Характеристика адреноблокаторов

Вводная часть

адреноблокатор инсульт препарат гипертензия

Созданные в конце 50тАУх годов XX века будущим лауреатом Нобелевской премии J.W. Black новые лекарственные средства, конкурентно и избирательно ингибирующие связывание катехоламинов с bтАУадренорецепторами, ведут историю своего клинического применения с 1962 г., когда появился и был внедрен в медицинскую практику пропранолол. За более чем 40тАУлетний период bтАУадреноблокаторы заняли прочные позиции в фармакотерапии, в первую очередь в лечении сердечнотАУсосудистых заболеваний. В настоящее время доказана высокая эффективность bтАУадреноблокаторов при всех формах ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия), артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН).

ß-адреноблокаторы являются препаратами первого выбора при артериальной гипертензии, уменьшая частоту развития инсультов на 42%. Они обладают высокой антиаритмической активностью при нарушениях сердечного ритма (наджелудочковой тахикардии, тахисистолической форме мерцания предсердий, суправентрикулярной и желудочковой экстраВнсистолии), синдроме Влудлиненного QTВ». ß-адреноблокаторы эффективно используются при вегетативных кризах (панических атаках), тиреотоксикозе, гипертрофической кардиомиопатии, расслаивающей аневризме аорты, пролапсе митрального клапана, эссенциальном треморе, абстинентном синдроме при наркомании и алкоголизме.

Механизм действия ß-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Кардиальные фармакодинамические эффекты bтАУадреноблокаторов связаны с блокадой преимущественно b1тАУадренорецепторов сердца. bтАУадреноблокаторы, связываясь с b1тАУадренорецепторами, препятствуют взаимодействию с ними эндогенных катехоламинов (норадреналина, адреналина), что ведет к снижению стимулирующего действия GsтАУбелка, связанного с b1тАУадренорецептором на аденилатциклазу. Ее активность резко падает, что проявляется в замедлении синтеза цАМФ. Снижение содержания внутриклеточного цАМФ приводит к тому, что цАМФтАУзависимые протеинкиназы остаются неактивными, не могут фосфорилировать мембранные кальциевые каналы, которые остаются закрытыми и, таким образом, снижается ток ионов кальция из внеклеточного пространства, который мог бы играть роль Влкальциевой искрыВ», необходимой для массивного высвобождения ионов кальция из депо (саркоплазматического ретикулума). В ВлрабочихВ» кардиомиоцитах отсутствие ионов кальция приводит к тому, что не может образоваться комплекс кальцийтАУтропонин С, способный ВлосвободитьВ» места связывания сократительных белков актина и миозина, следствием этого является невозможность образования актинотАУмиозинового комплекса и снижение силы сердечных сокращений (отрицательный инотропный эффект).Уменьшение концентрации ионизированного кальция в клетках проводящей системы сердца (синотАУатриального узла тАУ SAтАУузла) приводит к уменьшению ЧСС (отрицательный хронотропный эффект) и угнетению проводимости (отрицательный дромотропный эффект), в большей степени в антеградном направлении через AV узел и пучок Кента, а также снижению автоматизма (отрицательный батмотропный эффект), особенно в клетках SAтАУузла, AVтАУузла, предсердий, и в меньшей степени тАУ желудочков.

Снижение силы сердечных сокращений и ЧСС способствуют уменьшению потребности миокарда в кислороде, что обосновывает возможность применения bтАУадреноблокаторов в качестве антиангинальных ЛС у больных ИБС. Наличие у этой группы ЛС способности угнетать проводимость и автоматизм обусловливает антиаритмическое действие bтАУадреноблокаторов. Понижение содержания внутриклеточного кальция за счет блокады b1тАУадренорецепторов в клетках юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) почек сопровождается угнетением выброса ренина в кровь, уменьшением образования ангиотензина II, что наряду со снижением сердечного выброса (за счет уменьшения силы сердечных сокращений и ЧСС) ведет к снижению АД и определяет эффективность bтАУадреноблокаторов в качестве антигипертензивных ЛС.

