Медичне страхування

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Бути захищеними вiд ризику непередбачених витрат на лiкування хвороб, якi порушують нормальне гармонiйне життя, тАФ природне бажання кожноi людини. Метою медичного страхування i забезпечення громадян страховим захистом на випадок непередбачуваних медичних витрат. Страхова компанiя ВлПЗУ УкраiнаВ» пропонуi широкий вибiр програм медичного страхування, якi не лише забезпечують сплату медичних послуг, але й гарантують якiсне медичне обслуговування.

Договiр страхування укладаiться за умови страхування сiмтАЩi мiнiмум з трьох осiб. Застрахованими можуть бути особи, що постiйно проживають в Украiнi, iноземнi громадяни вiком до 60 рокiв. Договори страхування укладаються тiльки в тих мiстах Украiни, де страхова компанiя може забезпечити якiсну медичну допомогу.

ОБОВ'ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

У системi заходiв щодо полiпшення соцiальноi захищеностi громадян важливе мiсце посiдаi забезпечення iм можливостi одержати необхiдну, своiчасну та якiсну медичну допомогу.

Свiтовий досвiд показуi, що напрямки вирiшення цiii проблеми можуть бути рiзнi. Загалом вони вiдрiзняються структурою джерел фiнансування охорони здоров'я i органiзацiiю надання медичних послуг.

Фiнансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соцiальним i приватним (Семенков A. P., Чернов А. Ю. Медицинское страхование.-М.: Финстатинформ, 1993.-С. 11).

Бюджетна система охорони здоров'я найвиразнiше була представлена в республiках, якi входили до СРСР. Соцiальна система характерна для краiн Захiдноi РДвропи, а переважно приватна - для Сполучених Штатiв Америки.

За бюджетноi системи фiнансування охорони здоров'я страхування або вiдсутнi зовсiм, або i незначним. Бюджетна система фiнансування передбачаi використання коштiв податкових надходжень до бюджету, але саме це й не сприяi стабiльностi фiнансового забезпечення охорони здоров'я.

Соцiальна система фiнансування охорони здоров'я заснована на цiльових внесках пiдприiмств, працiвникiв, на державних субсидiях. Причому внески пiдприiмцiв i переважаючим джерелом надходжень. Незважаючи на те, що внески сплачують одержувачi доходiв, iснують винятки, якi стосуються пенсiонерiв та осiб з низьким рiвнем доходiв.

Для соцiальноi системи характерне спiвiснування державних систем охорони здоров'я i приватних систем.

У рiзних краiнах питання про спiвiснування базових державних i приватних систем вирiшуiться по-рiзному. Наприклад, у ФРН передбачена можливiсть виходу певноi категорii населення iз державноi системи та ii участь у приватному страхуваннi за умови контролю держави за його якiстю. У Францii державна система не забезпечуi повного вiдшкодування вартостi лiкування, що спонукаi населення брати участь у приватному страхуваннi. У Великiй Британii поряд iз тим, що все населення застраховане державою, у випадках, коли державна система не влаштовуi громадян, з метою полiпшення обслуговування вони мають змогу взяти участь у приватному страхуваннi.

У США фiнансування охорони здоров'я базуiться майже виключно на платнiй основi, але певна частина населення (пенсiонери, бiдняки, iнвалiди) обслуговуються за державними програмами "Медiкер" i "Медiкейд".

Органiзацiя охорони здоров'я, яка забезпечуi право кожного громадянина на одержання медичноi допомоги, може бути забезпечена системою страховоi медицини. За допомогою страховоi медицини вирiшуються питання гарантованостi i доступностi медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсiв у сферу охорони здоров'я.

Страхова медицина охоплюi фiнансування наукових дослiджень, пiдготовку медичних кадрiв, витрати на розвиток матерiально-технiчноi бази лiкувальних закладiв, надання медичноi допомоги населенню.

Страхова медицина базуiться на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економiчноi та соцiальноi захищеностi середнiх i малозабезпечених верств населення, гарантованiсть прав кожного громадянина на якiсну медичну допомогу, обов'язковiсть внескiв як фiзичних, так i юридичних осiб.

