Медицинское страхование в Российской Федерации

В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску. Так, например, во время царствования вавилонского царя Хаммурапи (годы правления : 1792-1750 г.г. до н. э. ), участники торговых караванов заключали между собой договор, в котором стороны соглашались совместно нести убытки, наступившие у кого-либо из участников каравана в результате ограбления, кражи или пропажи. Это не единственный пример. Соглашения о взаимном распределении убытков от кораблекрушения или от других опасностей, подстерегавших мореплавателей, заключали между собой купцы Финикии.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ#S - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом. Тема медицинского страхования звучит злободневно, где говорят о серьезных просчетах и недостатках.в этой области. Поэтому тема данного исследования актуальна, т. к. в этой работе попытаемся охарактеризовать особенности медицинского страхования в РФ.Это и будет цель нашей работы.

В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

- выявить систему медицинского страхования в России;

- дать определение моделям медицинского страхования;

- выявить специфику формирования фондов и их расходования.

Объект исследования: медицинское страхование и его составляющие.

Предмет исследования: система медицинского страхования РФ.

Работа состоит из введения . двух глав, заключения, списка литературы и приложений.

Глава 1. Медицинское страхование РФ

1.1. Система медицинского страхования

Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую осВннову которой составляет финансирование из специВнальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его неВнобходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступВнления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья челоВнвека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и стеВнпень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановВнка и т.д.)[14,169].

При медицинском страховании организационно закрепляетВнся статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансиВнрования лечебно-профилактической помощи. Система медицинВнского страхования предусматривает административно-хозяйстВнвенную самостоятельность лечебно-профилактических учреждеВнний, бездефицитность их финансирования и обеспечение социВнальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как

экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражВнданами (физические лица), либо с предприятиями, учрежденияВнми и организациями (юридические лица, страхователи), медиВнцинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объВнектами здравоохранения (лечебно-профилактические учреждеВнния). Территориальные фонды медицинского страхования конВнтролируют объем и качество предоставляемой медицинской поВнмощи населению[14,170].

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной терриВнтории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. МестВнные органы власти выступают в качестве страхователей для неВнработающей части населения, проживающего на этой территоВнрии. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем в медицинском страховании пониВнмают не столько появление заболевания, сколько сам факт окаВнзания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медиВнцинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). МеВндицинское страхование проводится за счет отчисления от приВнбыли предприятий или личных средств населения путем заклюВнчения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страховатеВнлем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуВнется организовать и финансировать предоставление застрахованВнному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязаВнтельного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское страхование носит всеобВнщий характер, где гарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помоВнщи. Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму. Через добровольное медицинское страхование обеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью, и лица свободных профессий.

При добровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего медиВнцинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. УчВнредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская органиВнзация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинВнской организацией реализуются через страховые взносы. По обяВнзательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнеВнние программ медицинского страхования и обеспечивающих ренВнтабельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управВнления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия добВнровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страхоВнвых взносов устанавливаются по соглашению сторон[14,180].

1.2. Добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование проводится в двух формах: добВнровольной и обязательной. В их основу положены разные оргаВннизационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховаВннии целям и условиям функционирования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с требованиями Законов РФ ВлО страхованииВ» и ВлО медицинском страховании граждан в Российской ФедераВнцииВ» и предусматривает заключение договора между страховаВнтелем и страховой компанией[8,51]. Взаимные обязательства сторон регулируются договором и действующим законодательством.

Добровольное медицинское страхование осуществляют страВнховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности. Медицинское страхование проводится в двух формах: добВнровольной и обязательной. В их основу положены разные оргаВннизационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховаВннии, целям и условиям функционирования.

Одним из субъектов страховых отношений в добровольном медицинском страховании является медицинское учрежВндение, лечение выгодоприобретателя в котором страховщик оплачивает. Список таких учреждений ограничен договором страхования, но по согласованию со страховщиком страхоВнватель (выгодоприобретатель) может получить оплачиваеВнмую или частично оплачиваемую медицинскую услугу (лечеВнние) в учреждении, которого нет в списке, прилагаемом к доВнговору страхования[6,105].