β-адреноблокаторы блокируют ß -адренорецепторы, расположенные в различных органах. Различают 2 основных вида ß -адренорецепторов. Первые расположены в сердце и островковой части поджелудочной железы, вторые тАУ в стенках артерий, легких, мочевом пузыре, матке.

Эффекты их стимуляции показаны таблице 1.

Таблица 1

Способность блокировать влияние медиаторов на ß-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазу кардиомиоцитов с уменьшеВннием образования цАМФ определяет фармакодинамику ß-адреноблокаторов тАУ их отрицательное ино-, батмо, дромо- и хронотропное действие, антиангинальный, гипотензивный и антиаритмический эффекты.

Влияние на ß 2 -адренорецепторы обусловливает значительную часть побочных действий и противопоказаний к применению ß-адреноблокаторов, в частности, бронхоспазм, сужение периферических сосудов и увеличение общего периферического сопротивления.

Классификация ß-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Принципы классификации ß-адреноблокаторов основаны на нескольких свойствах: кардиоселективность, внутренняя симпатомиметическая активность, наличие вазодилатирующих свойств, продолжительность действия. Также они отличаются по липо- и гидрофильности.

Основываясь на фармакодинамических эффектах, bтАУадреноблокаторы принято подразделять на неселективные (неизбирательные), блокирующие b1тАУ и b2тАУадренорецепторы (пропранолол, тимолол, надолол, соталол) и кардиоселективные (избирательные), преимущественно блокирующие b1тАУадренорецепторы (бисопролол, ацебутолол, талинолол, атенолол, метопролол, бетаксолол). К α-βтАУадреноблокаторам относят лабеталол.

Следует отметить, что ряд bтАУадреноблокаторов обладает собственной или, как ее еще называют, внутренней (частичной агонистической) симпатомиметической активностью (ВСМА), проявляющейся при низкой базальной (в покое) эндогенной симпатической активности, при повышении уровня эндогенной симпатической активности (например, при физической нагрузке) проявляется их bтАУадреноблокирующее действие. К таким препаратам (табл. 1) относят пиндолол, ацебутолол, талинолол, карведилол, окспреналол. Они в меньшей степени снижают ЧСС и сократимость миокарда в покое, не оказывают негативного влияния на липидный обмен, у них слабее выражен синдром ВлотменыВ».

Выделяют также bтАУадреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами (ВДС). К ним относятся неселективные bтАУадреноблокаторы пиндолол, буциндолол, лабетолол и кардиоселективные bтАУадреноблокаторы тАУ карведилол, проксодолол, небиволол. Вазодилатация может быть обусловлена четырьмя основными механизмами (по отдельности и в комбинации друг с другом):

1) выраженной ВСМА в отношении b2тАУадренорецепторов сосудов (как, например, у пиндолола);

2) сочетанием bтАУадреноблокирующей и aтАУадреноблокирующей активности (как у карведилола и проксодолола);

3) высвобождением из эндотелиальных клеток азота оксида, обладающего вазодилатирующими свойствами (как у небиволола);

4) прямым сосудорасширяющим действием. 1. b-Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);

б) b1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).

2. b-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.);

б) b1-селективные (карведилол, целипролол и др.)

При сравнении неселективных и кардиоселективных bтАУадреноблокаторов можно отметить, что последние в низких дозах мало влияют на физиологические реакции, опосредуемые периферическими b2тАУадренорецепторами (на тонус бронхов и артерий, секрецию инсулина, мобилизацию глюкозы из печени, сократительную активность матки во время беременности), что делает возможным их осторожное назначение для лечения больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, выраженными нарушениями периферического кровообращения (ВлперемежающаясяВ» хромота, синдром Рейно), а также во время беременности. Кроме того, кардиоселективные bтАУадреноблокаторы (такие как бисопролол и др.) в минимальной степени ограничивают физическую активность, так как в отличие от неселективных препаратов они не вызывают сужения сосудов скелетной мускулатуры; поэтому при их применении реже наблюдается повышенная утомляемость и мышечная слабость. На фоне назначения кардиоселективных bтАУадреноблокаторов у некоторых больных, например, с гиперкинетическим типом кровообращения, физическая работоспособность может даже увеличиться.

