса с эндоцервикса на эктоцервикс ведет к эксфолиации ее МСЭ, возникновению истинной эрозии с последующим превращением в псевдоэрозию. Однако в последние годы роль воспалительной реакции в генезе цервикальных эктопий пересмотрена. Воспаление не является главным, а носит второстепенный и не всегда обязательный характер. Согласно современным взглядам, развитие эктопии на ШМ носит сложный, чаще дис-гормональный, характер при одновременном участии иммунных факторов.

Цервикальный эпителий эктопии или участки зоны трансформации (эпидермизации) в кислой среде влагалища рано или поздно подвергаются воспалительной реакции. Плоскоклеточная метаплазия является непрямой и проходит стадию незрелой и зрелой метаплазии, часто сопровождается диспластическими изменениями. Однако предраковые состояния ШМ не являются особенностями, присущими только эндо-, экзоцервициту или псевдоэрозии. Дисплазии (базальноклеточная гиперактивность) могут возникать также на фоне лейкоплакии (дискератоза) из базальных и парабазальных клеток предшествующего МСЭ.

Современными исследованиями выявлен более высокий пролиферативный и пластический потенциал эпителия в очаге поражения Ш М в виде эндоцервикоза у больных с признаками инфицирования нижнего отдела половой системы. При этом тенденцию к росту частоты предрака и РШМ объясняют ростом числа инфекции, передающихся половым путем (ИППП), как абсолютных патогенов.

Известно, что при дисплазиях ШМ происходит усиление пролиферативной активности клеток, отмечаются изменения нуклеопротеидов, синтеза белков с последующим на-30 рушением дифференцировки клеток. При этом адекватное активное противовоспалительное лечение после прогнозирования дисплазий является мерой профилактики РШМ. Наибольшее количество современных зарубежных и отечественных публикаций посвящено взаимосвязи абсолютных патогенов и патологии ШМ, а также проблемам, решениям и задачам, связанным с так называемым синдромным ведением ИПППпри болезнях ШМ. Доказано, что данный подход имеет свои достоинства и недостатки, различную приемлемость для стран с разным экономическим развитием.

В возникновении предрака и РШМ наиболее значимой является вирусная инфекция в виде ВПЧ и ВПГ. Доказано, что ВПЧ является агентом, отвечающим за возникновение и прогрессирование предраковых состояний ШМ, при этом репликация вируса всегда связана с процессом дифференци-ровки эпителия и кератиноцитов. Он действует на начальных этапах канцерогенеза половых путей. Через иммуносупрессию ВПЧ может взаимодействовать с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а с ВПГ тАФ синергично, но на более поздних стадиях болезни. Общеизвестно, что профессия дисплазии в рак тАФ сложный и многоступенчатый процесс, протекающий с участием двух групп кофакторов: вирусной (ВИЧ, ВПГ, цитомегаловирус) и невирусной природы (предвестники ВПЧ-инфекции тАФ хламидии, гонококки, трихомонады, трепонемы; сексуальные факторы; возраст; курение; гормональный статус и беременность; использование оральных контрацептивов; эндометриоидная болезнь; облучение шейки матки; дефицит витаминов А, С, Р-каротина, фолиевой кислоты; тип гистосовместимости).

Л. М. Исакова (1990) и И. М. Иванова (1998) провели комплексное исследование женщин с патологией ШМ на выявление цитоморфологическим методом ВПЧ. Была доказана высокая частота существования субклинических форм ВПЧ-инфекции, широкий спектр ее клинических проявлений, связь последних с дисплазией разной степени выраженности и зависимость клинических особенностей течения от тяжести предопухолевого процесса.

За последнее десятилетие появилось большое количество сообщений, посвященных изучению герпетическихпоражений генитального тракта и их связи с онкологическими заболеваниями. В результате выполненных вирусологических, серо-эпидемиологических, иммунологических, молекулярно-биологических исследований установлена способность ВПГ-2 индуцировать хромосомные аберрации и трансформацию клеток, проявляя свою канцерогенность. Длительно персистируя в тканях, вирус выступает в роли кофактора в индукции опухолей у человека. Исследования, проведенные у человека Я. В. Бохманом (1989), Т. А. Посевой (1991), констатировали, что у 81 % больных Р Ш М , у 72 % тАФ дисплазиями и у 81 % промискуитетной группы (начало половой жизни до 16 лет с частой сменой половых партнеров) выявляются антитела ВПГ-2.

Хламидийная инфекция занимает одно их первых мест в структуре ИППП. Хламидии тАФ облигатные внутриклеточные паразиты, обладающие тропизмом к эпителиальным клеткам. Их этиологическая роль в генезе первичных цер-вицитов доказана. Установлено, что хламидийная инфекция сочетается с заболеваниями ШМ в 49 % случаев, а частота выявления антител к хламидиям при предраке и РШМ значительно выше, чем у здоровых женщин.