Важливiш елементом системи страховоi медицини i медичне страхування. Медичне страхування передбачаi страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якоi причини. Воно маi певнi переваги перед державними i приватними системами, а також вiдомчою медициною, забезпечуi бiльшу доступнiсть, якiснiсть i повноту щодо задоволення рiзноманiтних потреб населення в наданнi медичних послуг, i ефективнiшим порiвняно з державним фiнансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування пов'язане iз компенсацiiю витрат громадян, якi обумовленi одержанням медичноi допомоги, а також iнших витрат, спрямованих на пiдтримку здоров'я.

Французькi страховики включають до поняття медичного страхування страхування вiд захворювань (для додаткового вiдшкодування витрат на медичне обслуговування i виплату допомог у разi непрацездатностi (iнвалiдностi); страхування вiд травматизму (тiлесних пошкоджень) у результатi нещасних випадкiв (компенсацiя в разi смертi й iнвалiдностi). При цьому страховi компанii вiддають перевагу комплексному страхуванню вiд зазначених ризикiв, оскiльки це дозволяi iм уникнути збитковостi i даi добрi результати. За величиною страхових премiй страхування вiд захворювань посiдаi провiдне мiсце на французькому ринку медичного страхування.

Фiнансування медичних витрат включаi витрати на оплату медичного обслуговування (вартiсть лiкiв, медикаментiв, апаратури), а також виплату грошовоi допомоги у зв'язку iз непрацездатнiстю. Остання група витрат включаi в себе виплати з непрацездатностi, спричиненоi захворюванням, вагiтнiстю, нещасними випадками на виробництвi.

Соцiальна та економiчна ефективнiсть медичного страхування залежить вiд того, наскiльки глибоко i всебiчно пророблено концепцiю розвитку страховоi медицини в краiнi.

Об'iктом медичного страхування i життя i здоров'я громадян. Мета проведення медичного страхування - забезпечення громадянам у разi виникнення страхового випадку одержання медичноi допомоги за рахунок накопичених коштiв i фiнансування профiлактичних заходiв.

Медичнi послуги можуть надаватися у двох формах: обов'язковiй i добровiльнiй.

Принцип обов'язкового медичного страхування дii у Францii, Канадi, ФРН, Нiдерландах, Швецii, Бельгii та iнших краiнах.

В РЖзраiлi i Швейцарii переважаi добровiльне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страхування iснуi лише для вiйськовослужбовцiв i полiцейських.

Обов'язкова форма використовуiться, як правило, у тих краiнах, де переважне значення маi суспiльна охорона здоров'я, а добровiльна - у тих краiнах, де поширенi приватнi страховi програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковiй формi, набуваi рис соцiального страхування, оскiльки порядок його проведення визначаiться державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координуiться державними структурами. Страховi платежi, сплачуванi фiзичними та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуваi пiд жорстким контролем держави i характеризуiться безприбутковiстю. Ця форма органiзацii страхового фонду даi змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштiв до страхового фонду характеризуiться стабiльнiстю.

Обов'язкове медичне страхування базуiться на таких принципах:

загальностi, державностi, некомерцiйностi (Страхование от А до Я / Под ред. Л. Й. Корчевской, К. Е. Турбиной. - М.: ИНФРА, 1996. - С. 540 - 541). Принцип загальностi полягаi в тому, що всi громадяни

незалежно вiд статi, вiку, стану здоров'я, мiсця проживання, рiвня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державностi означаi, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власнiсть. Держава забезпечуi сталiсть системи обов'язкового медичного страхування i i безпосереднiм страхувальником для непрацюючоi частини населення (наприклад, пенсiонерiв). Некомерцiйний характер обов'язкового медичного страхування базуiться на тому, що його здiйснення i прибуток - це несумiснi речi. Прибуток вiд проведення обов'язкового медичного страхування не може бути засобом збагачення, а i джерелом поповнення фiнансових резервiв системи такого страхування.