ß-адреноблокаторы классифицируются также по продолжительности действия:

длительного действия: надолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол,

сверхкороткого действия: эсмолол.

Таблица 2

Механизм вазодилатирующего эффекта у различных препаратов различен: например, у лабетолола он опосредован блокадой альфа-рецепторов сосудов. В последние годы интерес практических врачей привлек именно небиволол, отличающийся, помимо высокой селективности, способностью вызывать вазодилатацию за счет модулирующего влияния на выделение окиси азота (NO) эндотелием сосудов. Последняя особенность препарата представляется настолько важной, что некоторые авторы предлагают считать небиволол бета-адреноблокатором третьего поколения

Особенности фармакодинамики ß-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Сравнительные показатели кардиоселективности некоторых ß-адреноблокаторов представлены в таблице 3.

Таблица3

Согласно результатам исследований in vitro сила связывания небиволола с ß 1 -адренорецепторами превосходит силу связывания с ß 2 -адренорецепторами почти в 290 раз. По этому показателю препарат опережает другие представители группы ß-адреноблокаторов (табл. 3). Это способствует меньшему риску развития побочных эффектов, связанных со стимуляцией ß 2 -адренорецепторов (бронхоспазм, вазоконстрикци я и т.д.).

Как было отмечено выше, небиволол, помимо высокой кардиоселективности, способен вызывать вазодилатацию за счет модулирующего влияния на высвобождение окиси азота эндотелием сосудов (рис. 1).

Рис. 1. Небиволол модулирует синтез эндогенной окиси азота клетками эндотелия.

Окись азота, помимо вазодилатирующего эффекта, обладает антиагрегантным и антиатеросклеротическим действием, тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток и таким образом предотвращает сосудистое ремоделирование (табл. 4). Соответственно, повышение синтеза окиси азота под влиянием небиволола обусловливает ангиопротективное действие путем нормализации базального тонуса кровеносных сосудов, антиагрегантного, антипролиферативного и антиоксидантного влияния.

Таблица 4. Клиническое значение воздействия окиси азота на различные ткани организма

Особенности фармакокинетики ß-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Особенности фармакокинетики различных bтАУадреноблокаторов в значительной мере определяются степенью их растворимости в липидах и воде. По этому признаку различают 3 группы bтАУадреноблокаторов: липофильные, гидрофильные, липотАУ и гидрофильные.

тАв Липофильные bтАУадреноблокаторы (бетаксолол, карведилол, метопролол, окспренолол, пропранолол, тимолол и др.) быстро и полностью (около 90%) всасываются в ЖКТ, легко проникают через гематоэнцефалический барьер (сопровождается повышением частоты побочных явлений со стороны ЦНС тАУ бессонницей, общей слабостью, сонливостью, депрессией, кошмарными сновидениями, галлюцинациями и т.д.). Некоторые липофильные bтАУадреноблокаторы (карведилол, талинолол) являются субстратами для гликопротеинатАУР1. Все липофильные bтАУадреноблокаторы подвергается биотрансформации путем окисления с участием изофермента цитохрома Р450 2D6 (CYP2D6), причем пресистемный метаболизм bтАУадреноблокаторов при первом прохождении через печень составляет до 80%. Необходимо учитывать, что метаболизм bтАУадреноблокаторов с эффектом Влпервого прохожденияВ» через печень может меняться даже при нормальной функциональной активности гепатоцитов: липофильные bтАУадреноблокаторы, уменьшая печеночный кровоток (пропранолол, например, на 30%), могут замедлять свой собственный метаболизм в печени и таким образом удлинять период полувыведения (Т1/2) при длительном применении. Так, при длительном назначении Т1/2 пропранолола может увеличиться в 2тАУ3 раза по сравнению с однократным приемом. Пропранолол, как и другие липофильные bтАУадреноблокаторы, может замедлять выведение из крови других ЛС, которые метаболизируются в печени (например, лидокаина, гидралазина, теофиллина). Снижение биотрансформации bтАУадреноблокаторов с выраженным пресистемным метаболизмом особенно выражено у больных циррозом печени, застойной недостаточностью кровообращения и в пожилом возрасте (у этих групп больных доза bтАУадреноблокаторов должна быть снижена). Липофильные bтАУадреноблокаторы интенсивно связываются с белками плазмы крови (пропранолол тАУ на 80тАУ93%). У липофильных bтАУадреноблокаторов отмечается большой объем распределения.