Страховым случаем является обращение застрахованноВнго лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания меВндицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного доВнговором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического поврежВндения в состоянии алкогольного, наркотического или токсиВнческого опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершеВнния умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доВнведен до такого состояния противоправными действиями треВнтьих лиц; умышленного причинения себе телесных поврежВндений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить слуВнчайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаВнются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены меВндицинские услуги, не предусмотренные договором страховаВнния и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотВнренных договором страхования.

1.3. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ ВлО медицинском страховании граждан в РосВнсийской ФедерацииВ», является частью государственной социальВнной политики и системы социального страхования. Оно реализоВнвано на базе самостоятельной финансовой системы - гоВнсударственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников[5,132].

Гражданам России при обращении в лечебные медицинВнские учреждения гарантируется получение медицинской поВнмощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинскоВнго страхования.

Реализацию государственной политики в области обязательВнного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финанВнсово-кредитные учреждения. Страхователи должны заклюВнчать договоры обязательного медицинского страхования, в соВнответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учВнреждениях, включенных в систему обязательного меВндицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечВння медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняВнется за счет целевых программ здравоохранения, которые утВнверждаются органами государственного управления терриВнторий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовВнспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинВнскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков[4,35].

Страховая медицинская организация может быть учрежВндена в любой организационно-правовой форме и на дату учВнреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 миВннимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая органиВнзация обязана иметь государственную лицензию на право проВнведения обязательного медицинского страхования. Такие лиВнцензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страВнховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (обласВнти, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга)[7,90].

Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении - поВнликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение меВндицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской поВнмощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочВнной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанВнности медицинских учреждении и включено в целевые проВнграммы здравоохранения[7,94].

Медицинские учреждения - поликлиники или больницы -получают право на предоставление медицинских услуг по проВнграммам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управВнления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинВнская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми меВндицинскими организациями в соответствии с установленныВнми тарифами на медицинские услуги.

Движение финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования строго регламентировано действуВнющим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского

1.4. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

В июне 1991 г. был принят закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере тАУ за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями. Включение частных страховых компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского страхования [3,112].

Вместе с тем, предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением, которые должны были выполнять функции контроля и заниматься разработкой и реализацией целевых программ, предмет которых лежит за рамками тех видов медицинской помощи, которые предоставляются в системе ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так как формировалась двухканальная система финансирования медицинских учреждений.

Нетрудно заметить, что такая система финансирования обществом здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в несколько иной форме и развивала ту систему, которая предусматривалась моделью "нового хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины в модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения тАУ платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию[10,109].

Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС предполагала принципиальные нововведения. В системе здравоохранения появляются новые субъекты тАУ страховые медицинские организации. Предприятия и органы государственного управления, выступающие страхователями, должны заключать договоры со страховыми организациями, которые в свою очередь выбирают медицинские учреждения и оплачивают лечебно- профилактическую помощь, предоставляемую застрахованным людям.

Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг[5,72]. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон были внесены существенные изменения.

Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991 г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, независимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов. При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г. 52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков[6,43].

Таблица 1

Состав системы обязательного медицинского страхования

	1993	1994	1995	1996
Территориальные фонды ОМС	86	86	88	88
Филиалы территориальных фондов ОМС	1058	1103	1122	1160
Страховые медицинские организации	164	439	536	538
Лечебно-профилактические учреждения	-	4501	7372	8700

Вместе с этим смотрят:

РЖнвестицiйна дiяльнiсть комерцiйного банку та ii вплив на його фiнансовий стан

РЖнвестицiйна полiтика банкiв в Украiнi

РЖнкорпорацiя та консолiдацiя як первиннi форми систематизацii банкiвського законодавства Украiни

РЖнструменти пiдтримки платоспроможностi та лiквiдностi комерцiйного банку (на прикладi АКБ "Приватбанк")

РЖпотечне кредитування як механiзм залучення фiнансових ресурсiв для пiдприiмницькоi дiяльностi