Для обов'язкового медичного страхування характерним i те, що сплата страхувальниками внескiв здiйснюiться у встановлених розмiрах i у встановлений час, а рiвень страхового забезпечення однаковий для всiх застрахованих.

Обов'язкове медичне страхування передбачаi, що сплата страхових внескiв може бути покладена як на пiдприiмцiв, так i на працiвникiв. Частка кожноi зi сторiн залежить вiд конкретних економiчних умов проведення такого страхування та вартостi медичного обслуговування.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавцi мають вiдраховувати вiд своiх доходiв страховi внески. Цi кошти формують страховий фонд, яким керуi держава. Частка цього фонду може створюватись i за рахунок внескiв, якi утримуються iз заробiтноi плати працюючих. РЖз коштiв створеного страхового фонду вiдбуваiться вiдшкодування необхiдного мiнiмального рiвня витрат на лiкування застрахованих працiвникiв у разi iхньоi непрацездатностi через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаiться програма обов'язкового медичного обслуговування. Ця програма визначаi обсяги й умови надання медичноi та лiкувальноi допомоги населенню. Програма охоплюi мiнiмально необхiдний перелiк медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який маi право ними користуватися. Наприклад, базова програма обов'язкового медичного страхування громадян Росiйськоi Федерацii включаi в себе забезпечення медико-санiтарноi допомоги (швидка медична допомога, дiагностика i лiкування в амбулаторних умовах разом з невiдкладною i долiкарською допомогою) та стацiонарноi допомоги.

Обов'язкове медичне страхування охоплюi практично все населення i задовольняi основнi першочерговi потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризикiв. Тому незадоволений страховий iнтерес реалiзуiться органiзацiiю добровiльного медичного страхування.

Вибiр форми медичного страхування в кожнiй краiнi залежить вiд конкретних економiчних i культурно-iсторичних умов, вiд особливостей демографiчних i соцiальних показникiв, рiвня захворюваностi та iнших факторiв, якi характеризують загальний стан здоров'я i рiвень медичного обслуговування.

Суб'iктами обов'язкового медичного страхування i страхувальники, застрахованi, страховики, лiкувально-профiлактичнi установи. У разi бiльш централiзованоi системи медичного страхування до його суб'iктiв належить i фонд охорони здоров'я.

До страхувальникiв у галузi обов'язкового медичного страхування належать юридичнi особи i держава. Юридичнi особи (пiдприiмства, установи, органiзацii) i страхувальниками для працюючого, а держава - для непрацюючого населення.

Застрахованi - це фiзичнi особи, на користь яких укладаються договори страхування.

Страховики - це незалежнi страховi компанii (органiзацii), якi мають статус юридичноi особи i лiцензiю держави на право здiйснювати медичне страхування. Страховi медичнi компанii за рахунок сформованих страхових фондiв здiйснюють оплату медичноi допомоги застрахованим, а також iншi види дiяльностi з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спецiалiзацii страховоi компанii важко поiднати з iншими галузями страховоi дiяльностi, оскiльки страхування здоров'я громадян - дуже специфiчний предмет дiяльностi. При проведеннi медичного страхування страховиковi необхiдно мати справу з багатьма людьми, якi страхуються, повсякденно вирiшувати з клiiнтами питання з приводу настання страхових випадкiв i виплати значних за обсягом страхових забезпечень.

Страховi медичнi органiзацii несуть вiдповiдальнiсть за необгрунтовану вiдмову укласти договiр обов'язкового медичного страхування, несвоiчасне внесення платежiв зi сплати послуг медичноi установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична установа не вiдповiдаi обгрунтованим вимогам застрахованого, вiн маi право розiрвати договiр з цiiю страховою медичною установою i укласти з iншою.

Головне призначення страховоi медичноi органiзацii в системi обов'язкового медичного страхування полягаi в тому, щоб при оплатi рахункiв медичних установ контролювати якiсть наданих медичних послуг i iх вiдповiднiсть медико-економiчним стандартам.