тАв Гидрофильные bтАУадреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью (30тАУ70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ и обычно в незначительной мере (0тАУ20%) метаболизируются в печени. Они выводятся почками в неизмененном виде (40тАУ70%), либо в виде метаболитов. Гидрофильные bтАУадреноблокаторы имеют более продолжительный Т1/2 (от 6 до 24 ч), чем липофильные. Т1/2 гидрофильных bтАУадреноблокаторов увеличивается у больных со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), т.е. при почечной недостаточности, а также у пожилых лиц; в таких случаях следует уменьшить суточную дозу препаратов за счет кратности приема. При выраженной почечной недостаточности более безопасным является назначение не гидрофильных, а липофильных bтАУадреноблокаторов (бисопролол и др.), которые метаболизируются в печени. Поскольку выведение гидрофильных bтАУадреноблокаторов мало зависит от функции печени, они не взаимодействуют с ЛС, которые метаболизируются в печени и более предпочтительны у больных с тяжелыми заболеваниями печени.

тАв К третьей группе относятся bтАУадреноблокаторы, растворимые как в жирах, так и в воде (ацебутолол, бисопролол, пиндолол, целипролол и др.), они подвергаются частично подвергаются биотрансформации в печени (40тАУ60%), остальная часть выводится почками в неизмененном виде. bтАУадреноблокаторы со сбалансированным клиренсом обычно имеют небольшой Т1/2 (от 3 до 12 ч). Так, сбалансированный клиренс бисопролола объясняет низкую вероятность взаимодействия этого препарата с другими ЛС и большую безопасность их применения у больных с умеренной печеночной или почечной недостаточностью. В то же время при тяжелой печеночной и/или почечной недостаточности суточные дозы bтАУадреноблокаторов со сбалансированным клиренсом рекомендуют уменьшать в 1,5тАУ2 раза.

Существуют bтАУадреноблокаторы (эсмолол), которые имеют очень короткий Т1/2, так как разрушаются эстеразами крови. Соответственно, они обладают сверхкоротким действием, которое полностью исчезает через 30 минут после прекращения внутривенной инфузии. Эсмолол может быть использован при гипертонических кризах, особенно они эффективны при т.н. симпатикотАУадреналовых кризах.

Особенности фармакокинетики наиболее часто применяемых ß-адреноблокаторов представлены в таблице 5.

Таблица 5. Особенности фармакокинетики некоторых бета-адреноблокаторов.

Для оценки выраженности и продолжительности гипотензивного действия пролонгированных препаратов Управление США по контролю за лекарствами и продуктами (FDA) предложило в 1988-1990 гг. использовать коэффициент Влконечный/пиковыйВ» (trough/peak, Т/Р), т.е. соотношение между наименьшим снижением систолического или диастолического давления в конце междозового интервала и максимальным его снижением на высоте эффекта препарата. Оптимальной представляется гипотензивная терапия, при которой отсутствуют значительные колебания АД в течение суток, т.е. этот коэффициент должен стремиться к единице или 100%. По рекомендациям FDA коэффициент Влконечный/пиковыйВ» должен быть не менее 50%, т.е. современные гипотензивные средства должны обеспечивать снижение АД через 24 ч после приема не менее чем на 50% от снижения показателей в период максимального гипотензивного действия. Невысокие колебания АД способствуют уменьшению повреждения сосудистой стенки, а следовательно, улучшают прогноз заболевания.(рис.2).

1. Небиволол

2. Эналаприл

3. Нифедипин

4. Амлодипин

Рис. 2. Индекс "конечный/пиковый" (trough/peak) гипотензивных препаратов.