Тем не менее многие аспекты взаимосвязи хламидийной инфекции и заболеваний ШМ еще окончательно не выяснены и требуют комплексного подхода не только к диагностике, но и к их лечению. Ясно одно, что инфицирование хламидиями наступает в период персистирования доброкачественных заболеваний ШМ (эктопии, различные стадии метаплазии) либо в постдеструктивном периоде лечения лейкоплакий, эндометриоза, кондилом.

Менее изучена проблема сочетания заболеваний ШМ с другими патогенами (трихомонада, грибы, анаэробы, микоплазма). Установлено, что они самостоятельно либо в сочетаниях с другими возбудителями могут вызывать в органе-мишени (ШМ) специфическую воспалительную реакцию. Известно, что многие из них являются комменсалами (обитателями) нижнего отдела полового тракта. Однако при определенных общих и местных условиях у женщин, страдающих иммунодефицитами и гормональным дисбалансом, указанные возбудители могут вызывать заболевания, вт.ч. и в Ш М .

Проблема регуляции фертильности. Имеет не меньшее онкологическое значение в разных возрастных периодах у женщин, использующих современные методы контрацепции. Известно, что роды и, особенно, аборты после 40 лет в 2,2 раза повышают риск рака молочной железы. В премено-паузе возрастает также частота ановуляции и гиперстимуляции овуляции. Поэтому у женщин до 40 лет основным инструментом профилактики гинекологического рака является устранение ановуляции и лечение эндокринного бесплодия. После 40 лет гормональная терапия должна быть направлена на снятие в тканях-мишенях гиперэстрогенного влияния и ликвидацию гиперстимуляции овуляции.

Проведение последней всегда сопряжено с рядом трудностей из-за множества противопоказаний в этой возрастной группе. Доказано, что стероидная контрацепция в 1,5тАФ2,5 раза снижает риск рака яичников, эндометрия, молочных желез. Вместе с тем установлено, что использование КОК, особенно в промискуитете, может повышать риск развития предраковых заболеваний и карциномы ШМ in situ. Это связывают с более тщательным проведением сопутствующего цитологического скрининга.

Внутриматочные спирали (ВМС) не повышают риска предрака, РШМ, рака яичников, молочной железы. Реактивные изменения (11 % больных) в эндо-, эктоцервиксе, эндометрии при длительном (более 60 мес.) применении ВМС возникают на воспалительном фоне и носят транзи-торный характер.

Гормональный гомеостаз. В PC женщины в поддержании гормонального баланса принимают участие как центральные, так и периферические звенья регуляции, функционирующие по механизму положительной и обратной связи.

Различные факторы внешней и внутренней среды, как правило, сопровождаются нарушением гормонального равновесия в PC, явной (клинической) или скрытой (субклинической) менструальной дисфункцией, градируемой по степени тяжести:

тАв НЛФ;

тАв чередование НЛФ с ановуляцией;

тАв стойкая ановуляция;

тАв гипоменструальный синдром;

тАв вторичная и первичная аменорея.

Большинство воспалительных заболеваний придатков матки (острая стадия, ремиссия) сопровождается гипофункцией яичников (чаще типа НЛФ со снижением уровня прогестерона в крови). Недостаточность желтого тела как патологическое состояние яичников развивается у 50 % больных на фоне различной степени выраженности гипоэстрогении.

Ановуляторные циклы могут сопровождаться как повышением эстрогенного фона (персистенция фолликула), так и его снижением (атрезия фолликула).

Г. Г. Сорокина (1983) у 73,9% больных с заболеваниями ШМ выявила гиперпродукцию эстрогенов. Была констатирована прямая зависимость возникновения пролифера-тивных процессов в эктоцервиксе от их уровня в плазме крови, с одной стороны, и состояния иммунной системы тАФ с другой.

При эндоцервикозах А.С.Прозоров (1997) выявил снижение содержания в крови эстриола и последовательное увеличение концентрации данного гормона в зависимости от длительности и степени тяжести цервикальной эктопии. Была также показана тесная морфофункциональная взаимосвязь резервных клеток цилиндрического эпителия и плоскоклеточной метаплазии.

Менструальная дисфункция при доброкачественных и предраковых заболеваниях ШМ сопровождается не только изменением гормонального профиля в организме, но и обмена нуклеотидов в органах-мишенях. Общеизвестно, что изменения в системе протогормонов (цАМФ) органов-мишеней PC женщины вызывают нарушения пролиферации и нормальной дифференцировки клеток. А нарушения гормонального баланса (НЛФ и ановуляция) всегда сопровождаются уменьшением концентрации клеточного субстрата. При этом выявлен ступенчатый (постепенное снижение) градиент количества рецепторов по направлению от дна к области ШМ. Поражение рецепторного аппарата способствует нарушению реализации гормонального влияния на эктоцервикс и развитию в нем патологии.