Пiд якiстю медичноi допомоги слiд розумiти виконання медичним персоналом професiйних функцiй, ефективне використання ресурсiв, ступiнь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслiдок медичного втручання), задоволенiсть пацiiнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якiстю медичних послуг у страхових медичних органiзацiях створюються, як правило, спецiальнi експертнi комiсii, якi мають перевiряти в лiкувально-профiлактичних установах правильнiсть установленого дiагнозу, лiкування тощо. Коли в результатi перевiрки виявляться порушення з боку медичноi установи, то до неi можуть бути застосованi певнi санкцii. Отже, страховi медичнi органiзацii захищають права та iнтереси громадян при одержаннi ними медичноi допомоги згiдно з програмою обов'язкового медичного страхування. Крiм того, страхова медична органiзацiя може замiнити медичну установу, в якiй обслуговуiться застрахований.

Страхова медична органiзацiя може бути створена в будь-якiй органiзацiйно-правовiй формi. Однiiю з цих форм i акцiонерна форма. Акцiонерна форма органiзацii страховоi компанii дозволяi iй сконцентрувати в себе значнi фiнансовi ресурси i забезпечуi дiiвий контроль за дiяльнiстю страхових компанiй та медичних установ. Водночас, у Захiднiй РДвропi саме акцiонерна форма створення медичних страхових компанiй виявилась найбiльш непопулярною, оскiльки при проведеннi дiяльностi у сферi охорони здоров'я важко розраховувати на сталi прибутки. У ФРН, навпаки, ця форма посiдаi значне мiсце як органiзацiйна форма страхових медичних компанiй. При цьому законодавство Нiмеччини зобов'язуi страховi медичнi установи значну частину прибутку передавати на користь клiiнтiв.

У рядi iвропейських краiн важливе мiсце посiдають компанii взаiмного страхування. Особливiсть iх дiяльностi полягаi в тому, що в них немаi акцiонерiв, i прибуток вони розподiляють мiж тими, кого страхують.

У деяких краiнах iснують державнi агентства, якi i незалежними вiд держави у своiй управлiнськiй структурi i офiцiйно несуть вiдповiдальнiсть за керiвництво ухвалених державою базових систем охорони здоров'я.

Страховi медичнi компанii здiйснюють свою дiяльнiсть на основi договорiв про спiвробiтництво iз медичними органiзацiями.

Лiкувально-профiлактичнi установи як суб'iкти обов'язкового медичного страхування представляють собою тi медичнi установи, якi мають лiцензiю на право надання медичноi допомоги i послуг згiдно з програмою обов'язкового медичного страхування. Лiцензiя представляi собою державний дозвiл медичнiй установi на здiйснення нею певних видiв дiяльностi i послуг за програмою обов'язкового медичного страхування. Лiцензiю повинна мати будь-яка медична установа незалежно вiд форми власностi. Крiм того, вона маi пройти акредитацiю на вiдповiднiсть установленим професiйним стандартам.

Медичнi установи здiйснюють свою дiяльнiсть на пiдставi договору зi страховими медичними органiзацiями, який передбачаi обов'язок медичноi органiзацii надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якостi в конкретнi строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорi встановлюiться обсяг лiкувально-дiагностичноi допомоги i нормативи вiдшкодування витрат. За надання медичних послуг медичнi органiзацii одержують плату.

Медичнi установи несуть вiдповiдальнiсть за вiдмову в наданнi медичноi допомоги застрахованiй сторонi, невiдповiднiсть медичних послуг за обсягом та якiстю умовам договору зi страховою медичною органiзацiiю.

Медична допомога в системi медичного страхування може бути надана i самостiйно практикуючими лiкарями, якi мають на це право.