Метаболические эффекты ß-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

При длительном (от 6 мес до 2 лет) применении неселективных бета-адреноблокаторов повышаются триглицериды в крови в широком диапазоне (от 5 до 25%) и снижается холестерин фракции липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) в среднем на 13%. Влияние неселективных b-адреноблокаторов на липидный профиль связывают с инги-бированием липопротеинлипазы, так как бета-адренорецеп-торы, снижающие активность липопротеинлипазы, оказываются без контррегуляции со стороны бета2-адренорецепто-ров, являющихся их антагонистами в отношении этой ферментативной системы. При этом наблюдается замедление катаболизма липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов. Количество ХСЛПВП уменьшается, поскольку эта фракция холестерина является продуктом катаболизма ЛПОНП. Убедительной информации о клиническом значении влияния неселективных бета-адреноблокаторов на липидный профиль до сего времени не получено, несмотря на огромное количество наблюдений разной продолжительности, представленных в специальной литературе. Повышение триглицеридов и снижение ХСЛПВП не характерно для высокоселективных бета-адреноблокаторов, более того, имеются данные, что метопролол замедляет процесс атерогенеза.

Влияние на обмен углеводов опосредуется через бета2-адренорецепторы, так как через эти рецепторы регулируются секреция инсулина и глюкагона, гликогенолиз в мускулатуре и синтез глюкозы в печени. Применение неселективных бета-адреноблокаторов при сахарном диабете типа 2 сопровождается повышением гипергликемии, а при переходе на селективные бета-адреноблокаторы эта реакция устраняется полностью. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов селективные бета-адреноблокаторы не удлиняют гипогликемию, индуцированную инсулином, так как гликогенолиз и секреция глюкагона опосредуются через бета2-адренорецепторы. В клиническом исследовании было установлено, что метопролол и бисопролол по влиянию на углеводный обмен при сахарном диабете типа 2 не отличаются от плацебо и коррекции гипогликемических средств не требуется. Тем не менее чувствительность к инсулину снижается при использовании всех бета-адреноблокаторов, причем под влиянием неселективных бета-адреноблокаторов более существенно.

Мембраностабилизирующая активность бета-адреноблокаторов обусловлена блокадой натриевых каналов. Она свойственна лишь некоторым бета-адреноблокаторам (в частности, имеется у пропранолола и некоторых других, не имеющих клинического значения в настоящее время). При применении терапевтических доз мембраностабилизирующее действие бета-адреноблокаторов не имеет клинического значения. Оно проявляется нарушениями ритма при интоксикации вследствие передозировки.

Наличие свойств частичного агониста бета-адренорецепторов лишает препарат способности снижать ЧСС при тахикардии. По мере того как накапливались доказательства снижения летальности у пациентов, перенесших ОИМ, при терапии бета-адреноблокаторами, становилась все более достоверной корреляционная связь их эффективности с уменьшением тахикардии. Было установлено, что препараты со свойствами частичных агонистов бета-адренорецепторов (окспренолол, практолол, пиндолол) мало влияли на ЧСС и летальность в отличие от метопролола, тимолола, пропранолола и атенолола. В дальнейшем, в процессе исследования эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН было установлено, что буциндолол, обладающий свойствами частичного агониста, не изменял ЧСС и не оказывал существенного влияния на летальность в отличие от метопролола, карведилола и бисопролола.

Вазодилатирующее действие присутствует лишь у некоторых бета-адреноблокаторов (карведилол, небиволол, лабетолол) и может иметь важное клиническое значение. Для лабеталола этот фармакодинамический эффект определил показания и ограничения для его применения. Однако клиническая значимость сосудорасширяющего действия других бета-адреноблокаторов (в частности, карведилола и небивалола) пока не получила полной клинической оценки.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к применению bтАУадреноблокаторов относят выраженную брадикардию в покое (менее 50), синдром слабости синусового узла, AVтАУблокаду II и III степени (кроме больных с искусственным водителем ритма), кардиогенный шок, отек легких, бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит (для неселективных bтАУадреноблокаторов), артериальную гипотензию (систолическое АД ниже 100 мм рт ст). К относительным противопоказаниям к применению bтАУадреноблокаторов относят: нарушения периферического кровообращения (ВлперемежающаясяВ» хромота, синдром Рейно), депрессивные состояния, феохромоцитому.