Доминирующая роль гормонального дисбаланса в генезе развития эктопии в настоящее время общепризнана. Это подтверждается данными морфологических исследований. Изучение морфологии цервикального канала при эндоцервикозе выявило высокую частоту (48,3 %) гиперпластических процессов дисгормонального характера и в меньшей степени тАФ воспалительных. При этом стало очевидным, что характер изменений гормонального гомеостаза может и во многом определяет тактику ведения данного контингента больных. Сохранение овуляции при различных формах патологии PC, сопутствующих заболеваниям ШМ, является одним из условий восстановления данного гомеостаза.

Вместе с тем в отдельных случаях при менструальной дисфункции у женщин в репродуктивном возрасте и в постменопаузе, протекающей с ановуляцией, в пограничной зоне ШМ выявляют преимущественно незрелую метаплазию при отсутствии нарушений гормонального баланса.

Таким образом, устранение имеющихся дисгормональ-ных нарушений с восстановлением цикличности в системе гипофизтАФгипоталамустАФяичники (ГГЯС) является одним из непременных условий нормализации эндокринного гомео-стаза. Это способствует ликвидации заболеваний ШМ и профилактике РШМ.

Иммунологический гомеостаз. В патогенезе предопухолевых и опухолевых заболеваний ШМ существенное значение придают клеточным и гуморальным иммунологическим процессам в организме. Считают, что иммунные механизмы во многом обусловливают состояние противоинфекционной резистентности, тяжесть и длительность течения ДФЗ и предраковых заболеваний ШМ и их исход.

В настоящее время появляется все больше данных о роли гормонов в управлении иммунологическими реакциями. В свою очередь, тимус оказывает влияние на процессы созревания и дифференцировку клеток в эндокринной системе, реализуя это влияние через гипоталамус. Гиперэстрогения при заболеваниях ШМ повышает пролиферативный потенциал МСЭ эктоцервикса, возникновение клеток-мутантов, которые при иммунном повреждении не погибают, а являются источником клеток патологического строения.

Общеизвестно, что иммунная система принимает активное участие в профилактике многих заболеваний и существенно влияет на течение уже имеющихся патологических процессов. Изучение иммунологических нарушений при воспалительных и опухолевых заболеваниях ШМ выявило прогрессирующее подавление Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета у больных с цервицитом, предраком и РШМ.

Вторичное банальное воспаление в органе (ШМ) чаще формируется у женщин с дефицитом В-клеток, низким уровнем в крови IgM и подавлением фагоцитарной активности лейкоцитов.

При дисплазиях ШМ в настоящее время доказано увеличение в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов, преимущественное угнетение системы Т-кле-точного и значительные изменения местного гуморального иммунитета. Степень изменений последнего коррелирует со степенью морфологических нарушений в органе-мишени PC. Однако при эндоцервикозе отдельное изучение только местного секреторного иммунитета (иммуноглобулины классов A, G, М) не выявило значительных изменений концентраций IgA и IgG в цервикальной слизи по сравнению со здоровыми женщинами. Это свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса в ШМ в случаях неослож-ненных эндоцервикозов, подтверждая еще раз дисгормо-нальное их происхождение.

Доказано, что традиционное противовоспалительное лечение с применением антибиотиков и антисептиков обычно усугубляет имеющиеся иммунные нарушения. Поэтому воздействие на измененные звенья иммунной системы и восстановление иммунного гомеостаза в организме при патологии ШМ являются особо важными. Тем более что указанные изменения органа-мишени протекают при сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии с индуцированным иммунодефицитом.

Таким образом, проведенный анализ значимости отдельных факторов риска заболеваний ШМ показал, что как Д Ф З , так и предраковые заболевания органа-мишени возникают, персистируют, прогрессируют (регрессируют) в организме женщины при наличии изменений основных параметров гомеостаза тАФ гормонального, иммунного, биохимического (метаболического), микроциркуляторного тАФ и обусловлены наличием других сопутствующих патологических состояний. При этом они имеют свои патогенетические и патофизиологические особенности и носят полиэтиологический характер.

В заключение раздела необходимо подчеркнуть исключительную важность основных причинно-следственных связей (полиэтиологичность) возникновения и развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. При этом поражение органа-мишени репродуктивной системы (шейка матки) должно рассматриваться как местное проявление общего заболевания, в основе которого лежат нарушения нервно-трофических процессов и изменения состояния организма в целом.

Знание представленных данных необходимо для выработки наиболее правильного подхода к выбору метода лечебного воздействия, имеющего и профилактическую направленность от РШ М, и как средство оптимизации репродуктивной функции женщины.

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв

Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиологических заболеваниях и отравлениях