Розрахунки з лiкувально-профiлактичними установами здiйснюються страховими органiзацiями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечуi контроль за якiстю медичноi допомоги та використанням коштiв, даi можливiсть створити економiчнi стимули для полiпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Суб'iктом медичного страхування може бути й фонд охорони здоров'я, який створюiться державою разом з iншими суб'iктами страхових вiдносин для здiйснення контролю за дiяльнiстю страхових компанiй i медичних установ, використанням коштiв i т. iн.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язуi страхувальникiв укладати вiдповiднi договори, згiдно з якими вони мають право на одержання медичних послуг, перелiк i обсяг яких установлюiться програмою обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладаннi договору страховик видаi страхувальниковi страховий договiр, а застрахованому - страховий полiс, який маi силу договору. У договорi обов'язкового медичного страхування визначаiться, що страхова органiзацiя бере на себе зобов'язання з оплати медичних та iнших послуг, що iх було надано застрахованим згiдно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язуiться сплачувати внески страховiй органiзацii. У договорi обумовлюються розмiр, строки i порядок внесення страхових внескiв, строк дii договору, вiдповiдальнiсть сторiн у разi невиконання умов договору, а також порядок вирiшення спорiв. Страховий полiс обов'язкового медичного страхування пiдтверджуi право громадянина на одержання медичноi допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

ДОБРОВРЖЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Добровiльне медичне страхування i доповненням до обов'язкового. У рамках добровiльного медичного страхування передбачаiться оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровiльне медичне страхування маi на метi забезпечити страхувальниковi (застрахованому) гарантii повноi або частковоi компенсацii страховиком додаткових витрат, пов'язаних iз зверненням до лiкувально-профiлактичноi установи за послугою, яка надаiться згiдно з програмою добровiльного медичного страхування.

Програми добровiльного медичного страхування розрiзняються мiж собою залежно вiд перелiку медичних послуг (наприклад, у разi стацiонарного лiкування або виклику лiкаря додому); контингенту застрахованих (послуги дiтям або дорослим); перелiку лiкувальних установ, що iх пропонуi страхова компанiя для виконання програми добровiльного медичного страхування; вiд вартостi надаваних послуг.

Добровiльна форма медичного страхування передбачаi застосування видiв страхування, в яких вiдповiдальнiсть страховика виникаi за фактом захворювання або лiкування. Виплату за цими видами страхова компанiя здiйснюi у виглядi фiксованоi страховоi суми або добових. Добровiльною формою охопленi й тi види страхування, згiдно з якими вiдповiдальнiсть страховоi компанii настаi в разi звернення страхувальника (застрахованого) до лiкувально-профiлактичноi установи за одержанням медичноi допомоги або послуг вiдповiдно до умов договору страхування. Виплата маi вигляд компенсацii вартостi необхiдного лiкування.

Поява добровiльноi форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичноi допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування обмеженi.

Програми добровiльного медичного страхування передбачають заходи, якi розширюють можливостi й полiпшують умови надання профiлактичноi, лiкувально-дiагностичноi та реабiлiтацiйноi допомоги населенню. До цiii роботи через систему добровiльного медичного страхування вдаiться залучати найквалiфiкованiшi медичнi кадри, пiдвищуючи якiсть медичних послуг.

Об'iктом добровiльного медичного страхування i майновi iнтереси страхувальника або застрахованого, якi пов'язанi з витратами на одержання медичноi допомоги. Добровiльне медичне страхування базуiться на залученнi вiльних коштiв пiдприiмств, органiзацiй i населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'iктами добровiльного медичного страхування i страховики, страхувальники, застрахованi та лiкувально-профiлактичнi установи.

Страховиками у сферi добровiльного медичного страхування i незалежнi страховi компанii (органiзацii), якi мають статус юридичноi особи, лiцензiю на право здiйснювати добровiльне медичне страхування.

Страхувальниками в системi добровiльного медичного страхування i дiiздатнi фiзичнi або юридичнi особи. Страхувальники - фiзичнi особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третiх осiб. Основними страхувальниками з добровiльного медичного страхування i пiдприiмства, якi укладають договори колективного страхування на користь усiх своiх працiвникiв або окремих професiйних груп. Пiдприiмства сплачують страховi внески iз одержаного прибутку.

Застрахованi - це фiзичнi особи, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фiзична особа укладаi договiр страхування вiдносно себе самоi, то страхувальник i застрахований i однiiю особою.