Следует упомянуть о потенциальной возможности возникновения синдрома отмены при резком прекращении приема bтАУадреноблокаторов. Резкое прекращение приема bтАУадреноблокаторов опасно, в первую очередь, для больных ИБС, поэтому отменять их следует постепенно. При использовании препаратов с ВСМА риск обострения заболевания меньше. Организм реагирует на любое вмешательство в адаптационные механизмы, поэтому при блокаде bтАУадренорецепторов может компенсаторно повышаться чувствительность либо увеличиваться количество bтАУадренорецепторов. Другими вероятными причинами синдрома ВлотменыВ» могут быть увеличение агрегации тромбоцитов и активности гормонов щитовидной железы. Внезапное прекращение применения bтАУадреноблокаторов может проявляться симптомокомплексом (тахикардия, повышение АД, ухудшение течения стенокардии, иногда развитие острого инфаркта миокарда вплоть до летального исхода), обусловленным повышенной активностью симпатической нервной системы. Последнее неблагоприятно сказывается на течении заболеваний сердечнотАУсосудистой системы. Кроме того, защитное действие bтАУадреноблокаторов позволяет больным ИБС переносить более высокие нагрузки, связанные с их работой. При резкой отмене препарата больные не успевают ВлперестроитьсяВ» (не ограничивают в должной мере физическую нагрузку) и поэтому состояние их может существенно ухудшаться.

Показания к применению

К основным показаниям к применению bтАУадреноблокаторов относятся:

тАУ стенокардия напряжения с эпизодами ишемии миокарда, сопровождающиеся или не сопровождающиеся болевыми ощущениями;

тАУ артериальная гипертензия (АГ);

тАУ профилактика развития желудочковых и предсердных аритмий;

тАУ первичная профилактика инсульта и ИБС у больных с АГ;

тАУ вторичная профилактика инфаркта миокарда (ИМ) после перенесенного ИМ;

тАУ профилактика внезапной смерти у больных с синдромом врожденного удлинения интервала QT;

тАУ улучшение тАЬнасоснойтАЭ функции сердца при хронической сердечной недостаточности (ХСН) тАУ карведилол, метопролол и бисопролол;

тАУ системные заболевания с нарушением адренергической активности (тиреотоксикоз, синдром Марфана, эссенциальный тремор, алкогольная абстиненция).

bтАУадреноблокаторы применяют также по следующим показаниям: расслаивающая аневризма аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, дигиталисная интоксикация; пролапс митрального клапана, тетрада Фалло, митральный стеноз (тахисистолическая форма), синдром вегетативной дистонии.

Взаимодействия с другими ЛС

БетатАУадреноблокаторы могут вступать как в фармакокинетические, так и в фармакодинамические взаимодействия с другими ЛС.

Фармакокинетические взаимодействия. Наиболее клинически значимыми являются взаимодействия bтАУадреноблокаторов с другими ЛС на уровне биотрансформации. При этом следует отметить, что ЛС, являющиеся ингибиторами CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин, сертралин, амиодарон, целекоксиб, циметидин, тербинафин), замедляют биотрансформацию липофильных и липофильнотАУгидрофильных bтАУадреноблокаторов, повышая их концентрацию в плазме крови и риск возникновения НЛР.

Фармакодинамические взаимодействия. Сочетание bтАУадреноблокаторов с ЛС, обладающими собственным отрицательным инотАУ и хронотропным действием, может привести к тяжелым НЛР. При сочетанном применении bтАУадреноблокаторов с клонидином отмечается выраженное снижение АД и брадикардия, особенно при нахождении больных в горизонтальном положении. Отмена клонидина в этом случае может вызвать значительное повышение АД, что связано с усилением выделения норадреналина из пресинаптических окончаний и выраженным сужением сосудов за счет стимуляции bтАУадренорецепторов, усугубляющегося сопутствующей блокадой bтАУадренорецепторов.

Сочетанное назначение bтАУадреноблокаторов с верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами может привести к резкой брадикардии и нарушениям AVтАУпроводимости. Поэтому при применении подобных комбинаций необходим тщательный контроль ЭКГ (ЧСС, интервал PQ). Назначение bтАУадреноблокаторов с нитратами или дигидропир

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв

Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиологических заболеваниях и отравлениях