Лiкувально-профiлактичнi установи - це медичнi установи, якi мають лiцензiю на право надання медичноi допомоги i послуг у системi добровiльного медичного страхування i пройшли акредитацiю на вiдповiднiсть iх дiяльностi встановленим стандартам за надання медичноi допомоги i послуг. Страховi медичнi органiзацii укладають iз лiкувально-профiлактичними установами договори про спiвробiтництво

щодо надання медичноi допомоги i лiкування застрахованих за умовами договорiв добровiльного медичного страхування. Договiр звичайно передбачаi контроль за якiстю надання застрахованим медичних послуг, вiдповiдностi останнiх перелiку, що гарантуiться програмою добровiльного медичного страхування.

Добровiльне медичне страхування провадиться в межах створених страхового медичною компанiiю правил i може бути iндивiдуальним або колективним. Для колективноi форми страхування характерне те, що страховi внески сплачуються за рахунок коштiв юридичних осiб. При iндивiдуальнiй формi джерелом сплати внескiв i доходи окремих громадян.

За строками укладання договору добровiльне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим. (Може бути iнодi й пожиттiвим.)

У медичному страхуваннi страховим випадком i звернення застрахованоi особи пiд час дii вiдповiдного договору до медичноi установи (з передбачених у договорi страхування) у разi гострого захворювання, загострення хронiчного захворювання, травми або iнших нещасних випадкiв з метою дiстати консультативну, профiлактичну або iншу допомогу, яка потребуi надання медичних послуг у межах iх перелiку, передбаченого договором страхування.

Договiр добровiльного медичного страхування укладаiться на пiдставi заяви страхувальника. Факт укладання договору добровiльного медичного страхування засвiдчуiться страховим полiсом. Як договiр, так i полiс добровiльного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

Обов'язок страховоi медичноi органiзацii полягаi не лише в ознайомленнi страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила страхування до страхового полiсу. Водночас страхова органiзацiя може до страхового полiсу додати витяг iз правил страхування, якi мають для застрахованого важливе значення, але до страхового полiсу не ввiйшли.

Договiр добровiльного медичного страхування включаi в себе такi умови: найменування страхувальника, застрахованих, кiлькiсть застрахованих осiб, об'iкт страхування, обсяг страховоi вiдповiдальностi (включаючи перелiк медичних послуг згiдно з програмою добровiльного медичного страхування), страхову суму, строк дii договору страхування, порядок виплати страхового забезпечення, тарифнi ставки. У договорi страхування визначаiться також розмiр страхових внескiв i порядок iх сплати, умови й строки вступу договору в силу, а також його припинення, порядок визначення i виплати страхового забезпечення, можливiсть i порядок змiни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторiн, iншi умови.

Добровiльна форма медичного страхування передбачаi надання страхувальниковi (застрахованому) ширшого права вибору лiкарiв-спецiалiстiв, а також установ для отримання необхiдноi допомоги; полiпшене утримання у стацiонарi, лiкувально-вiдновлювальнiй установi; збiльшений за строками пiслялiкарняний патронаж та догляд на дому i т. iн.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровiльного медичного страхування визначаiться перелiком страхових випадкiв, у разi настання яких у страховика виникаi обов'язок провести страхову виплату.

При укладаннi договору страхувальником обираiться програма добровiльного медичного страхування.

Страховою сумою в добровiльному медичному страхуваннi i граничний рiвень страхового забезпечення, який визначаiться згiдно з перелiком i вартiстю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страховi внески, що iх сплачуi страхувальник, залежать вiд обраноi програми добровiльного медичного страхування, рiвня страхового забезпечення за договором страхування, строку страхування, тарифноi ставки та iнших умов, передбачених договором страхування. Чим ширший перелiк подiй, за якi страхова компанiя несе вiдповiдальнiсть, тим вищий розмiр страхового внеску.

Договiр добровiльного медичного страхування включаi перелiк умов, за яких страховик маi право не виконувати своi зобов'язання зi страховоi виплати. Страховик управi не вiдшкодовувати медичнiй установi вартiсть послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цiii установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких вiн зазнав у станi алкогольного, наркотичного або токсичного сп'янiння чи iншого розладу здоров'я внаслiдок здiйснення умисного злочину, у разi спроби самогубства або умисного завдання собi тiлесних пошкоджень. Крiм того, страховик маi право вiдмовити в оплатi медичних послуг, якщо застрахованим одержанi послуги, якi не були передбаченi договором страхування.

Тарифи на медичнi та iншi послуги з добровiльного медичного страхування мають установлюватися за згодою страховика та медичноi установи, що надаi вiдповiднi послуги. Тарифна ставка розраховуiться страховиком на основi статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалiсть лiкування. РЖнодi тарифна ставка диференцiюiться залежно вiд статi, вiку i стану здоров'я застрахованоi особи.

Страховi внески за договором страхування можуть бути сплаченi страхувальником одноразово за весь строк страхування або сплачуватися перiодично протягом строку страхування готiвкою, або бути перерахованi на розрахунковий рахунок страховика безготiвкове. Договiр страхування вступаi в дiю у строки, установленi в ньому. Протягом часу дii договору страхувальник маi право змiнити умови страхування або достроково розiрвати договiр.

Послуги з добровiльного медичного страхування можна подiлити на види, якi передбачають виплати, не пов'язанi з вартiстю лiкування (страхування на випадок установлення дiагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку iз травмою, страхування добових виплат i т. iн.), i види, якi забезпечують компенсацiю витрат на лiкування (страхування витрат на перебування в лiкарнi; страхування хiрургiчних витрат, страхування витрат на пiсляоперацiйний догляд i т. iн.). Для застрахованих найбiльший iнтерес становлять види договорiв, якi гарантують не лише оплату, а й можливiсть дiстати медичну допомогу.

Страхування витрат, якi не пов'язанi з лiкуванням, i простiшим, оскiльки його здiйснення не потребуi узгодження з вартiстю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здiйснюватися у виглядi певноi страховоi суми, обумовленоi в договорi страхування, або у виглядi добових виплат. При здiйсненнi видiв страхування, якi передбачають вiдшкодування витрат на лiкування застрахованого, постають значнi труднощi, пов'язанi з установленням обсягу вiдповiдальностi, розрахунком тарифних ставок, визначенням розмiру страховоi суми.

У разi втрати здоров'я застрахованим у зв'язку iз захворюванням або нещасним випадком страхова компанiя оплачуi рахунки лiкувального закладу, виходячи з фактичноi кiлькостi днiв лiкування застрахованого за встановленими у договорi щоденними нормативами вартостi лiкування.

Лiкувально-профiлактичнi установи так само, як i при обов'язковому медичному страхуваннi, повиннi нести економiчну вiдповiдальнiсть за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг i рiвень якостi яких передбачено договором страхування. У разi порушення лiкувально-профiлактичним закладом медико-економiчних стандартiв страхова органiзацiя може частково або повнiстю не оплачувати вартiсть медичних послуг.

Як показуi зарубiжний досвiд, страховi компанii можуть пропонувати страхувальникам спецiалiзованi та унiверсальнi страховi полiси медичного страхування.

Унiверсальний полiс медичного страхування як страховi передбачаi ТРЖ випадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребуi спецiального лiкування або консультацiй лiкарiв вузьких спецiальностей. Як страховi можуть розглядатися випадки, котрi потребують виклику дiльничного лiкаря додому, якщо маi мiсце нездужання, пiдвищення температури, гостре респiраторне захворювання та iнше. Перелiк страхових випадкiв може бути унiфiкований, а може визначатися за згодою мiж страховиком i страхувальником з можливою участю клiнiчноi обслуговуючоi бази. Органiзацiя страхового захисту за унiверсальним полiсом може полягати у зверненнi до послуг сiмейного лiкаря. Таких лiкарiв готують спецiальнi медичнi установи.

Спецiалiзованi страховi полiси дають змогу скористатися медичними послугами лiкарiв iз вузьких спецiалiзацiй або брати пiд страховий захист лише певний стан здоров'я (вагiтнiсть, пологи, iнфiкування вiрусом СНРЖД i т. iн.). Спецiалiзованi медичнi полiси здебiльшого укладають особи, якi вже захворiли, або тi, що мають схильнiсть до таких захворювань.

Якщо унiверсальнi страховi полiси зорiiнтованi на приватних осiб, то спецiалiзованi медичнi послуги часто надаються за колективними договорами страхування - фiрми страхують своiх працiвникiв вiд найбiльш можливих професiйних ризикiв.

Для обслуговування клiiнтiв за спецiалiзованими полiсами страхова компанiя укладаi договiр або з окремими профiльними лiкарями або зi спецiалiзованими клiнiками. ^

На страховому ринку Росiйськоi Федерацii запроваджено полiс глобального медичного страхування. Особливiсть цього полiсу полягаi в тому, що його власник дiстаi змогу лiкуватися не лише в одному медичному центрi, а й де завгодно (навiть за кордоном). Глобальний полiс забезпечуi можливiсть вiдвiдувати й лiкарiв, що практикують приватне. Застрахований може самостiйно вибрати клiнiку або лiкаря, поставивши це до вiдома страховоi медичноi компанii. У такому разi розрахунки за наданi послуги можуть виконуватися безпосередньо мiж медичною установою i страховою компанiiю. Проте розрахуватися з медичною установою може й сам застрахований, котрому страхова компанiя згiдно з договором страхування зобов'язуiться вiдшкодувати вартiсть лiкування. Глобальний полiс медичного страхування не передбачаi лiкування, яке не було приписане лiкарем, лiкування ВРЖЛ-iнфiкованих i хворих на СНРЖД; лiкування з метою змiни маси тiла та хiрургiчне лiкування ожирiння тощо.

Добровiльна форма медичного страхування даi змогу громадянам, якi виiздять за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тiлесних пошкоджень внаслiдок нещасного випадку, а також смертi пiд час перебування за кордоном. Головна мета "асистансу" - негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клiiнтовi моральноi, медичноi, а також технiчноi допомоги. Договiр страхування може передбачати вiдповiдальнiсть страховика при потребi медичного транспортування хворого до найближчоi або спецiалiзованоi лiкарнi; транспортування в краiну проживання з медичним супроводом; репатрiацiю тiла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологiчну допомогу; юридичну допомогу i т. iн. Проте полiс добровiльного медичного страхування громадян, якi виiздять за кордон, не передбачаi вiдшкодування вартостi медичних послуг з цiлеспрямованого лiкування за кордоном, з лiкування вiд хвороб, якi були страхувальниковi (застрахованому) вiдомi на момент укладання договору страхування, з медичного обслуговування або лiкування, що не i невiдкладним.

Правила страхування громадян, якi виiздять за кордон, не передбачають вiдшкодування витрат у разi лiкування хронiчних захворювань, стоматологiчного протезування тощо.

При укладаннi договору страхування страховi компанii звичайно встановлюють максимальний розмiр страховоi суми, яка може бути виплачена застрахованому у разi настання страхового випадку, i встановлюють розмiр франшизи.

Досвiд зарубiжних краiн показуi, що добровiльне медичне страхування маi не лише багато позитивних якостей, а й певнi недолiки, а саме: охоплення страхуванням нечисленних видiв медичноi допомоги; жорсткий вiдбiр страхувальникiв за критерiiм iмовiрностi здiйснення виплат; витратний порядок фiнансування; залежнiсть обсягу медичноi допомоги вiд платоспроможностi клiiнта або фiнансового становища роботодавця.

Вместе с этим смотрят:

РЖнвестицiйна дiяльнiсть комерцiйного банку та ii вплив на його фiнансовий стан

РЖнвестицiйна полiтика банкiв в Украiнi

РЖнкорпорацiя та консолiдацiя як первиннi форми систематизацii банкiвського законодавства Украiни

РЖнструменти пiдтримки платоспроможностi та лiквiдностi комерцiйного банку (на прикладi АКБ "Приватбанк")

РЖпотечне кредитування як механiзм залучення фiнансових ресурсiв для пiдприiмницькоi дiяльностi